Anesthésie loco-régionale des voies aériennes

Présentation au sujet: "Anesthésie loco-régionale des voies aériennes"— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie loco-régionale des voies aériennes
- Anesthésie topique - Bloc nerveux Dr D. FRANCON D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

2 Anesthésie loco-régionale des voies aériennes
- Anesthésie topique - Bloc nerveux Dr D. FRANCON D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

3 Expertise collective - SFAR- Intubation difficile
1 - "Lorsque l’intubation est jugée impossible, seules les techniques d’anesthésie vigile sont autorisées chez l’adulte"... 2 - " L’anesthésie légère est un facteur qui concourt à rendre l’intubation plus difficile"... 3 - "L’anesthésie locale ou loco-régionale est recommandée car elle facilite l’intubation en supprimant les réflexes liés à la stimulation des voies aériennes" (AFAR, 15, 1996)

4 L’anesthésie loco-régionale des voies aériennes
Elle permet : * intubation orale / nasale à l’aveugle * Mise en place d’un masque laryngé * Mise en place d’un guide lumineux * Intubation rétrograde * Laryngoscopie conventionnelle * Utilisation de laryngoscopes spéciaux * Fibroscope bronchique +/- intubation

5 Une organisation minutieuse
* Information patient * Formation des intervenants * Monitorage du patient (scope, SpO2, T.A) * Prémédication spécifique : - Atropine 0,25 à 0,5 mg IVD, 30 mn avant - Métoclopramide (20 mg) IVD, 30 mn avant - Cimétidine (100 mg) ou Ranitidine (50 mg) IVD, 1h avant

6 Anesthésie topique 1 - De la totalité des voies aériennes 2 - Du pharyngo-larynx et de la trachée 3 - Des fosses nasales 4 - Du pharyngo-larynx 5 - De la trachée

7 Anesthésie topique de toute la filière aérienne
But : anesthésie de surface des muqueuses nasales, oropharyngées, laryngées et trachéales Anesthésique local : Lidocaïne 5 %, 4 ml, durée 20 mn, aérosol avec 6 à 8l/mn d'oxygène

8 Anesthésie topique de toute la filière aérienne
Inconvénients - Rendement faible (perte > 50 % en ventilation spontanée) - Pas de vaso-constriction muqueuse nasale - Anesthésie imparfaite larynx - Altération réflexes de protection - Non coopération du patient Avantages - PIC, PIO, troubles coagulation - Rachis et Angor instables - Repères anatomiques difficiles

9 Anesthésie topique des fosses nasales
Buts * Anesthésie de contact de la muqueuse * Agrandir le calibre des fosses nasales * Diminuer le saignement de la muqueuse Anesthésique local * Cocaïne : pas d’avantage majeur (Eur. J. Anesth., 13, 1996) * 4 ml Lidocaïne naphtazolinée 5 %, durée 10 mn Inconvénient * Inconfort du patient Sniffing test

10 Anesthésie topique pharyngo-laryngée
Buts * Anesthésie de surface de la muqueuse * Suppression des réflexes sympathiques et de la déglutition Inconvénients * Variabilité du niveau d’anesthésie * Réflexes nauséeux et de toux conservés

11 Anesthésie topique pharyngo-laryngée
Différentes techniques * Gargarisme * Nébulisation de proche en proche sus-glottique * Nébulisation laryngée * Aérosol buccal * Instillation canal opérateur fibroscope

12 Instillation trans-laryngée / trans-trachéale
But * Anesthésie région sous-glottique et trachéale Anesthésique local * Lidocaïne 1 % ou 2 %, 4 ml

13 Bloc trachéal crico-thyroïdien (Vue antérieure du larynx)
Nerf laryngé supérieur Bloc trachéal crico-thyroïdien (Vue antérieure du larynx) Artère thyroïdienne sup. Membrane hyo-thyroïdienne Artère laryngée antéro-inf. Cartilage thyroïde Nerf laryngé externe Muscle sterno thyroïdien Membrane Crico thyroïdiens Muscle Lobe thyroïdien Cricoïde Nerf récurrent Trachée

