Maternité et addiction : chaque femme a son histoire

Présentation au sujet: "Maternité et addiction : chaque femme a son histoire"— Transcription de la présentation:

1 Maternité et addiction : chaque femme a son histoire
Anne Joly-Burglen Centre Hospitalier d’Erstein Mesdames, messieurs, bonjour, je suis psychiatre au centre hospitalier d'erstein, et prochainement aux hospices civils de Strasbourg. Je m'intéresse depuis quelques années aux addictions et sujet de la maternité dans un contexte d'addiction me parait très important. Le Dr Lang m’a demandé de vous présenter aujourd’hui une approche psychanalytique de ce thème…tâche difficile n’étant pas moi-même psychanalyste. Mais il me semble que s’il a souhaité voir figurer ce sujet dans la section psychiatrie de ces journées de formation, c’est que les outils de la psychanalyse sont une aide précieuse pour nombres de psychiatres qui s’intéressent au discours des patients et pas seulement au savoir médical. Ainsi, et peut-être particulièrement pour le sujet qui nous intéresse tous aujourd’hui, envisager l’addiction comme un symptôme peut permettre d’aborder différemment la question de la maternité dans un contexte de prise de produits. Dolleren – Samedi 1er Octobre 2005

2 Plan Rappels théoriques :
L’addiction et la dépendance La parentalité Les représentations Une question : l’accès à la parentalité modifie-t-il le rapport à l’objet d’addiction ? Discussion à l’aide de deux cas cliniques Conclusion Je vous propose de suivre avec moi le cheminement suivant : après avoir repris quelques rapides rappels théoriques concernant l’addiction et la parentalité, nous nous attarderons sur la question des représentations, à la fois chez les professionnels et chez les femmes toxicomanes en montrant combien la prise en compte de ce point est essentiel dans le travail que chacun fait auprès de ces femmes. Nous arriverons alors à la question suivante : l’accès à la parentalité peut-il modifier le rapport de ces femmes à leur objet d’addiction. C’est à l’aide de deux cas cliniques que nous entamerons notre discussion avant de conclure. Dans un souci de clarté nous développerons que la question de la maternité dans les addictions à des produits..

3 L’addiction Addiction : définition Dépendance :
« relation contraignante, plus ou moins acceptée, avec un être, un objet, un groupe ou une institution, réels ou irréels et qui relève de la satisfaction d’un besoin ou d’un désir » (A. Memmi) Je vous rappelle ici brièvement des notions maintenant bien connues.L’addiction est une entité devenue aujourd’hui centrale regroupant les usages de drogues, l’alcoolisme, le jeu pathologique, les troubles des conduites alimentaires…On peut décrire des addictions à tout : au sexe, à internet…et pourquoi pas aux autres! Addiction est en fait un terme ancien du droit français qui définit la contrainte par corps liant un débiteur à son créancier. Mais son acception actuelle provient d’une traduction de l’anglais « to be addict to » : être dépendant de, à…Comme vous le savez certainement, Les addictions sont définies par les critères de Goodman que nous ne détaillerons pas ici. Mais l’on comprend qu’ addiction est différent de dépendance. L’addiction renvoie à une conduite, un comportement. La dépendance, elle, peut être définie comme « une relation contraignante, plus ou moins acceptée, avec un être, un objet, un groupe ou une institution, réels ou irréels et qui relève de la satisfaction d’un besoin ou d’un désir » (A. Memmi, La dépendance, Gallimard, 1979). Ainsi le terme addiction a une connotation descriptive alors que dépendance renvoie plutôt à la notion de relation.

4 La parentalité Définitions : maternalité (Racamier) , paternalité, parentalité L’enfant imaginaire, fantasmatique et réel Maternalité permet la construction de la relation à l’enfant L’autre partie de notre sujet concerne la maternité mais nous préférons parler de parentalité, car avoir un enfant signifie aussi devenir parent. La psychanalyse nous a appris que la maternalité, concept introduit par Racamier, recouvre une période de deux ans environ qui s’étend de la conception à l’autonomisation de l’enfant et qui concerne essentiellement la relation de la mère à l’enfant. Le concept de maternalité est l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité. C’est le chemin à parcourir pour aller de la relation de l’enfant imaginaire à l’enfant réel après la naissance. Je vous rappelle juste que L'enfant imaginaire est l'enfant du désir d'enfant, celui que les parents s'imaginent avoir. L'enfant fantasmatique est celui lié à l'histoire infantile parentale, un mélange de l'image des leurs parents respectifs et des souvenirs de leur propre enfance. Le temps de la maternalité représente le temps nécessaire à l’élaboration d’une véritable phase dans laquelle on retrouve un équilibre instable entre pulsions et défenses, puisque sont réactivés à la fois les désirs infantiles et les mécanismes qui s’y opposent. Ce sont ces déterminations inconscientes profondes qui sont essentielles dans l’investissement de l’enfant et du rôle de mère dès la conception. Il est important de ne pas oublier le rôle fondamental du père qui permet dans un premier temps à sa femme de s’investir dans son rôle de mère, qui participe à l’entourage maternant, en jouant également un rôle de tiers séparateur. Pour ce père se réactualisent également l’histoire infantile et la relation avec ses objets parentaux. C’est la capacité d’élaboration psychique et de liaison de ces nouvelles images avec les précédentes qui détermineront l’issue de la maternalité et de la paternalité, et surtout la relation à l’enfant, la manière dont cela va se dérouler est véritablement imprévisible.

