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Ostéite pubienne- cas clinique en médecine sportive
Par: Constantin Filip 19 Novembre 2013
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Raisons de faire un électif en médecine sportive
Rencontrer des athlètes de performance (de amateurs à professionnels) Travailler avec des médecins de famille et d’urgence spécialisés en médecine sportive Raffiner l’examen locomoteur : genoux, épaules, chevilles, dos, coude, poignet, aîne, cou, commotions cérébrales, autres Infiltrations (1-2/semaine), patients plus âgés Horaire léger, temps pour la lecture, peut assister aux matchs sportifs universitaires
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Cas clinique ♂33ans, dlr aîne D x 8 mois Quel est votre approche?
Pas d’antécédent médical Pas d’antécédent chirurgical Pas de Rx Joue au soccer 2x/sem dans une ligue amateur Quel est votre approche? Anamnèse? Examen physique? Bilan diagnostique / Traitement
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Cas clinique ♂33 ans, soccer, dlr aîne D x 8 mois
Frappe avec jambe droite, douleur insidieuse intensifié lors des jeux, surtout à la frappe Douleur localisée région pubienne radie le long de la cuisse droite L’empêche de jouer Examen physique somme toute « normal » Douleur reproduite par l’adduction resistée et l’abduction passive Patient envoyé pour un scan osseux, qui révèle une ostéite pubienne
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Introduction L’aîne est une zone difficile à examiner qui comporte un large diagnostique différentiel MSK/médical L’ostéite pubienne est une affectation spécifique à la symphyse pubienne Diffère mais peut se confondre aux symptômes de l’ostéomyélite pubienne
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L’anatomie compliquée pelvienne
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Muscles : les adducteurs
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Insertions osseuses
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Diagnostic différentiel (pubalgie)
Ostéomyélite pubienne = Ostéite pubienne
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Anamnèse Non sportif Absence de signes/symptômes systémiques
Trauma pelvien, grossesse, chirurgie abdopelvienne, conditions rheumatologiques Absence de signes/symptômes systémiques Diffère de l’ostéomyélite Absence d’hernie Absence de symptômes GU;
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Anamnèse (cont’) Activité sportives : Soccer, football, hockey sur glace, rugby, course à distance changement de direction rapide, frapper un ballon avec son pied Forces de cisaillement sur la symphise pubienne Douleur plus souvent insidieuse, peut survenir subitement Eliciter un changement des habitudes : activités nouvelles, intensité, méthode nouvelle; Localiser la douleur: antéro-médiale, diffuse, radie dans la cuisse Unilatéral ou bilatérale Dlr augmente avec l’activité , sprint, kicking, changement brusque de direction
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Examen physique Examen doit inclure l’abdomen/système génitourinaire (hernie, etc.) et le musculosquelettique : Inspection en position debout, démarche Rechercher posture asymétrique, boiterie Mouvement actif/passif Douleur à l’abduction passive Douleur à l’adduction résistée Test spécifique: “Adductor squeeze test” (voir photos) Examen lombaire : éliminer douleur irradiée Manoeuvres de la hanche–FADIR/FABER/compression Rechercher patron capsulaire/atteinte coxofémorale Sensibilité à la palpation de la symphyse pubienne Pousser sur le doigt du patient
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Le “Squeeze test”
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Investigations Basées sur le diagnostic différentiel
Ex: si inféctieux (ostéomyélite pubienne): FSC, Vséd/CRP, A+C urine, aspiration/biopsie de la symphyse pubienne guidée par échographie Imagerie à considérer : Rayon-X IRM CT Échographie Scintigraphie osseuse
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Osteite pubienne au rayon-x
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Ostéite pubienne en IRM
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Scintigraphie osseuse
Permet un détail osseux plus précis ou subtile Chez les patients avec l’ostéite pubienne, une zone de “uptake” paraître au pourtour de la symphyse pubienne
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Scan osseux positif
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Management Généralement un processus bénin
Sé résout spontanément en plusieurs semaines, parfois plusieurs mois Conservatif, repos, glace/chaleur, AINS à court terme peu importe le délai de diagnostique (aigu vs chronique) (uptodate) Physio/Réhabilitation Renforcement du “core” Étirement des adducteurs Contrôle/équilibre eg, exercises abdominaux avec le ballon, bridging exercises, and side to side lunges for adductor stretch.
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Injections de Stéroides ou PO
Si sévère ou échec de traitement conservateur Référer (évidemment) Cas rares / ou athlètes de performance (Uptodate) 1mL Dexa (4mg/ml)+ 1ml marcaine 0.5% + 1ml lidocaine 1% Sous échographie PO Pred 60 die x 5d, ou en dose décroissante
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Chirurgie Procédures variées, risque/bénéfice selon la chirurgie (recuperation peut être longue…) Curettage (débridement) Resection Arthrodèse – fusion de la symphyse pubienne (+/- graft osseux)
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Sources Groin Injuries in Athletes. Morellin V. & Smith, V. American Family Physician (AAFP). VOLUME 64, Nr Brukner, P., & Khan, K. (2012). Clinical sports medicine. 4th ed. McGraw Hill. Uptodate : Osteitis Pubis « La hanche : bien évaluer pour mieux traiter » (Formation Continue). La Revue de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). Octobre Vol. 48. Nr 10. Knoeller, SM, Uhl M, & GW Herget. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge: 9 cases and review of the literature. Acta Orthop. Belg., 2006, 72,
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