14 Instillation trans-laryngée / trans-trachéale
Avantages * Confort patient (Graham, Chest, 102, 1992) * Simple - efficace * Dose faible * Peu de complications (Webb, Thorax, 45, 1990)

15 Instillation trans-laryngée / trans-trachéale
Inconvénients / Contre indications * Patient obèse avec cou court * Flexion cervicale accentuée * Rachis instable * Thyroïde volumineuse * Tumeur ou infection * Troubles de la coagulation

16 Blocs nerveux * Bloc glosso-pharyngien, ethmoïdal, sphéno-palatin * Bloc du nerf laryngé supérieur * Multi-bloc laryngo-trachéal

17 Vue antérieure du larynx
Nerf laryngé supérieur Epiglotte Artère thyroïdienne sup. Membrane hyo-épiglottique Membrane hyo-thyroïdienne Muscle thyro- hyoïdien Artère laryngée antéro-inf. Cartilage thyroïde Nerf laryngé externe Muscle sterno Thyroïdien Membrane Crico thyroïdiens Muscle Lobe thyroïdien Cricoïde Trachée Nerf récurrent

18 Bloc bilatéral du Nerf Laryngé Supérieur
Buts * Anesthésie base langue, épiglotte, vallécules, arythénoïdes, larynx jusqu’au 2e anneau trachéal. Anesthésique local * Lidocaïne 1 %, 4 à 6 ml par nerf laryngé (délai 2 à 5 mn, durée 45 mn à 2h00) Critères de réussite * Paresthésie irradiant vers l’oreille * Changement du timbre de la voix * Perte sensation déglutition salive (réflexe déglutition conservé)

19 Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur
* Différentes techniques * Taux de réussite élevé = 95 % (Gotta, BJA, 1981)

20 Nerf laryngé supérieur
Cornes de l ’os hyoïde Région pré-épiglotique Corne sup. du cartilage thyroïdien Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage de la corne de l ’os hyoïde

21 Nerf laryngé supérieur
Cornes de l ’os hyoïde Corne sup. du cartilage thyroïdien Région pré-épiglotique Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage de la corne du cartilage thyroïdien (vue latérale du larynx)

22 Nerf laryngé supérieur
Cornes de l ’os hyoïde Corne sup. du cartilage thyroïdien Région pré-épiglotique Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage Du bord sup. du cartilage thyroïdien (vue latérale du larynx)

23 Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur
Inconvénients / Contre Indications * Réflexe de toux conservé (donc association) * Lésions cutanées (inflammatoires, infectieuses, tumorales) * ADP cervicales * Séquelles de brûlures, radiothérapie * Repères anatomiques * Troubles de la coagulation

24 Multi-bloc laryngo-trachéal
C’est l’association 1 - Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur 2 - Ponction / instillation crico-thyroïdienne 3 - Anesthésie de contact langue et/ou nez

25 ALR voies aériennes et toxicité Lidocaïne
De multiples facteurs interviennent ... Absorption rapide (alvéoles > bronches > trachée > pharynx) Les concentrations sanguines prévisibles sont impossibles (Eyres, Anaesth. Intens. Care, 11, 1983) Taux sérique toxique : > 5 mcg/ml Posologie maximale chez l’adulte : de 3 à 6 mg/kg (Parkes, Anaesth. Intens. Care, 15, 1997)

26 Avantages de l’anesthésie loco-régionale
des voies aériennes * Maintien conscience * Maintien du tonus musculaire lingual et pharyngé * Réduction hypoxémie et hypercapnie (Dohi, J. Clin. An., 2, 1990)

27 Anesthésie loco-régionale
Sédation/A.G. Quelle technique? Quelle technique? • Gel ou spray de lidocaïne • Nébulisation de lidocaïne • Blocs nerveux Sécurité • Propofol (titration, AIVOC) • Benzodiazépine (titration + flumazénil) • Morphine (titration + naloxone) • Halogéné Confort Le «bon» choix ? OXYGENATION TOUJOURS OBLIGATOIRE