LA TRANSPLANTATION RENALE

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1 LA TRANSPLANTATION RENALE
La transplantation rénale est la plus fréquente et la plus fiable des transplantations.Elle est proposée aux personnes en insuffisance rénale terminale ne pouvant survivre sans des séances de dyalise.C’est grace à l’amelioration des techniques de chirurgie vasculaire, notamment la mise au point des anastomoses entre les vaisseaux sanguins que la transplantation rénale est réalisée. Nous aborderons la prise en charge du futur transplanté rénal au bloc opératoire de chirurgie vasculaire du pr fabiani à l’hopital europeen g pompidou. 1 1

2 DEFINITION Le rein: rappels anatomiques Le fonctionnement du rein
L’insuffisance rénale rappels: la composition et l’equilibre de notre organisme repose entre autre sur le fonctionnement de nos 2 reins, ces organes en forme de haricots de la taille d’un poing sont situés ds la fosse lombaire au niveau du dos en avant de la derniere cote. 2

3 SITUATION DES REINS 3

4 LE FONCTIONNEMENT DU REIN
Filtration Régulation des besoins en eau Régulation des électrolytes Production d’hormones 1La fonction la plus connue du rein est celle de FILTRE : assurant l’élimination dans les urines de nombreux déchets, provenant du fonctionnement de différents organes et présents dans la circulation sanguine. chaque rein comporte un million de minuscules unités de filtration appelées néphron, composé d’une partie filtrante le glomérule et d’un système tubulaire qui transforme et assure l’acheminement de l’urine au niveau des premiers réservoirs de l’appareil urinaire, les calices. l’urine s’écoulera ensuite dans le bassinet, l’uretere et la vessie. 2 ELIMINATION des déchets comme l’urée et l’ acide urique provenant du renouvellement des protéines et noyaux de cellules de notre corps et de l’alimentation. 3 REGULATION de nos besoins en eau. 4 REGULATION du sodium ce qui influence la pression artérielle. 5 REGULATION de l’élimination des minéraux comme le potassium, le calcium et le phosphore. 6 PRODUCTION d’hormone comme la rénine qui influence la pression artérielle,l’érytropoietine qui par son action sur la moelle osseuse est indispensable à la production de globules rouges, de la vitamine D active, le calcitrol , qui régule l’absorption du calcium et du phosphore au niveau digestif et favorise la consolidation osseuse. 4

5 Anatomie des reins 5

6 L INSUFFISANCE RENALE Définition: L’insuffisance rénale est la perte irréversible des fonctions du rein. Les causes: La polykystose rénale Le diabète Les malformations des voies urinaires et les lithiases L’insuffisance rénale temporaire ou définitive Lire la definition et: par destruction progressive et irrémédiable des néphrons. 3millions de français sont concernés. ce qui continue d’augmenter car les personnes agées et diabetiques sont une cible privilégiée,l’évolution peut se passer de façon silencieuse sur une dizaines d’années sans donner de signes d’alerte. on peut aussi citer la maladie de berger qui est une glomérulonéphrite et se traduit par la présence de sang ds les urines. l’insuffisance rénale peut etre temp ou se prolonger , signe d’une destruction définitive des 2 reins. seule l’hémodialyse permet de continuer à vivre en assurant le role d’épuration du sang . 6

7 LA DIALYSE DEFINITION L HEMODIALYSE LA DYALYSE PERITONEALE
L invention de la dialyse chronique en France date des années 60 . la dialyse assure à la place des reins l’épuration défaillante en enlevant les déchets accumulés et l’excédent de sel et d’eau. Il existe 2 sortes de dialyse: l’hémodialyse et la d péritoneale: l’hémodialyse, l’épuration se fait par circulation du sang hors du corps dans un appareil en intermittence, la dialyse péritoneale l’epuration se fait dans l’abdomen grace à un liquide qui y séjourne le tps de se décharger des déchets puis est renouvellé. Elle se déroule à domicile ,elle est continue. Le coût:en 2007:1 séance d’hemodialyse 220 E, le moins cher, 3 séances semaine, par an,34320E, auquel on ajoute le coût du transport dialyse péritonéale,idem moins le transport si domicile , plus cher en centre. La greffe : la 1 ere année, autant que 1 année de dialyse, les années suivantes c’est 5 fois moins cher. 7

