Des masques qui ne manquent pas d’air

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1 Des masques qui ne manquent pas d’air
Baptiste MONNIER (DESAR 2ème semestre) Dr. Mickaël SOUED CHU Antoine Béclère, Clamart

2 QCM Dans quelle(s) situation(s) pourriez-vous utiliser un masque laryngé ? 1. Chirurgie périphérique < 2 heures 2. Cholécystectomie cœlioscopique 3. Césarienne programmée avec CI à l’ALR 4. Cure de hernie discale en décubitus ventral 5. Néphrectomie cœlioscopique en décubitus latéral

3 En 1983 … 1ère utilisation du masque laryngé par le Dr. Brain
LMA Classic : Pas de canal d’aspiration digestive, un ballonnet gonflable

4 Depuis … Fastrack LMA Proseal LMA Supreme I-Gel
Fastrack (1984) -> masque laryngé permettant l’intubation, pas de canal d’aspiration gastrique LMA Proseal (2000) -> 1er ML de 2nde génération (avec canal d’aspiration gastrique), ballonnet gonflable, réutilisable LMA Supreme -> ML de 2nde génération, idem Proseal mais non réutilisable, canal d’aspiration important (par rapport à l’I-Gel), intubation compliquée via ce masque I-Gel (2007) -> ML de 2nde génération avec canal d’aspiration, pas de ballonnet mais extrémité thermosensible s’adaptant à l’anatomie laryngée. Intubation possible (taille 3 -> sonde 6, taille 4 -> sonde 7, taille 5 -> sonde 8) Si on me pose la question : 1ère génération : LMA Classic, LMA unique (LMA Classic non réutilisable), LMA Flexible, Fastach, Ctrach (Fastrach avec camera) 2ème génération : LMA Supreme (LMA Proseal non réutilisable), AuraGain, Guardian Pfuite : 24-30cmH2O en moyenne Prix : 7,34€ (I-Gel), 8,87€ (Supreme), 3,14€ (lame laryngo), 3€ (sonde)

5 Bonne position Méthodes d’insertion Technique de Brain
Technique de rotation (façon guedel) Courbe d’apprentissage courte (succès 1ère tentative) : Entre 87 et 98% en DD 90% en DV L’extrémité distale du DEG est devant la bouche œsophagienne, l’orifice du masque est au niveau de la glotte, l’épiglotte est devant le haut du coussinet S’insère en prenant appui contre le palais dur et sur la langue en bas Etudes réalisées chez des novices (< 5 insertions de ML dans leur carrière). Etudes sur mannequins et sur humain Biblio : A.Timmermann, Current Opinion Anesthesiology 2015, Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second-generation supraglottic airways V. Sharma, BJA 2010 Prospective audit on the use of the LMA-SupremeTM for airway management of adult patients undergoing elective orthopaedic surgery in prone position Zi-Jia Liu, Medicine 2017 Comparison of learning performance of 2 intubationg laryngeal mask airways in novice Tomas Henlin, Biomed Res Int 2015, Comparison of Five 2nd-Generation Supraglottic Airway Devices for Airway Management Performed by Nocice Military Operators A.Timmermann, Current Opinion Anesthesiology 2015 V. Sharma, BJA 2010 Zi-Jia Liu, Medicine 2017 Tomas Henlin, Biomed Res Int 2015

6 Usage des masques laryngés (ML)
Enquête Nationale en Grande Bretagne ( AG) Masque laryngé Intubation Masque facial 56,2% 38,4% 5,3% Dispositif Evènements par million de cas Décès/Lésion cérébrale par million de cas Intubation 82,5 (65,6-99,5) 9,1 (3,4-14,7) Masque laryngé 21,7 (14,5-28,8) 5 (1,5-8,4) Enquête nationale (en Grande-Bretagne) du type de prise en charge des voies aériennes Moins de complications sous ML, aussi en rapport au fait que les patients intubés sont souvent plus compliqués. Peu de différence pour les décès et lésions cérébrales grave. De plus les complications majeures sous ML sont survenues chez des patients qui auraient dû être intubé du fait de leur terrain. Evènements = échec intubation, inhalation gastrique, ventilation impossible, obstruction de tube ou mauvais placement, traumatisme iatrogène, retard/difficulté d’intubation Biblio : N. M. Woodall and T. M. Cook, BJA - Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia National census of airway management techniques used for anaesthesia in the UK: first phase of the Fourth National Audit Project at the Royal College of Anaesthetists N. M. Woodall and T. M. Cook, BJA

