Vertiges et étourdissements

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1 Vertiges et étourdissements
Présentation Core UMF Anna Laberge 11 Janvier 2012 Dr. Ghada-Maria Saddi Vertiges et étourdissements

2 Quel type d’étourdissement
Type I Vertiges Type II Lipothymie Type III Déséquilibre a la marche Type IV Tête léger, symptômes non spécifiques Anamnèse est la réponse a cette question

3 Symptômes associés Syncope Palpitations Douleur thoracique
Trouble d`équilibre Tinninus Trouble neuro

4 Type I; Vertiges Sensation mouvement rotatoire ou instabilité dans l’espace IA origine vestibulaire périphérique (VP) IB origine système nerveux centrale (SNC) Accompagne par symptômes Neuro végétatifs (nausées, vomissements) Troubles auditifs (ouïe, tinninus) Neurologiques (parésies, paresthésies

5 Type II Lipothymie Pré syncope, Faiblesse, Voir noir
IIA origine cardiovasculaire (CV) Bénin IIB origine cardiovasculaire (CV) Maligne Accompagne par des symptômes Cardiaques (palpitation, DRS, Dyspnée)

6 Type III, Déséquilibre a la marche Origine neuromusculaire

7 Type IV, hyperventilation
Tête léger, flotter dans l’espace Origine psychologique, anxiété

8 Type I, vertiges IA vs IB IA-Périphérique; vestibulaire périphérique (VP) Reproductible Pas de signes neuro accompagne IB-Centrale; système nerveux centrale (SNC) Non reproductible Associe aves signes neuro. (Diplopie, dysarthrie, parésie, paresthésie hémicorps…)

9 Pathophysiologie de vertiges périphériques
Le système vestibulaire de l'oreille est responsable de l'orientation dans l'espace et de la posture. Il est constitué par les organes de l'oreille interne  (labyrinthe osseux) reliés au cerveau par le nerf vestibulaire. De nombreuses et complexes connexions nerveuses assurent la stabilité de la vision pendant les mouvements de la tête. Ces connexions sont responsables du nystagmus qui accompagne une atteinte vestibulaire.

10 Symptômes associés à un vertige d’origine périphérique
Des vertiges souvent importants Des nausées et des vomissements Une ataxie à la marche Des troubles auditifs Des symptômes infectieux

11 Pathophysiologie de vertiges centrales
Pour qu’un vertige soit d’origine centrale il faut qu’un autre symptôme ou signe focal neurologique soit présent. Il est impossible que le noyau du nerf crânien VIII, sans qu’une structure avoisinante soit affecte.

12 Symptômes évocateurs d’un vertige d’origine centrale
La céphalée (migraine, ACV, hémorragie, tumeur) L’atteinte des nerfs crâniens, l’hémiparésie ou l’ataxie des membres. Les symptômes sensitifs sont moins spécifiques, sauf si leur distribution est particulière (atteinte de l’hémiface ou de l’hémicorps). Nouveau traitement, surtout les médicaments anti- épileptiques qui sont régulièrement utilisés pour d’autres indications que l’épilepsie.

13 Nystagmus périphérique vs centrale
Vestibulaire périphérique Jerk, composante rapide controlatéral a l’oreille atteinte Horizontal ou rotatoire Système nerveux central Pendulaire, change direction avec la direction du regard Vertical Congénital Pendulaire sans vertiges (albinos)

14 Algorithme clinique d’évaluation du vertige

15 IA, Syndromes vestibulaires périphériques
Labyrinthite (Infection du labyrinthe) Neuronite vestibulaire (Inflammation du nerf)  Maladie de Ménière Neurinome du nerf acoustique Vertige positionnel bénin (VPB) Causes toxiques ou médicamenteuses

16 Anatomie de l’oreille

17 Labyrinthite Sensation vertiges aigue Suite a une infection oreille
D`habitude très dramatique Nausées et vomissements sévère Non récurant Dure 7-10 jours, parfois plus

18 Neuronite vestibulaire
Vertiges moins fortes que labyrinthite D`origine inflammatoire Récurrente, donc si le patient dit c`est ma troisième labyrinthite c`est une NV. Durée 10 min 20 hrs

