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FACTEURS HUMAINS
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Le facteur humain Le facteur humain est impliqué dans 50 à 80% des cas selon les études Des causes de nature psychologique sont citées : Inattention Erreur de jugement Méconnaissance Fatigue Réaction inadaptées Manque de rigueur Fascination Incompréhension Excés de confiance
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Il faut retenir Les expert sont faillibles
La compétence technique, l’expérience et la motivation ne suffisent pas pour faire un opérateur sûr On ne change que certains aspects du comportement : Les attitudes Et à 2 conditions : Accord de l’intéressé conviction qu’il y a quelques chose à améliorer ou changer
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n’est pas intentionnelle
L’erreur humaine Il y a erreur : Lorsque notre action est différente de notre intention Où lorsque notre intention n’est pas appropriée une erreur n’est pas intentionnelle
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L’erreur humaine L’erreur est humaine L’erreur est utile…
Indispensable à l’apprentissage L’erreur est indispensable… Permet une prise de conscience de ses limites, plus un opérateur fait d’erreurs : Plus il peut ajuster son activité Plus il élève son niveau d’attention Nier l’existence de l’erreur amène un faux sentiment de sécurité Impossible de ne pas se tromper
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Type d’erreur Fautes ou Violation Indiscipline Routines
Déviation intentionnelle d’un règlement ou d’une procédure Peut devenir une routine Indiscipline Intention délibérée de sortir du cadre Réglementaire Le plus souvent ce que font les autres Pour assouvir une satisfaction personnelle Routines Opérateurs expérimentés Activation de routines hautement automatisées associées à une défaillance d’attention Niveau habitudes
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Type d’erreur Erreur de représentations Abscence d’action
Défaut de réactualisation de la situation (conscience de la situation) Favorisées : Par les interruptions La gestion en temps réel La fatigue et/ou le stress Abscence d’action Souvent lié à une mauvaise planification Erreur de délais L’action n’est pas réalisée au moment prescrit
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Des causes multiples Collectives Individuelles
Communication insuffisante Mise en commun des connaissances et compétence inefficace Mauvaise coordination et/ou synchronisation des tâches Interférence des membres extérieurs Individuelles Limites physiologiques Fatigue Niveau d’expérience Faiblesses individuelles Personnalité Surconfiance
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Modèle de Reason Etat physique
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Modèle de Reason Préparation du vol Etat physique
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Modèle de Reason Préparation du vol Etat physique L’avion
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Entraînement Activité aérienne
Modèle de Reason Préparation du vol Etat physique L’avion Entraînement Activité aérienne
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Entraînement Activité aérienne
Modèle de Reason Préparation du vol Etat physique L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
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Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
Modèle de Reason Etat physique Préparation du vol L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
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Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
Modèle de Reason Etat physique Préparation du vol L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
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Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
Modèle de Reason Etat physique Préparation du vol L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
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Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
Modèle de Reason Etat physique Préparation du vol L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
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Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures
Modèle de Reason Etat physique Préparation du vol L’avion Entraînement Activité aérienne Contraintes extérieures Accident
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Modèle de sécurité emboîtée
Montre qu’il n’est pas possible de garantir à chaque niveau un degré de sécurité absolue. C’est pour cette raison que la sécurité finale est la résultante combinée de l’ensemble des actions entreprises à chaque niveau (plaques)
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Le projet d’action Indispensable à la compréhension de la situation
Est un guide, mais aussi un filtre très directif par rapport au réel Est très résistant aux événements contradictoires Est coûteux à remettre en cause
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La réaction de stress Niveau de mobilisation Résistance Cortisol Temps Niveau de résistance normal Adrénaline Alarme Epuisement
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Niveau de stress et performance
Breakpoint Absence de stress Stress moyen Stress intense Motivation
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Les facteurs de stress personnels
Mort d’un conjoint Divorce Séparation Mort d’un proche parent Blessure ou maladie Mariage Licenciement Naissance Modification d’une situation financière Exploit personnel marquant Changement des habitudes alimentaires Vacances Noël Amendes ou contraventions 100 73 65 63 53 50 47 39 38 26 25 13 12 11
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L’anxiété Provoquée par l’impression qu’un événement dangereux ou très déplaisant va se réaliser sans qu’on puisse contrôler ses effets Il s’agit d’une impression subjective d’appréhension, de nervosité, de tension qui provoque un stress, sans qu’il y ait un réel danger
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5 conseils basiques en situation de stress
Faire simple et revenir à l’essentiel « Fly the plane » Accepter la réalité, ne pas se masquer les faits ou le danger Utiliser les ressources de l’équipage (soutien de groupe) Ne jamais baisser les bras Se persuader qu’il existe une réponse adaptée
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Communications verbales
Les communications à bord et avec le sol sont des facteurs essentiels pour la qualité et pour la sécurité des vols Elles sont nécessaires mais restent toujours fragiles (ambiguïtés), perturbatrices et coûteuses en ressource Elles nécessitent donc un réel savoir-faire
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Il faut donc Adopter un langage professionnel
Respecter l’autre dans son activité Utiliser la communication comme un outil de négociation et d’enrichissement mutuel Respecter les procédures réglementaires de communication
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Le jugement Le concept de jugement:
Une décision prise en fonction de l’information disponible, compatible avec ses savoir-faire et exécutable dans le temps disponible
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La pression temporelle
Décisions pauvres en série La solution efficace: une bonne préparation du vol, complétée par des briefings avant chaque phase de vol à risques
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La personnalité du décideur
Anti-autoritaire Impulsif Invulnérable Macho Résigné
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Préparer la décision C’est le Cdt qui prend la décision, mais l’ensemble de l’équipage prépare la décision À l’avance par la construction d’un projet d’action avec des alternatives (briefings) Au cours de l’action en aidant le cdt à analyser la situation et à énumérer des solutions alternatives
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Questions et commentaires
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