Les urgences oculaires pour le médecin généraliste

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1 Les urgences oculaires pour le médecin généraliste
Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC Hôpital Anna-Laberge Châteauguay Iris, Clinique d’ophtalmologie Laval

2 Buts de la présentation
Méthode diagnostique systématique Identifier les vraies urgences Travailler avec les moyens du bord Informations utiles seulement

3 Organigramme des consultations oculaires urgentes
Rougeur, douleur, AV rapide Oeil rouge Douloureux Non douloureux Oeil blanc Diplopie Monoculaire Binoculaire Baisse de champ visuel Unilatérale Bilatérale Urgences des paupières Urgences des pupilles

4 Oeil rouge douloureux AV rapide AV rapide Traumatique
Érosion cornéenne, CE cornéen, hyphéma, brûlure chimique Non traumatique Uvéite antérieure, GAFA, érosion cornéenne, sécheresse Kératopathie (bactérienne, virale, verre de contact, etc.) Post-op. intra-oculaire Uvéite Endophtalmie AV rapide Épisclérite Conjonctivite (bactérienne, virale, allergique, toxique, etc.) Sécheresse

5 Oeil rouge non douloureux et AV normale
Hémorragie sous conjonctivale Vasodilatation Alcool Drogues Gouttes oculaires (pilo., prostaglandines, Alphagan, etc.)

6 Oeil blanc douloureux AV rapide AV rapide Névrite optique
Migraine ophtalmique AV rapide Migraine Névralgie de trijumeau Simulation

7 Oeil blanc non douloureux et AV
Décollement de rétine Hémorragie du vitré Flottant du vitré Occlusion artérielle rétinienne Occlusion veineuse rétinienne Neuropathie optique Cécité corticale Équivalents migraineux

8 Diplopie monoculaire Causes oculaires Cataracte Astigmatisme
Maculopathie Irido ou iridectomie Cicatrice cornéenne

9 Diplopie binoculaire Motilité oculaire normale
Hétérophorie décompensée Motilité oculaire Anormale Paralysie oculomotrice III, IV, VI Syndrome restrictif Fracture de l’orbite Lésion de l’orbite Infiltration des muscles etou de l’orbite

10 Baisse du champ visuel unilatérale
Cause oculaire Décollement de rétine Occlusion de branche artérielle rétinienne Occlusion de branche veineuse rétinienne Neuropathie optique Glaucome, SEP, néoplasie, ischémique

11 Baisse du champ visuel bilatérale
Cause cérébrale (chiasmatique ou rétrochiasmatique) Épisodique Migraines ophtalmiques Équivalents migraineux Continue Ischémique SEP Compressif Neuropathie optique bilatérale Toxique Infiltratif

12 Urgences des paupières
Chalazion Cellulite Pré-septale Rétro-septale Dacryocystite Traumatisme

13 Urgences des pupilles Anisocorie Mydriase Miosis Pupille non réactive

14 Érosion cornéenne Matériel traumatisant Traitement Suivi
Organique vs non organique Traitement Occlusion HA 2%, antibio ong. Non occlusion Verre de contact, Vigamox QID Analgésie per os Suivi 24h. X 2, si pas d’amélioration, alors RV en ophtalmo.

15 CE cornéen Types de propulsion Rechercher perforation Type de matériel
Chute, meulage, propulsion Rechercher perforation Type de matériel Inerte, réactif Localisation Centre, périphérie Traitement Exérèse complète Fraise (contrôlé) …..écarteur Pas trop extensif Pas d’occlusion Vigamox 1 gtte QID X 4 jours Suivi PRN vs 2 jours

16 Hyphéma Prendre TIO Éliminer une perforation Traitement
Si normale: RV en ophtalmo. dans les 24h. Si anormale: RV en ophtalmo. STAT Éliminer une perforation Traitement Repos total HA 2% QID Tête à 30% Coquille protectrice Pas d’ASA

17 Brûlure chimique Premièrement Ensuite: évaluation
Balayage des fornix conjonctivaux Lavage pendant une heure avec coquille irrigatrice Ensuite: évaluation Si atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV en ophtalmo. STAT Si pas d’atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV le lendemain Tobradex ong. QID