8 LA TRANSPLANTATION RENALE
BUT ET PRINCIPE DE LA TRANSPLANTATION LA LOI DE BIOETHIQUE DE 2004 QUELQUES CHIFFRES : En 2009: 6983 patients en attente d’un rein En 2009:2826 patients greffés d’un rein La greffe consiste à prelever sur un donneur, puis à implanter un tissu ou des cellules sur un receveur ou sur le même sujet dans un autre site. Concernant la greffe rénale , il s’agit d’une opération ss AG, délicate mais pas très lourde pour l’organisme. Le rein est placé juste sous la paroi (pas d’ouverture du péritoine),un seul rein suffit pr retrouver une fonction rénale normale,les reins du receveur sont conservés et le rein gréffé est placé dans la fosse illiaque.la greffe permet alors d’arrêter la dialyse , en cas d échec de la greffe on peut reprendre la dialyse,puis être à nouveau gréffé.car aucune des 2 techniques n’a une longévité suffisante. Loi de 2004.L du code de santé publique.cette loi pose la règle du consentement présumé:il n’est pas nécessaire d’obtenir le consentement de vive voix de la pers pr le prélèvement. Mais le prelvmt ne peut pas être effectué si connaissance de son vivant de son refus. Il faut le témoignage de son refus par les proches. Mineur ou majeurs protégés : la loi dmde autorisation écrite des parents ou autorité de tutelle. Le REFUS peut etre exprimé par ts les moyens mais le meilleur reste par écrit. Inscriptions sur un registre officiel ou à l’agence de biomédecine. CAS DONNEUR VIVANT:art L – code de sté pub , donneur en qualité de père et mère, dérogation : conjoint ,frère sœur, fils fille, grd parents, oncle tante cousins… et vie commune au moins de 2 ans avec le receveur ,consentement du donneur formulé devant le tgi Si urgence vitale En chiffres:année 2009:source agence de boimedecine:liste attente rein:6983 personnes gréffés de rein:2826. ENSUITE viennent les greffes de foie, cœur,poumons. 8

9 10 ANS APRES LA GREFFE RENALE
60% Des greffés ont encore leur rein. 40% des greffés vers un retour à la dialyse . 9

10 DE NOMBREUSES TENTATIVES:
1906: DR JALOUBAY ET CAREL,l’école de Lyon 1947:DR HUME,Boston,1er succès 1950:DR DUBOST ET SERVELLE 1954:DR MURRAY,Boston, greffe entre jumeaux De nombreuses tentatives vont avoir lieu au début du 20e siecle/mais la principale difficulté qui subsiste concerne l’aptitude des chir à suturer durablement des vaisseaux sanguins.c en allant observer les brodeuses de la ville de lyon , que les dr jaboulay et carel mettront au point la technique des anastomoses vasculaires, prix nobel 1912.ont tenté la tr d’un organe à l’animal et d’un rein de cochon à l’homme mais echec. /1ere GREFFE 1947: sur une jf apres un avortement, le tps que ses reins retrouve leur fonction, de façon clandestine , pas obtention des autorisations , greffe rein de cadavre. 1950 dr Dubost , à l’hop broussais et dr Servelle (hop de créteil) grâce à un don de 2 reins (condamnés à mort) vont greffer 2 pers , avec 17 ET19 jrs de survie.de même jean hamburger tentera la 1 ere greffe rénale avec donneur vivant en 1952(survie de 21 JRS). 23 dec 1954:dr murray,nobel 1990, réussite greffe entre vrai jumeaux.la greffe semble alors être limitée et va persister des difficultés culturelles, religieuses et juridiques….. 10