7 Masque laryngé et Césariennes programmées

8 Masque laryngé et césariennes programmées
2 études observationnelles prospectives avec 1767 patientes, ASA I-II induites par ISR Succès insertion ML : 99,3 à 100% (98% à la 1ère tentative) Temps pour sécuriser l’airway : 19,5s Pas de complications respiratoires Complications respiratoires : désaturations, bronchospasmes, laryngospasme, inhalation Méthodo : ML = Supreme Exclu IMC > 35, IMC moyen 25 Jeûn > 4h, ranitidine, ISR Biblio : Y. WY, Can J Anaesth 2012 , The LMA SupremeTM in 700 parturients undergoing Cesarean delivery: an observational study Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, Yang HS. The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective cesarean section: a prospective study of 1067 cases. Can J Anaesth 2001 Y. WY, Can J Anaesth 2012 Han TH, Brimacombe J, Can J Anaesth 2001

9 Masque laryngé et césariennes programmées
Pas de majoration de morbidité respiratoire au cours des césariennes programmées Avantage par rapport à IOT : moins de risque de complications liées à l’IOT difficile (bris dentaire, maux de gorge, hypoxémie) Si on me pose la question : inhalation/régurgitation et patientes obstétricales Inhalation en cours de césarienne 0,053% à 0,228% Régurgitation avec le LMA chez les patients obstétricaux est identique à celle chez les patients intubés (< 4,1%)

10 Pose du masque laryngé en décubitus ventral

11 Pose du masque laryngé en décubitus ventral
2 RCT de 50 et 140 patients ASA I ou II Diminution du temps avant incision et de chirurgie : Induction-incision : 23 min vs 7 min (p < 0,0001) Indentification-incision : 30 min vs 25 min (p < 0,001) Diminution par 3 du personnel nécessaire Aucune complication respiratoire Aucune complication liée à l’installation il s’agit de 2 essais contrôlé randomisés, avec RCT pour randomized contrôlled trials chir DV (rachis, chir ambulatoire), ASA I-II, Proseal DV/Induction/ML serait plus rapide que induction/IOT/DV Moins de personnel nécessaire, moins de risque d’extubation accidentelle, durée qui peut dépasser celle de la chirurgie elle-même Faciliter d’insertion du ML en DV car la chute de la langue offre des conditions plus favorables Le temps aurait pu être beaucoup plus réduit probablement si pas de curare avait été utilisé dans le groupe ML Exclu IMC > 35 Biblio : Olsen KS., Eur J Anaesthesiol 2014, Self-positioning followed by induction of anaesthesia and insertion of a laryngeal mask airway versus endotracheal intubation and subsequent positioning for spinal surgery in the prone position Weksler N., Minerva Anesthesiol 2007, Laryngeal mask in prone position: pure exhibitionism or a valid technique Weksler N., Minerva Anesthesiol 2007 Olsen KS., Eur J Anaesthesiol 2014

12 Masque laryngé et décubitus ventral
Les masques laryngés permettent de diminuer la durée en salle d’intervention et les complications liées à l’installation Il y a aussi d’autres articles qui ont été méta-analysés et qui comme les études précédentes sont en faveur d’une utilisation sécuritaire du ML en DV.

13 Masque laryngé et cœlioscopie
Pression de fuite = pression au dessus de laquelle le masque laryngé n’est plus étanche avec risque de fuite et diminution de la qualité de la ventilation + ventilation estomac et donc insufflation gastrique (risque de régurgitation et d’inhalation) => critère qualité d’un ML Problématique de la cœlioscopie : augmentation de la pression intra-abdominale (pneumopéritoine, Trendelenburg) et donc des pressions dans les voies aériennes => risque d’augmentation au-dessus de la P fuite

