NOM du stagiaire :…………………………………………………………….

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1 NOM du stagiaire :…………………………………………………………….
SPORTS VACANCES ETE 2012 FICHE D’INSCRIPTION 1ère S ème S ème S ème S NOM du stagiaire :……………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………… NE(E) LE : ……………………………………………………………………… ADRESSE : …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… NOM du responsable de l’enfant : ……………………………………………  DOMICILE : …………………… PORTABLE : ……………………………….  TRAVAIL : ……………………………………………. R. Général : N° d’allocataire de la famille : ………………………….. Rég. Spécial (EDFGDF-SNCF-RATP) -  Rég. Maritime -  MSA Je ne m’oppose pas à ce qu’un agent municipal vérifie mon quotient familial avec mon numéro CAF. L’enfant possède t-il un Brevet de 25 m obligatoire pour la voile OUI NON L’enfant possède t-il des rollers (2ème et 3ème semaine seulement) : OUI NON Accueil : OUI NON (entourer) Si oui : MATIN - SOIR Je soussigné (père, mère, tuteur)……………………………………………….. certifie que mon enfant ne fait pas l’objet de contre-indications médicales relatives à la pratique sportive, - J’autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant à l’occasion des activités sportives. J’accepte la publication sur divers supports (site internet, panneau d’affichage ASA, presse). OUI NON J’autorise mon enfant à quitter seul le lieu du stage. - J’autorise en cas d’accident le responsable de l’activité à prendre toutes les mesures utiles en cette circonstance.  ATTESTATION D’ASSURANCE OBLIGATOIRE En cas d’urgence, personne à prévenir : NOM :………………………………  ……………………………………. Fait à …………………………… le …………………………………………. Signature Réservé à l’association : Montant :………………… Chèque : ……………… Espèces : ………… C. V. : ………………