5 Les représentations (1) : leur importance
Fondamentales et déterminantes dans l’accès à la parentalité des sujets toxicomanes Représentations conflictuelles entre la maternité et la toxicomanie Peurs du côté de la future mère et du côté des professionnels Facteurs influençant les représentations négatives Maintenant nous devons aborder la question des représentations car elles semblent fondamentales et déterminantes quant aux conditions et à la qualité de l’accès à la parentalité des sujets toxicomanes. L’existence d’une conflictualité entre les représentations de la maternité et de la toxicomanie expliquent en grande partie les peurs existantes tant du côté de la femme toxicomane en devenir-mère que du côté des professionnels sociaux ou de santé. En effet la mère est dans notre société, une figure mythique et centrale de notre éducation, protectrice, salvatrice, qui vient s'opposer à l'image de mauvaise mère qui se drogue Plusieurs études portant sur les représentations des soignants et de tous les acteurs de l’aide aux femmes toxicomanes, montrent qu’elles sont empreintes de peurs, qui se nourrissent des conséquences psychosociales du devenir de l’enfant. Nous citerons ici une phrase d'Auguste Morel, de 1857, en plein essor de la théorie de la dégénérescence dans la psychiatrie française : Un enfant né dans un milieu de déviants, d'exclus, ne peut-il que devenir lui-même un exclu? Les peurs du côté de la futur mère consommant des produits peuvent être de ...

6 Les peurs Peurs des femmes toxicomanes enceintes :
Êtres jugées, rejetées De faire souffrir leur enfant D’être de mauvaises mères Crainte du signalement, du placement Peurs des professionnels : Devenir de l’enfant Capacité maternelle de la femme toxicomane Comportement lors des prises en charge Peur d'être jugées, rejetées du fait de ces représentations négatives de la société et des professionnels. Peur de faire souffrir leur enfant, qu'il subisse le manque à la naissance, qu'il souffre après Peur d'être de mauvaises mères Et surtout la crainte du signalement, qu'on leur prenne leur enfant. Du côté des professionnels, la peur la plus avouée est celle du devenir de l'enfant, et principalement l'interrogation sur la capacité pour ces femmes à élever un enfant. Ils peuvent craindre également lors d'hospitalisation, en maternité par exemple des troubles du comportement...vis-à-vis des autres femmes. Les exigences normatives sont d'autant plus prégnantes que la mère est considérée comme déviante. La question sous-jacente est comment peut-on devenir mère quand on est encore qu'une enfant dans son comportement? Et si l'on pense à l'enfant on oublie parfois les parents et leurs difficultés, après la naissance par exemple.

7 Facteurs influençant les représentations négatives
Reconnaissance tardive de la grossesse Problèmes socio-économiques Monoparentalité Accès laborieux à la parentalité Le poids du mandat transgénérationnel La naissance, l’enfant réel, le manque Certains facteurs de la réalité influençent ces représentations « négatives » : Chez les femmes toxicomanes, surtout héroïnomanes, l’aménorrhée est fréquente. De ce fait, la grossesse est généralement reconnue tardivement, souvent après le quatrième mois. De plus, les problèmes socio-économiques, le mode de vie instable, l’exclusion et le désintérêt pour leur santé expliquent aussi une absence de surveillance prénatale fréquente. Beaucoup de femmes toxicomanes enceintes ne consultent qu’au moment de l’accouchement. Cette reconnaissance tardive et le manque de suivi médical peuvent également avoir un impact psychologique. En effet, le temps d’élaboration autour de la grossesse, justement le temps de la maternalité est a priori plus court et peut nuire à la mise en place de l’enfant imaginaire et des premières relations avec l’enfant réel. Ces femmes qui comme nous l’avons vu ont peur qu’on leur vole leur enfant sont parfois confrontées à la réalité du placement de leur enfant avant même qu’elles n’aient pu faire leurs preuves en tant que mères. Heureusement, les professionnels sont de plus en plus conscient que la solution n’est pas forcement de séparer l’enfant de sa mère même toxicomane pour lui garantir un devenir meilleur. Dans la réalité, l’accès à la parentalité des sujets toxicomanes est souvent laborieux, cette parentalité est vécue comme rédemptrice ou comme un défi narcissique « je vais leur montrer que je peux m’en sortir, y arriver ». Elle est souvent écrasée par le poids des dysfonctionnements familiaux , la répétition souvent sur un mode transgénérationnel du passé chaotique et douloureux de ces femmes. Il y a parfois la naissance difficile, douloureuse, prématurée, compliquée qui vient renforcer la fragilité de ces femmes, le manque de l’enfant souvent mal vécu par les mères écrasées par la culpabilité.