14 ML et cœlioscopie gynécologique
RCT, 138 patientes ASA I ou II ayant une chirurgie < 1 heure Différence de gestion des VAS plus courte non significative Nécessité de repositionnement du ML dans 11 cas -3min en faveur du ML Mesure des critères en SSPI AG standardisée : propofol, sufentanil, atracurium, sevoflurane, ventilation 8ml/kg Temps de gestion VAS = injection atracurium jusqu’à ventilation définitive Pfuite toujours > Pmax Biblio : Abdi. W, Acta Anaesthesiol Scand, 2010, Sparing the larynx during gynecological laparoscopy: a randomized trial comparing the LMA Supreme and the ETT Abdi. W, Acta Anaesthesiol Scand, 2010

15 ML et cœlioscopie urologique
Etude observationnelle prospective, 25 patients ASA I-II Chirurgie en DL, durée d’anesthésie longue (156 min en moyenne) Rares complications ventilatoires peropératoire et postopératoire Critère Après l’insertion du ML Après position latérale 15min après l’insufflation Fin de la chirurgie P fuite (cmH2O) 22,1 22,6 (p=0,41) 24,32 (p=0,03) 22,5 (p=0,34) Complications Maux de gorge 12% Sang sur le dispositif 4% Cœlioscopie pour chirurgie urologique en décubitus latéral (néphrectomie, pyéloplastie, uréthrolithotomie) Etude choisit car chirurgie longue > 2h et chirurgie réalisée en DL PLMA Complications peropératoire : pas de déplacement du ML, pas d’aspiration, insufflation gastrique (4%), pas de lésions dentaires, pas de désaturation Complications postopératoire : irritation de gorge (12%), pas de dysphagie/dysphonie, pas de vomissements/régurgitation Exclu IMC > 30 Biblio : P. Rustagi, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2017, Effect of Pneumoperitoneum and Lateral Position on Oropharyngeal Seal Pressures of Proseal LMA in Laparoscopic Urological Procedures P. Rustagi, JCDR 2017

16 ML et cholécystectomie cœlioscopique
RCT, 105 patients ASA I-III, Durée moyenne d’anesthésie 100 min Pression de fuite du Proseal élevée après insufflation (34cmH2O) Pas de différence d’insufflation gastrique Critère LMA Proseal (n = 50) IOT (n = 55) p value Toux 4% 87% < 0,05 Laryngospasme 10% Insufflation gastrique mesurée par la taille de l’estomac -> faible dans les 2 groupes Pression d’insufflation maintenu à 15mmHg IMC 28,5 en moyenne Pfuite > Pcrête Biblio : JR. Maltby, Can J Anesth 2002, The LMA-ProSealTM is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy JR. Maltby, Can J Anesth 2002

17 ML et chirurgie cœlioscopique
Diminution de la morbidité pharyngolaryngée sans majoration de l’insufflation gastrique

18 Masque laryngé et curares
Dans les études précédentes, du curare était administré lors de l’induction anesthésique par besoin chirurgical mais nous allons voir maintenant si ceux-ci ont un intérêt s’il sont utilisés dans le seul but de faciliter la mise en place du masque laryngé

19 Masque laryngé et curares
Essais randomisés contrôlés avec 160 et 120 patients ASA I ou II Critères Groupe sans curare (n=80) Groupe curare (n=80) p value Pfuite (cmH2O) 24,7 25,9 0,21 Inconfort pharyngo-laryngé 13,8% 30% 0,02 Evènements traumatiques 16,3% 32,5% 0,03 Succès insertion 1er essai 81,3% 78,8% 0,90 Temps d’insertion (s) 17,9 20,3 0,12 Critères Groupe sans curare (n=60) Groupe curare (n=60) p value Pfuite (cmH2O) 31 32 0,34 Temps de récupération (min) 4,5 10,3 < 0,01 ML utilisé = PLMA Pas de différence significative des pressions de fuite Significativement moins d’événement traumatique et donc d’inconfort pharyngo-laryngé Tendance à une insertion plus rapide et avec moins de difficultés (meilleur succès) sans curare, chose étonnante car on pourrait penser que le curare facile l’insertion comme c’est le cas pour l’IOT Temps de récupération (de l’exsufflation au transfert en SSPI) significativement plus court -> du fait de l’absence d’utilisation de curare, donc pas d’antagonisation nécessaire Et donc pas de risque des EI liés aux curares (notamment l’anaphylaxie) Exclu IMC > 40 Evènements traumatiques = sang sur le dispositif Biblio : Chen BZ, Journal of Clinical Anesthesia 2013, Is muscle relaxant necessary in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery with a ProSeal LMATM? Na HS, PLOS One 2015, Effect of Paralysis at the Time of ProSeal Laryngeal Mask Airway Insertion on Pharyngolaryngeal Morbidities. A Randomized Trial Na HS, PLOS One 2015 Chen BZ, Journal of Clinical Anesthesia 2013