19 Minière Symptômes Hypertension de l’oreille interne Triade Vertiges
Surdité Tinninus

20 Minière examen physique
Oreille externe éliminer infection problème tympan Weber Nystagmus Dix halpike Examen neuro Audiogramme, Baisse audition basses fréquences ,1000 hertz Electronystagmogramme indiqué atteinte vestibulaire

21 Menière, Traitement Consultation ORL Diurétiques
Chirurgie décompression Injection locale substances ototoxiques

22 VPB pathophysiologie Présence de débris (otolithes) circulant librement dans le canal semi-circulaire. Tout mouvement de la tête entrainera la mobilité des otolithes qui provoquera un déplacement de la cupule, qui stimule le nerf vestibulaire. Ces otolithes sont détachées de la paroi du labyrinthe membraneux lors d’un traumatisme crânien, infection…

23 VPB symptômes VPB Dure moins 1 min, avec changement position, surtout en se levant du lit (a pas confondre avec la lipothymie du hypotension orthostatique. Ou en se penchant en avant ou regardant vers le haut. Commun 90% des vertiges Peut être important et nuire a la qualité de vie, augmente risque de chutes chez les patients âgées.

24 Manœuvre Diagnostique de Hallpike
Confirme la présence des otolithes dans le canal semi-circulaire postérieure. Extension 30 degrés puis tourner tête 45 degrés. Passage de position assise a couche, attendre 30 sec minimum. Subjective vertiges. Objective nystagmus. Si pos confirme dx si –ve ne élimine pas

25 Manœuvre d’Epley repositionnement des otolithes
Position A: Assis comme manœuvre Hallpike Position B: Couche Position C; rotation tête 90 degrés, 90 sec. Position D:Rotation tête 90 degré avec épaules 90 sec. Position E; Assis tête penche en avant 30 sec. Puis rester vertical reste de la journée et dormir 45 degrés 1 nuit.

26 Manœuvre EPLEY ex. oreille droite
(Right ear: rotation from right to left- Left ear: rotation from left to right a a b a c b b a c First rotation of the HEAD of 90 degrees (B to C) and second rotation of the SHOULDERS of 90 degrees (C to D), keeping each position B - C - D during 1 1/2 minutes.

27 Causes d échec L’efficacité de la manœuvre est d’environ 90%
L’échec peut être cause par; Mauvais diagnostic Mauvaise Oreille Mauvaise Position (arthrose cervicale) Mauvais Canal Changement position trop rapide.

28 Neurinome acoustique Neurinome acoustique Rare
Diminution progressive audition neurosensorielle unilatérale Scan cerebral Consultation ORL

29 Comparaison des vertiges périphériques
Syndrome Labyrinthitis (Vest.N.) Recurrent neuronitis Meniere’s disease Positional vertigo Other Tinnitus Hearing ∆ Position Periodicity + recurrent ++ recurrent +++ recurrent Duration 2 days-2 weeks 10 min - 20 hrs 10 min - 20hrs < 1 minute

30 IB-Causes des vertiges centrales
Vasculaire, symptômes transitoires (insuffisance vertébro-basilaire, ACV/ICT) Tumorale, symptômes progressives (tumeurs fosse postérieure) Inflammatoire, symptômes fluctuants (SP) Migraines Médication (antiépileptiques)

31 Neuro-patho-anatomie
Atteinte tronc cérébral Atteinte cervelet

32 IB-Symptômes associes
Céphalée soudaine inhabituelle (hémorragie) intensité qui augmente (tumeur) Récurrente avec photophobie et sonophobie (migraines) Déficit neurologique Diplopie, dysarthrie, dysphagie, hémiparésie, ataxie… Paresthésies peu spécifiques au moins localises peuvent être due a hyperventilation 2 a vertiges

33 IB-Examen physique Nerfs crâniens, élaboré
Épreuves cérébelleuses, élabore La motricité, rapide

34 L’examen des yeux-1 Le champ visuel, à la recherche d’une hémianopsie (atteinte occipitale, ischémie vertébro-basilaire) Les pupilles, à la recherche d’une anisocorie. Une anisocorie augmentée dans l’obscurité suggère un miosis (Horner) Une anisocorie augmentée à la lumière suggère une mydriase (3e nerf crânien)