11 UN SUCCES A LA CROISEE DES CHEMINS
La technique chirurgicale de la greffe est maitrisée, sa réussite tiendra à la réunion de 3 éléments: Le receveur: mise au point des reins artificiels 1960: les immunosuppresseurs La reconnaissance des groupes tissulaires Progressivement les obstacles s’estompent: Pr le receveur dés 1966, le rein artificiel ayant fait de grands progrès il est proposé de reprendre ce ttrt si le rejet survient ; Se posait également la tolérance de la greffe, dans un premier tps le futur transplanté était irradié, afin de détruire ses défenses, difficultés ds le dosage des irradiations, les labo se serviront des ttrt anticancéreux ,bcp échecs abandon de l’irradiation, trop dangereuse au profit de médicament: le sérum anti lymphocytaire, qui tue les cellules imuno compétentes.fait son apparition.de meme années 80 apparition de ciclosporine , pbl de dosage. La compatibilité tissulaire: travaux scientifiques de jean Hamburger, necker et jean Dausset, responsable trans sanguine hop saint antoine ,px nobel 1980 , 12fev 1962 ,1 ere greffe avec compatibilité tissulaire, vérifie que gpe de globule blc donneur / receveur sont identiques;(donneur vivant, apparenté). Le succès des greffes est augmenté, avril 1968/officialise la mort cérebrale avec circulaire Jeanneney. le rein peut être conservé et transporté grâce aux progrès de solutions froides perfusées pdt 30 h. laisse le tps de choisir le meilleur receveur,.(48H à 4 degré) dire qu’aujourd’hui on fait beaucoup plus attention au temps d’ischémie cette organisation se met en place en France autour de l’association France- transplant sept 1969 Crée par jean Dausset. Le nombre de greffe ne cesse alors d’augmenter: 16 transplant en 1966 EN FRCE en 1970 en 1980 en 1993 11

12 COURBE EVOLUTIVE DES TRANSPLANTATIONS RENALES EN FRANCE
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13 LE BILAN DU FUTUR TRANSPLANTE RENAL
Le bilan pré transplantation. Inscription sur la liste d’attente: L’ inscription en mode normal L’ inscription en super urgence L’inscription en mode prioritaire L’inscription d’un patient insuffisant rénal sur la liste d’attente d’une transplantation rénale ne se fait qu’après avoir recherché ls contre indications à la transplantation. 1 déterminer ls compatibilité donneurs receveurs par recherche de compatibilité sanguineABO, et tissulaire HLA. 2 bilan morphologique :évaluation du geste chirurgical de la TR:évaluation de l’état vasculaire du receveur(écho doppler + SCANNER artériel ds mbre inf) 3 en cas de polykystose rénale: écho abdo et radio :pr évaluer la taille des reins , peut proposer une néphrectomie unilatérale. 4 interrogatoire et examen clinique de l’appareil urinaire :recherche anomalies de la miction et fonctionnement vésical peuvent à lg terme détruire un greffon 5 un bilan cardio vasculaire systématique: recherche HTA : contrôler avt la greffe et de la maladie coro : echo cœur 6 bilan bactério et virolo: recherche de tte pathologie virale et infectieuse 7 attention au risque de cancer sera majoré par les ttrt imuno suppresseurs 8 l’entretien psy /S’assurer de la bonne compréhension du ttrt, son implication et des contraintes a l’issue du bilan pré greffe,L’inscription sur la liste d’attente est alors réalisée si l’équipe de greffe a la certitude que la TR est le meilleur traitement à proposer lorsque la décision est prise les patients sont placés sur la liste nationale d’attente de l’agence de la biomédecine.3 modalités d’inscription: Le mode NORMAL : 80 %patients ,patient recoit un greffon sans modalités particulières, attribution normale. La super URGENCE:quelque cas par an , la greffe est le seul traitt , plus de dialyse possible. Décision d’un comité d’experts. L’inscription prioritaire:20% des cas , enfants de moins de 18 ans, de greffe multiples, patients hyper immunisés , à la recherche d’un greffon hyper compatible HLA. Une fois les documents administratifs enregistrés ,l’enregistrement devient officiel , reçoit de l’agence de biomed un courrier avec un numéro d’inscription. 13