20 Masque laryngé et Curares
Potentiellement délétère sans bénéfice pour le positionnement du masque laryngé

21 Quel masque laryngé choisir ?
I-Gel Quel masque laryngé choisir ? LMA Proseal LMA Supreme

22 Pression de fuite (cmH2O)
Supreme vs I-Gel RCT, 105 patients ASA I à III en chirurgie orthopédique et urologique de moins de 2heures Critères LMA-S (n = 52) I-Gel (n = 53) p value Insertion 1er essai 82,7% 94,3% 0,07 Temps d’insertion (s) 48,8 34,7 0,20 Pression de fuite (cmH2O) 23 25,8 0,03 Pas de différence significative dans la survenues des effets secondaires (irritation de gorge, dysphonie, dysphagie) Différence significative de la réussite d’insertion au 1er essai en faveur de l’I-Gel avec des temps d’insetion qui semble plus courts mais non significatif Pression de fuite significativement plus élevée dans le groupe I-Gel mais dont la pertinence clinique d’une telle différence est discutable dans le cadre d’une chirurgie non cœlioscopique IMC moyen 24 Biblio : Kim MH, EJA 2017, Comparison of the laryngeal mask airway supreme and the i-gel in paralysed elderly patients Kim MH, EJA 2017

23 Faveur I-Gel Faveur Proseal
I-Gel vs Proseal Saignement sur le dispositif : RR 0,26 [0,14;0,48] Irritation de gorge : RR 0,31 [0,18;0,54] Dysphagie : RR 0,27 [0,10;0,74] 0,01 0,1 1 10 100 Faveur I-Gel Faveur Proseal 12 études prospectives randomisées, 927 patients Différence du temps d’insertion (en min) : -3,99 [-0,84;7,13], en faveur de l’I-Gel Pas de différence significative pour la pression de fuite Pas de complications respiratoires majeures Méta-analyse Significativement moins de complications (traumatiques = sang sur le dispositif, irritation, dysphagie) dans le groupe I-Gel avec un ratio proche de ¼ Temps d’insertion significativement plus court (4min) dans le groupe I-Gel Pas de différence de P fuite Aucune complications respiratoires majeures (inhalation/régurgitation, bronchospasme/laryngospasme/désaturation) Les procédures incluent la chirurgie périphérique ou superficielle en position couchée, la chirurgie gynécologique ou orthopédique en position couchée, la cholécystectomie laparoscopique, la chirurgie gynécologique laparoscopique, hernie inguinale, plaquage tibial, plaquage huméral et greffe de peau, chirurgie orthopédique des membres inférieurs et chirurgie sous anesthésie générale Biblio : ParkSK. PLoS One 2015, Comparison of the i-gel and the laryngeal mask airway proseal during general anesthesia: a systematic review and meta-analysis ParkSK. PLoS One 2015

24 LMA 2nde génération vs I-Gel
31 essais contrôlés randomisés, 2704 patients Différence pression de fuite en cmH20 : 0,40 [-1,23;2,02] Différence du temps d’insertion en minutes : -1,46 [-2,60;-0,33] -10 -5 5 10 Faveur I-Gel Faveur LMA Méta-analyse Proseal et Supreme 1. Pas de différence significative de P fuite en revanche 2. Diminution du temps d’insertion de 1min30 en faveur de l’I-Gel Biblio : J. De Montblanc, et al., Anaesthesia 2014, A systematic review and meta-analysis of the i-gel" vs laryngeal mask airway in adults J. De Montblanc, et al., Anaesthesia 2014

25 F. Kang, J Neurosurg Anesthesiol 2015
Et en DV … Pression de fuite (cmH20) Essai contrôlé randomisé 263 patients, ASA I-II Chirurgie du rachis lombaire en DV Induction en DV P fuite significativement + élevée pour l’I-Gel (18,4 vs 24,8) à tout les temps de la chirurgie avec un taux de complications faible (pas de laryngospasme/régurgitation) et similaire entre les groupes Exclu IMC > 30 Biblio : F. Kang, J Neurosurg Anesthesiol 2015, Comparison of the I-gel Laryngeal Mask Airway With the LMA-Supreme for Airway Management in Patients Undergoing Elective Lumbar Vertebral Surgery F. Kang, J Neurosurg Anesthesiol 2015