35 L’examen des yeux-2 Le syndrome de Horner en association avec des vertiges se rencontre fréquemment dans l’AVC de la région bulbaire. Les paupières sont observées à la recherche d’une ptose. La motilité oculaire et la diplopie en recherche de parésie III-IV-VI

36 Anisocorie

37 Neuropathie du 3e nerf droit
Limitation de l’adduction Ptose Limitation de l’elevation Limitation de la depression

38 Neuropathie de 4ième nerf

39 Neuropathie de 6ième nerf

40 Le 7 ième nerf Le 7e nerf crânien est régulièrement atteint dans les lésions du tronc cérébral. Son noyau est situé au niveau de la protubérance et émerge du tronc cérébral avec le 8e nerf. Ces deux nerfs empruntent le canal auditif interne. Des vertiges (8)et une parésie faciale de type périphérique (7) chez un patient évoquent une lésion d’une de ces deux régions; 1-canal auditif interne (neurinome acoustique, méningiome) 2- protubérance (AVC).

41 Le 7 ième nerf Le 7e nerf est évalué en testant la contraction de ces trois principales composantes : 1- La frontale, en faisant froncer les sourcils 2- L’orbiculaire des paupières, en faisant fermer fortement les yeux 3- Le pli nasogénien et l’orbiculaire de la bouche , en faisant sourire et en gonflant les joues

42 Le 7 ieme nerf

43 Le 7 ième nerf Dans l’atteinte périphérique du 7e nerf, les trois composantes seront touchées Dans la parésie faciale de type centrale, seule la partie inférieure sera touchée.

44 Le réflexe cornéen Le réflexe cornéen permet d’évaluer;
1-Le 5e nerf crânien (portion sensitive) 2-Le 7e nerf crânien (partie motrice) Une atteinte du 5e nerf se traduira par une diminution de la contraction bilatérale des paupières. Une atteinte du 7e nerf entraînera une diminution de la contraction des paupières du côté atteint, peu importe le côté stimulé.

45 Le 8 ième nerf Voix chuchotée, recherche diminution audition
Épreuve Rinné, diapason de 512 Hz sur le mastoïde et devant l’oreille. Normale (Air >Bone) Anormale (Bone >Air) Épreuve Weber, diapason de 512 Hz sur le vertex . Surdité de conduction (latéralisation du côté atteint) Surdité neurosensoriel (latéralisation du côté sain)

46 Le 8 ième nerf Il est difficile de déterminer si l’atteinte neurosensorielle est de type; cochléaire (Menière, labyrinthite) nerf auditif (neurinome, méningiome)

47 Les 9 ième et 10 ième nerfs On examine les 9e et 10e nerfs de façon conjuguée La contraction du voile du palais et le réflexe nauséeux (gag reflex), particulièrement si le patient se plaint de dysphagie, de dysphonie ou de régurgitation nasale. En cas d’atteinte unilatérale, il y aura diminution de la contraction de ce côté entraînant une déviation controlatérale de la luette. Le réflexe nauséeux permet d’évaluer la composante sensitive et d’objectiver la contraction maximale. Une atteinte de ces deux nerfs chez un patient souffrant de vertiges permettra de localiser la lésion à la base du crâne ou dans le tronc cérébral.

48 Le 12 ieme nerf Le 12e nerf est évalué en demandant au
patient de faire la protrusion de la langue. Une réaction anormale entraînera une déviation homolatérale à la parésie de la langue. L’atteinte du 12e nerf témoigne aussi de lésions à la base du crâne ou du tronc cérébral (bulbaire médian).