18 Uvéite antérieure Symptômes Signes Traitement Douleur péri-oculaire
Photophobie Signes Hyperémie péri-limbique Cellules CA et KP’s Miosis, synéchies postérieures Traitement RV en ophtalmo en 24h. Predforte 1 gtte aux heures le jour Maxidex ong. HS HA 5% QID

19 GAFA Symptômes Signes (ordre) Mesure de TIO Traitement Ophtalmo: IL
Douleur subite surtout le soir ou à la lecture Photophobie Signes (ordre) TIO élevée (>40), hyperémie péri-limbique, semi-mydriase fixe, oedème cornéen, uvéite Mesure de TIO Goldmann, tonopen, schiotz,manuelle Traitement RV en ophtalmo. STAT Pilo 2% 1 gtte aux 10 minutes X 3 Timoptic 0,5% 1 gtte Diamox 500 mg STAT Alphagan P, Xalatan Analgésie Pilo 2% 1 gtte dans l’autre oeil Ophtalmo: IL

20 Sécheresse Très fréquent
Pire avec l’âge, maladies systémiques, médicaments, Sjogren, etc. Symptômes Grattage, sable,brûlement Photophobie Épiphora Pire au vent, dehors, au soleil, le soir Signes Ponctuations fluo + B.U.T  Ménisque  Traitement Peu efficace Larmes artificielles Occlusion des puncti lacrymaux

21 Kératite bactérienne Surtout secondaire au verre de contact
Pseudomonas Rarement surinfection de plaie cornéenne ou CE RV en ophtalmo. STAT Culture Vigamox aux heures 24h/24h Ophtalmo: stéroides topiques

22 Kératite virale (adénovirus)
EKC Adénovirus Conjonctivite associée Surtout photophobie Histoire d’IVRS Adénopathie pré-auriculaire Bilatérale (75 %) RV en ophtalmo. dans la semaine Éviter transmission

23 Kératite virale (dendritique)
RV en ophtalmo dans les 24 h. Débridement épithélial si primo-infection Éliminer autre atteinte oculaire Suivi à long terme (cicatrice) Rechercher une étiologie Immunosuppression Sexuel Zona Aucune (80%) Débuter le viroptic si HSV Viroptic non efficace si HZV (per os)

24 Kératite de verre de contact
Kératopathie hypoxique RV en ophtalmo. dans la semaine

25 Endophtalmie vs uvéite
Triade Douleur Rougeur AV Chirurgie intra-oculaire dans les 3 dernières semaines, habituellement 5-7 jours post-op. RV en ophtalmo. STAT Chaque minute compte

26 Épisclérite Symptômes Signes Étiologie Traitement Douleur localisé
Augmentée à la palpation Signes Hyperémie épisclérale Cornée normale CA calme Étiologie 70 % : aucune 30 % : systémique Arthrite, goutte, HLA B27. etc. Traitement Predforte 1 gtte QID X 2 sem. Puis sevrage Bilan systémique si RDS + ou si récidive

27 Conjonctivite bactérienne
Étiologie Habituellement staph. Cultiver Éliminer et traiter Blépharite Dacryosténose Traitement Difficile Vigamox 1 gtte aux 2 heures Paupières Cil-net BID Ciloxan ong BID

28 Conjonctivite allergique
Types Saisonnière (90 %), vernale, atopique, papilles géantes, microbioallergique Ant. Familiaux Symptômes systémiques (50 %) Rhinorrhée, prurit, éternuements Multiples traitements non efficaces Symptômes oculaires Prurit, mucus, brûlement, oedème palpébral, pire le matin, saisonnier Signes oculaires Conjonctives laiteuses, mucus, hyperémie loin du limbe, chémosis, papilles paup. sup., echymoses palpébrales Test au Patanol Traitement Patanol BID AINS QID Antihistaminiques per os Éviter l’allergène (RV avec allergologue)

29 Conjonctivite toxique
Potentiellement toutes les gouttes oculaires Surtout les agents de conservation (CDB) Surtout Alphagan, Trusopt, Xalatan, etc. Cesser tout traitement RV en ophtalmo. si non résolution en 2 semaines