26 Quel masque laryngé choisir ?
L’I-Gel semble plus rapide à mettre en place et a une pression de fuite plus élevée en DV

27 Et maintenant ? Dans quelle(s) situation(s) pourriez-vous utiliser un masque laryngé ? 1. Chirurgie périphérique < 2 heures 2. Cholécystectomie cœlioscopique 3. Césarienne programmée avec CI à l’ALR 4. Cure de hernie discale en décubitus ventral 5. Néphrectomie cœlioscopique en décubitus latéral

28 Et maintenant ? Dans quelle(s) situation(s) pourriez-vous utiliser un masque laryngé ? 1. Chirurgie périphérique < 2 heures 2. Cholécystectomie cœlioscopique 3. Césarienne programmée avec CI à l’ALR 4. Cure de hernie discale en décubitus ventral 5. Néphrectomie cœlioscopique en décubitus latéral

29 Conclusion Les masques laryngés de 2e génération ont permis d’élargir les indications Place du ML dans le DV Pas d’intérêt des curares pour l’introduction du ML L’I-Gel semble plus rapide à mettre en place et a une pression de fuite plus élevée en DV Si on me pose la question : Les principaux FDR d’inhalation sont : profondeur d’anesthésie insuffisante : l’objectif est de maintenir l’abolition des réflexes laryngés via l’anesthésie profonde (en effet, fermeture spontanée du larynx quand le niveau d’anesthésie est insuffisant, le signe précurseur est une augmentation des pressions ventilatoires). De plus, le larynx est l’organe qui se décurarise en premier. malposition du dispositif : vérifier la bonne position par pose d’une sonde dans le canal d’aspiration digestive, vérifier la pression de fuite (ventilation manuelle, valve APL 30, débit 6L/min et regarder la pression qui s’affiche) et le succès de la ventilation utilisation inadaptée : respect des CI -> estomac plein, RGO, obèse (quel stade?), durée de la chirurgie ?, pathologie respiratoire ou ORL préexistante => Utiliser de préférence un ML de 2nde génération : Pfuite + élevée (étanchéité), accès œsophagien (évacuation des régurgitations), passage d’un tube gastrique (détection de malposition)

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31 Comment utiliser un ML Choix de la taille : selon poids normal (si IMC < 25kg/m2), selon poids idéal ou mesure VAS (si IMC > 25kg/m2) Insertion (1,5min après le bolus vs 3min pour l’IOT) Test de ventilation au ballon Mesure de la pression du ballonnet (max 60cmH2O) Pose d’une sonde d’aspiration et mesure de la pression de fuite (étanchéité) : VS, APL 30, DGF 6L/min -> Paw = Pfuite (aux alentours de 28cmH2O) Aspiration digestive Anesthésie profonde Ventilation : VSAI, VPC, VVC -> maintenir un VT adéquat avec des Paw < Pfuite Choix de la taille : indications du fabriquant utiles si IMC normal, dans les autres cas prendre le poids idéal ou une mesure des VAS car les obèses ont probablement du tissus adipeux réduisant le calibre de la filière aérienne expliquant qu’ils supportent des ML plus petits. Vérifier la bonne position : ventilation ok? Canal d’aspiration ok? fibroscopie + regarder les reco dans l’article sharma sur le DV

32 Vue fibroscopique I-Gel

33 Conférence de consensus SFAR 2002
Masque facial, masques laryngés ou tube laryngé sont des alternatives à l’intubation en l’absence de risque de régurgitation (Grade E) L’utilisation du LMA est contre-indiquée en cas d’estomac plein, de risque de pression ventilatoire élevée, d’absence d’accès aux VAS, d’antécédent de RGO, et en chirurgie thoracique et abdominale haute (Grade E) La protection des voies aériennes par le masque laryngé est supposée moins efficace que celle procurée par la sonde d’intubation ce qui contre-indique son utilisation dans les situations à risque (Grade E)

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