49 Le 12 ieme nerf

50 Épreuves cérébelleuses
Doigt-nez Prosupination Démarche Tandem Romberg

51 La motricité Hémiparésie Faiblesses segmentaires

52 Épreuve de serment

53 Type II Lipothymie 3 types de pré-syncope
Syncope cardiovasculaire, début soudain, fin soudain. Syncope neurologique, début soudain fin lente. (épilepsie, postictale) Syncope métabolique, début lent fin lent. (hypoglycémie)

54 Pathologies cardiovasculaires
Obstructive; sténose aortique, myxome oreillette gauche Réflexe; Vagal, neurocardiogenique, miction, toux… Électrique; Bradycardie(SSS, Block AV), tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire Chute TA; médicaments, orthostatisme, hémorragie

55 Évaluation initiale Anamnèse (palpitations, DRS, dyspnée, syncope…)
Examen physique, (TA couche-debout, rythme cardiaque, souffle…) ECG (arythmie, HVG, IM…) Décision; Cœur sain vs malade

56 Est le pré-syncope sur cœur normal ou cœur malade?
d’habitude patient jeune d’habitude réflexe Ne change pas pronostic vital Évaluation ambulatoire Sur cœur malade Patient plus âgé Hx CV (MCAS-IC) Due a TV plus fréquemment Risque décès 30% un an Évaluation en milieu hospitalier

57 Évaluation pré-syncope
Cœur normal Monitoring ambulatoire (Holter) Massage sinus carotide Loop recorder (sous cutanée- longue durée) Test table basculante Cœur malade Hospitalisation Écho cardiaque – télémétrie- ECG éffort Loop recorder EPS (electrophysiology studies)

58 Type III déséquilibre a la marche
Déséquilibre a la marche, avec ou sans latéralisation. Risque des chutes Pathologie multifactorielle Traitement de la pathologie spécifique

59 La démarche chez la personne âgée
Raccourcissement des pas Diminution de la vitesse A cause de; Réduction de la force de flexion plantaire Contracture des fléchisseurs des hanches Ces changements demeurent minimes en l’absence de maladie et surtout n’ont pas de répercussions fonctionnelles.

60 Pathophysiologie de l’équilibre
L’équilibre est la capacité de maintenir une posture debout L’équilibre est décomposé en plusieurs réflexes et réactions. Reflexes (afférences) vestibulaires, visuelles, et proprioceptives. Réactions (efférences) musculaires intégrées au niveau cortical

61 L’origine des troubles de la démarche
Souvent multifactoriels, les troubles de l’équilibre sont causés par des problèmes précis

62 L’origine des troubles de la démarche
Niveau inférieur Problèmes musculo-squelettiques périphériques Problèmes neurologiques périphériques Problèmes sensorielles périphériques Niveau moyen Cérébellum Tronc cérébral Noyaux gris Niveau supérieur cortex

63 Troubles de la démarche d’origine inferieur
Problèmes musculo-squelettiques périph. Arthrose, Myopathie Problèmes neurologiques périphériques Neuropathies Problèmes sensoriels périphériques Ataxie sensorielle, vestibulaire, visuelle Surdité

64 Niveau inferieure Musculo-squelettique périphérique
Douleurs MSK, Limitation amplitude MSK Faiblesse proximale : transferts « assis debout» sans l’utilisation des bras faiblesse distale : démarche sur la pointe des pieds et les talons, démarche avec steppage

65 Niveau inferieure Neurologique périphérique
Polyneuropathies; Déséquilibre aggravé (la nuit, à la marche reculons, fermeture des yeux) La sensation de porter des gants et des chaussettes Paresthésies et de dysesthésies Dysautonomie et chutes attribuables à de minimes irrégularités du sol

66 Niveau inferieure Sensoriel périphérique
Examen sensitif dont vibration, position et Romberg Acuité visuelle Acuité auditive

67 Troubles de la démarche d’origine moyen
Cérébellum Ataxie cérébelleuse, nystagmus Test nez- doigt, genou cheville, coordination Tronc cérébral Noyaux gris Parkinsonisme (rigidité, tremor, roue dentée) Chorée et dystonie Hémiparésie et paraparésie Hydrocéphalie, un état multilacunaire Incontinence urinaire

68 Troubles de la démarche d’origine supérieur
Cortex Démarche prudente Syndrome de la peur de tomber Trouble isolé d’initiation de la démarche Troubles préfrontaux

