BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne

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1 BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne
De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31 BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

2 Introduction La décontamination digestive sélective
Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM. Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM) Littérature abondante et controversée.

3 Physiopathologie Textoris, AFAR, 2005

4 Matériels et Méthodes Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas) 3 groupes: - contrôle - DDS (décontamination digestive sélective) - DOS (décontamination oro pharyngée sélective) 5939 patients Objectif principal: Mortalité à J28

5 Méthodes Critères d’inclusion :
Tous patients admis en réanimation avec durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h. Critères de non inclusion : femmes enceintes allergie aux antibiotiques utilisés

6 DDS et DOS DDS:Décontamination digestive sélective:
- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours et - Colistine Tobramycine Amphotéricine B DOS:Décontamination oropharyngée sélective: Colistine Applications oropharyngée et dans SNG /6h durant tout le séjour en ICU Application oropharyngée / 6h uniquement durant tout le séjour en ICU

7 « Cluster randomisation »

8 Méthodes Microbiologie
Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + aspirations trachéales, 2 fois par semaine, chez tous les patients. Analyse statistique Objectif principal modifié: Mortalité hospitalière Mortalité J28

9 Résultats: Population
Différences entre les groupes: Groupes SDD et SOD: + âgés + graves + ventilés - chirurgicaux

10  Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD
Résultats: Mortalité  Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD

11 Résultats: Bactériémie et Candidémie
 Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD

12 Résultats: Résistances

13 Résultats: Utilisation des Antibiotiques
Pas de différence significative mais tendance à une  consommation d’antibiotiques dans les groupes SDD et SOD.

14 Validité interne Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle. Biais de sélection: OUI car: - Randomisation discutable - Différence de population entre les groupes. Biais de suivi: OUI car absence de double aveugle Biais d’évaluation: NON Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients) Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais: - critère principal modifié durant l’ étude - différence significative après ajustement de l’Odds Ratio

15 Cohérence externe: SDD
De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6 - Etude prospective, randomisée contrôlée, monocentrique, sans aveugle - 934 patients 2 groupes: contrôle versus SDD -  mortalité hospitalière dans le groupe SDD.

16 Cohérence externe: SOD
Chan, BMJ 2007;334:889

17 Cohérence externe De très nombreuses études
Plutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOS Mais: - Etudes négatives dans des centres à forte prévalence de BMR. - Absence de critère microbiologique de pneumopathie dans la plupart des séries. - Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle) très variable selon les études: différence de pratiques ?

18 Conférence de consensus SFAR SRLF novembre 2008
Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de l’intubation. Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptique. Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une surveillance renforcée de l’écologie bactérienne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée. Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.

19 Conclusion Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante. Mais avec de nombreux biais Pas de mesure du taux de PAVM ???

20 Conclusion De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31
Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009