30 Hémorragie sous-conjonctivale
Étiologies Aucune (80%), valsalva, anti-coagulation, trauma, lésion conjonctivale Éliminer perforation si traumatisme (cachée) Pas de traitement Réassurance Parfois hématôme

31 Vasodilatation Étiologies Naphcon-A 1gtte QID Cas réfractaires
Constitutionnel Alcool Drogues Gouttes oculaires Sécheresse Naphcon-A 1gtte QID Cas réfractaires

32 Névrite optique Étiologie Symptômes Signes RV en ophtalmo en 1 semaine
Démyélinisant SEP Symptômes AV rapide Douleur aux mvts oculaires Signes Papille normale (rare oedème) vision des couleurs DPAR RV en ophtalmo en 1 semaine

33 Migraine ophtalmique Céphalée et symptômes visuels
Céphalées souvent frontales et/ou rétro-oculaire Scotomes scintillants ou déformants bilatéraux Aura fréquente Durée de 30 min. à 2 heures Épisodes Ant. familiaux Céphalées dans le passé Mal des transports (50%) Traitement Efficace pour la céphalée Peu efficace pour la vision

34 Équivalents migraineux
Symptômes visuels sans céphalées

35 Migraine Douleur souvent rétro-oculaire Bilatéralité fréquente
Épisodique Pas d’autres causes

36 Névralgie du trijumeau
Douleur le long de branche du V Branche ophtalmique Très difficile à traiter Diagnostic d’exclusion

37 Simulation Rechercher une cause Gains secondaires
Troubles psychiatriques

38 Décollement de rétine Baisse de vision en rideau
Baisse de champ visuel Souvent précédé de flash et/ou de flottants AV atteinte ou non Examen sous dilatation rétine blanche, soulevée et plissée RV en ophtalmo en 24h

39 Hémorragie du vitré Flottants subits Vision rougeâtre Étiologies
Déchirure rétinienne Néovaisseaux DVP Macroanévrysme rétinien Membrane néovasculaire RV en ophtalmo en 48h

40 Flottant du vitré Prévalence: 20% Décollement du VP Qui référer?
Flottants soudains Flash Patients à risque Post-trauma, grand myope, chirurgie oculaire RV en ophtalmo en 4 jours Éliminer Déchirure de rétine Hémorragie du vitré

41 Occlusion artérielle rétinienne
Symptômes Baisse de vision soudaine Signes DPAR Sous dilatation: Rétine blanchâtre Cherry red spot Embole artériel Étiologie (Bilan systémique) Embolique Carotide vs coeur Athérosclérose Traitement 2h pour agir RV en ophtalmo STAT Vasodilatation Carbogène vs sac Massages oculaires Baisser la TIO Timoptic, Xalatan, Alphagan, Diamox, Mannitol Anticoagulation

42 Occlusion veineuse rétinienne
Baisse de vision soudaine Athérosclérose artérielle (comprime la veine centrale) Bilan systémique RV en ophtalmo dans la semaine Risque de néovascularisation Pronostic Dépend de l’ischémie

43 Neuropathie optique Avec ou sans oedème de papille
AV, vision des couleurs DPAR Examen dilaté Étiologie Ischémique Compressif HTIC Diabète HTA sévère Etc. RV en ophtalmo en 24h

44 Cécité corticale Tous les tests sont normaix sauf AV
CV scotomes centraux PEV

45 Paralysie du III Mydriase Pas de mydriase RV en ophtalmo en 1 semaine
Éliminer anévrysme de l’artère communicante postérieure Radiologie STAT Pas de mydriase Probablement ischémique Suivi mensuel Revoir STAT si mydriase Radiologie si pas d’amélioration: éliminer SEP, néoplasie, ACV Radiologie si mydriase RV en ophtalmo en 1 semaine

46 Paralysie du IV

47 Paralysie du VI

48

49 Infiltration des muscles et/ou de l’orbite

50 Occlusion de branche artérielle rétinienne

51 Occlusion de branche veineuse rétinienne

52 Chalazion

53 Cellulite

54 Dacryocystite

55 Traumatisme

56 Anisocorie

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