69 Troubles de la démarche d’origine supérieur
Prudence exagérée malgré peu de déficits segmentaires Difficultés à l’initiation de la marche Freezing lorsque le patient franchit un obstacle ou est distrait Trouble concentration et faible jugement Transferts laborieux surutilisation des membres supérieurs Position anormale des pieds avec jambes en extension au transfert « assis-debout » Demi-tours avec postures à contresens Retour dans le fauteuil avec « atterrissage » brusque

70 Traitement de déséquilibre a la marche
Le diagnostic précis et par le traitement individuel des causes. Correction des déficits visuels et auditifs. La chirurgie orthopédiques pour les arthroses qui causent des douleurs et des troubles posturaux et des limitations fonctionnelles. Traitement des causes de polyneuropathies par la correction des déficits nutritionnels, le diabète, les maladies inflammatoires et les néoplasies à leur origine. Des orthèses pour le traitement d’une mononeuropathie La réadaptation pour les AVC lacunaires survenus à une date indéterminée. La neurochirurgie pour les sténoses spinales cervicales et lombaires, les hydrocéphalies. Le traitement du parkinsonisme. Une approche multidisciplinaire. Traitement de la cause d’étourdissements. Utilisation des aides à la marche.

71 TYPE IV, hyperventilation
Tête légère (flotter dans l’espace) Souvent plusieurs heures Symptômes non spécifiques Engourdissements Douleurs non spécifiques Parfois en panique Dyspnée subjective, saturation normale

72 Hyperventilation Anamnèse –ve Examen physique –ve
Pour confirmer, faire hyperventiler le patient Le patient ressentira les mêmes symptômes

73 Traitement de l’hyperventilation
Explications au patients Alkalose respiratoire Pas de danger Respirer dans un sac de papier Diminuer la respiration, pour couper le cycle vicieux Traitement de l’anxiété qui cause la hyperventilation

74 VESTIBULAR CNS Physical Disequilibrium Lightheadedness
1 STEP STEP STEP Vertigo (Vestibular - CNS) VESTIBULAR CNS (Focal sings - symptoms) BPV Dix Hallpike-Epley Meniere’s disease Labyrinthitis (vestibular neuronitis) Acoustic neurinoma Vascular - Inflammatory - Tumoral (CT - Magnetic resonnance) Presyncope (Cardiovascular) INITIAL EVALUATION History - Physical - ECG DIAGNOSIS OR Normal heart - Sick heart (Réflex: 70%) (Electric: 70%) SPECIFIC EVALUATION Normal heart Sick heart Carotid sin. Massage Treadmill-Echo . Loop recorder Loop recorder Tilt table test EPS Disequilibrium (Neuromuscular) Physical Neurological - Locomotor Lightheadedness ( Anxiety) HYPERVENTILATION Recognizes the cause of physical symptoms

75 Cas clinique Un homme de 55 ans consulte pour des étourdissements soudains et intenses depuis quelques heures. Il présente aussi des nausées, des vomissements et une ataxie rendant la marche impossible. En lui faisant préciser le symptôme d’étourdissement, il confirme qu’il a une sensation de mouvement.

76 Cas clinique Docteur j’ai des vertiges depuis 2 semaines, je pense que c’est un labyrinthite qui est revenu. Labyrinthite sévère avec Nausées, vomissements, visite a l’urgence ca fait 2 ans Neuro NC aucun déficit Moteur sensoriel Normal Nystagmus vertical composante rapide a droite

77 Cas clinique 30 ans F Vertiges X 3 jours Pas de céphalées pas N, pas V
Épisode vertiges antérieure Légère ataxie résiduelle sans affection de fonctionnement. Épisode faiblesse MID transitoire l’an passé.

78 Cas clinique Dr je suis étourdis depuis 6 mois, on/off. J ai des bonnes journées, les autres sont mauvaises dure 2-4 heures. Tinninus Diminution ouïe a gauche Tympan normal

79 Cas Clinique Age 45 ans Étourdis quand regarde vers le haut, et change position dans le lit Vertiges durent quelques secondes Légère nausées pas vomissements Pas de parésie ni paresthésie