14 L ACCUEIL AU BLOC OPERATOIRE
On vérifie: L’ interrogatoire du patient Son dossier Le greffon On interroge le patient: identité , naissance , ce dont on l’opère, s’il est à jeun, porte des prothèses , (critères de vérification de la check list) Vérifie le dossier, s’il est bien complet et les anesthésistes regarderont ou en est le protocole d’immunossuppression. Le greffon nous parvient avec le patient. Vérifie l’étiquetage du greffon, la provenance , l’heure de clampage , la date, le numéro cristal; 14

15 LE DEROULEMENT DE L INTERVENTION
Le patient est installé en décubitus dorsal: Les deux bras en croix sur des appuis. Une plaque de bistouri électrique lui est posée. 15

16 LE MATERIEL D’ INSTRUMENTATION
Incision de la fosse iliaque La table de l’instrumentiste L’ Ibode aura préparé : le container de transplantation rénale contient en spécifique l’écarteur de ricard , les clamps vasculaires et des instruments de micro chirurgie pr réaliser ls anastomoses vasculaires.une cuvette pour le greffon. Le consommable stérile : champs opératoires, bistouri électrique , aspiration , tétras, sondage urinaire avec sonde de foley à double courant ,la sonde jj, des drains de redon. Le patient est installé en d dorsal, intubé et ventilé, on procède à la détersion cutanée, les champs opératoires sont posés , un sondage avec une sonde de foley double courant permettant un remplissage de la vessie est fait , ds le champ opératoire.. 16

17 LE GREFFON Le greffon est conservé dans le sac isotherme :
Le greffon baigne dans le liquide de conservation : Le sac isotherme de transport contient un bocal conservé ds la glace: le bocal est lui- même transporté ds 2 sacs stériles. Le sac est étiqueté / on trouve comme informations: le numéro cristal du donneur , la date et le lieu de prélevement , l’heure de clampage , les coordonnées du site de prélèvement. Le greffon baigne dans un liquide de conservation , glacé. Le greffon est sorti de son bocal sur une table stérile à part et le chirurgien le prépare . 17

18 LA PREPARATION DU GREFFON
DISSECTION DES VAISSEAUX DISSECTION DE LA GRAISSE PERIRENALE Le greffon est sorti sur une table stérile à part , le chirurgien commence par faire une évaluation du greffon, et le débarrasse de sa graisse périrénale.on recherche toute anomalie du rein et le chirurgien dissèque les vaisseaux afin de faciliter la transplantation. C’ est également le temps ou une biopsie rénale systématique du rein est pratiquée. 18

19 LA GREFFE Incision cutanée de la fosse iliaque droite,(le côté drt est préféré car la veine iliaque y est plus longue). Le plan musculaire est sectionné. L’espace rétropéritonéal est ouvert. Abord des vaisseaux iliaques externes, le site d’implantation est préparé. La veine iliaque externe est disséquée et libérée; Les lymphatiques sont clippés. La veine iliaque externe peut être clampée par un clamp de satinski. L’artère iliaque est disséquée,permettant la mise en place de 2clamps droits. Les vaisseaux sont clampés, Phlébotomie de la veine iliaque externe, et réalisation des anastomoses vasculaires, La veineuse en premier puis l’artérielle. Les déclampages veineux et du retour artériel sont simultanés, suivis du déclampage artériel d’amont. Le rein se recolore immédiatement . Les anastomoses sont vérifiées. Des hémostases complémentaires sont faites. On peut alors noter une reprise immédiate de la diurèse. On controlera le pouls fémoral et la chaleur du pied. 19

20 L’ anastomose veineuse
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21 L’anastomose artérielle
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22 Préparation de l’anastomose urétèro-vésicale
Abord de la vessie: la vessie est remplie de sérum physiologique , la face antérieure de la vessie est abordée, le détrusor est incisé. L’uretère est recoupée et spatulée en sa partie . La sonde urétérale double j est introduite entre la vessie et l’uretère, elle diminue le risque de fistule et de sténose lors de la réimplantation de l’uretère. Puis l’anastomose urétérovésicale est réalisée. Le détrusor est refermé pardessus l’uretère.(fabrication d’une valve antireflux des urines dans le rein au moment des mictions). 22

23 Pose de la sonde urétérovésicale et fermeture du détrusor
Après vérification de l’hémostase , le rein est positionné en fosse iliaque etil sera recouvert par le sac péritonéal. un système de drainage aspiratif est mis en place par 2 drains de redon. Un drain draine la zone d’anastomose vasculaire et l’autre l’anastomose urétéro vésicale. La paroi musculaire et la peau sont refermées plan par plan. 23

24 LES SUITES OPERATOIRES
Le suivi postopératoire en salle de réveil. Les complications. Le patient est pris en charge en salle de réveil.la durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jrs.L’ablation des redons peut s’effectuer rapidement entre le 2 et le 4 jour. Dés le 2 jr il bénéficie d’une alimentation légère. L’ablation de la sonde vésicale est faite entre le 5 et le 7 JRS de manière à limiter le risque infectieux et permettre la cicatrisation vésicale. La sonde jj est retirée 3 semaine après l’opération sous anesthésie locale. Les mesures de thromboprophylaxie sont semblables aux autres interventions chirurgicales. La diurèse et le suivi de la fonction rénale sont ls principaux éléments à contrôler. Les néphrologues ont un rôle primordiale dés que le geste opératoire est effectué , ils gèrent la prise en charge médicale de la greffe. Ils surveilleront la reprise de la diurèse avec un suivi biologique (ionogramme) et clinique (diurèse horaire). Enfin après une transplantation rénale un traitement immunosuppresseur est instauré, il a pour objectif de prévenir le rejet du greffon par le système immunitaire du receveur . LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES: Les thromboses artérielles et veineuses La fistule urinaire, mais plus rare car pose sonde jj Les complications plus tardives sont les sténoses de l’artère rénale, fréquente,3 à 25%des transplantations. Elle est svt secondaire à un effet cardiovasculaire de l’immunosuppression. LES PRINCIPALES COMPLICATIONS MEDICALES: Immunologiques/ rejet aigu: 30 à 50 % patients au cours de la 1 ere année. / rejet chronique: dont la physiopathologie encore mal connue, destruction progressive du greffon par fibrose. Infectieuses / favorisé par le ttt immunosuppresseur.(infection virale) Le risque de cancer/supérieur chez le transplanté. Les complications cardiovasculaires/50 % des patients sont hypertendus, favorisé par le ttt immunosuppresseur. 24

25 18 EN CONCLUSION DON D’ORGANES : DONNEUR OU PAS,
je sais pour mes proches, ils savent pour moi La durée de vie du greffon est variable d’un individu à l’autre, La demi-vie d’un greffon est de 13 ans si le greffon est d’un donneur dcd Elle est de 20 ans en cas de donneur vivant.Cette survie du greffon est multifactorielle elle dépend des compatibilités HLA , des épisodes de rejet, de l’âge du receveur et du donneur…. LA mortalité est environ de 2à 4 % la 1ere année due aux complications infectieuses. La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale, la mortalité est très nettement inférieure à celle en dialyse . De plus la transplantation est associée à une très nette amélioration de la qualité de vie comparée à la dialyse. Le principal problème actuellement est la pénurie de greffon , il est nécessaire de trouver des solutions : Optimiser la prise en charge des donneurs, et améliorer la qualité des greffons cadavériques Développer les prélèvements à cœur arrêtés avec le décret loi du 2 aout 2005(en cas d’arrêt cardio respiratoire persistant) Surtout dvlper le don avec donneur vivant, donne les meilleurs résultats aujourd’hui.95% des dons proviennent de donneur en mort cérébrale.42 % des dons aux usa sont donneur vivant. 25