8 Les représentations (2)
Contenu manifeste Contenu latent déterminé par : les idéaux professionnels l'histoire personnelle de tout professionnel Mais dans tout ce que nous venons de dire sur les représentations, il y a deux aspect, on peut parler de contenu : le contenu manifeste : ce que l'on dit, ce que l'on verbalise, ce qui fait référence au réel, au social: en parlant d'une mère toxicomane "j'ai peur pour le devenir de son enfant""en tant que psychiatre, je dois l'aider"....le contenu latent, intrapsychique : "moi qui ait fait psychiatrie pour remettre de l'ordre dans les dépravations , je pense qu'une mère toxicomane ne peut pas être suffisamment stable pour bien élever un enfant". souvent les femmes toxicomanes sont le contre-pied de nos idéaux professionnels. par exemple la fascination morbide de chacun de la relation particulière des toxicomanes à leur objet, c'est-à-dire à notre propre potentialité toxicomaniaque. (défensif)

9 La maternité va-t-elle modifier quelque chose à la prise de produit ?
Une question : La maternité va-t-elle modifier quelque chose à la prise de produit ? Une question que beaucoup se pose : A l'aide de deux histoires cliniques, nous allons essayer d'y réfléchir.

10 Premier cas clinique (1)
Mlle N. 25 ans, premier enfant "Toxicomanie" aux opiacés depuis l’âge de 15 ans Diagnostic de PMD ; ATCD d'hosp° Futur père également "toxicomane" Grossesse suivie à 6 mois, substitution méthadone puis subutex ; arrêt BZD Mme N, 25 ans, premier enfant, toxicomanie aux opiacés depuis l'âge de 15 ans. suivie depuis cet âge avec un diagnostic de psychose maniaco-dépressive (mais jamais d'épisode maniaque) on peut en effet s'interroger sur le rôle des produits dans l'apparition de ce diagnostic, il s'agissait peut être d'épisode d'agitation sous toxique, avec de réel épisodes dépressifs. Ici on peut mettre l'accent sur le fait qu'il faut faire attention à ne pas donner de diagnostic trop précoce, surtout chez des usagers de produits Mme N. a surtout histoire familiale difficile avec suspicion de viol ( mais qui n'est peut –être qu'une reconstruction fantasmatique. Le Père de l'enfant, rencontré en psychiatrie, est aussi toxicomane, mais n'ayant aucune intention de changer son mode de vie pour cet enfant, Mme N. décide la séparation. Cette Grossesse n'est suivie qu'à partir du 6ème mois, grâce au dépistage d'une équipe spécialisée. De la part de la future mère, beaucoup de décisionarrêt des BZD pour permettre allaitement...motivation forte; pb : changement de ttt substitutif par méthadone car s'injectait subutex, mais troubles du comportements...rupture et passage à l'acte évités de justesse

11 Premier cas clinique (2)
Signalement - OPP- obligation de soins Obligée d'adhérer à la prise en charge : unité mère-nourrisson, temps plein puis HDJ Place des grands-parents maternels Enjeu : devenir mère aux yeux de la sienne Retour à domicile avec l'enfant et poursuite du suivi signalement et opp : dans l'obligation d'être chez ses parents, d'abord poursuite d'une toxicomanie occulte puis bascule dans le positif. commence à voir cet enfant, à l'intégrer dans sa vie, avec comme objectif : devenir une bonne mère. La situation l'oblige à se confronter à sa mère, et à dépasser cette situation. Peut alors accéder à l'identité de mère (soutenue entre autre par la justice)

12 Premier cas clinique (3)
Pas de troubles dans l'actualité Utilisation des étayages obligatoires Interactions précoces rassurantes Maternité : défi identitaire, investissement positif, mise à distance de la toxicomanie Dans cette histoire, plusieurs éléments sont en faveur d'une influence favorable de la maternité sur la toxicomanie : l'opp a permis une contention psychique. Obligée de se faire suivre elle a pu s'appuyer sur les étayages proposés,( sous la menace du placement de l'enfant), avec la motivation de ne pas perdre son enfant. l'absence de troubles graves de la personnalité ou de trouble psychiatrique avec une structuration psychique plutôt sur un versant névrotique ; le conflit mère-fille le confirme. Cette femme a su utiliser les étayages proposés et la bonne qualité des interactions avec son enfant ont probablement renforcé ses assises narcissiques et sa propre image de bonne mère. Malgré le recours à l'acte toxicomaniaque, cette patiente a su prendre la maternité comme un défi identitaire (devenir une bonne mère), a pu penser la séparation d'abord avec sa mère par la confrontation, soutenue par les interventions judiciaires, puis réaliser un contrôle à distance de sa toxicomanie. Chez cette femme semble exister une image maternelle possible donc une construction possible d'une pseudo identité avec la maternité. En effet, on ne peut devenir mère que si l'on est capable de s'identifier à une image de mère idéale ( soit la sienne de l'enfance ou un autre modèle), et également de s'identifier à son enfant, en tant que l'on a été également enfant. Probablement que la toxicomanie a joué pour elle ce rôle identitaire à l'adolescence.

13 Deuxième cas clinique Mlle P., 23 ans Enfance douloureuse, chaotique
Personnalité "limite" Impossible de penser une vie émotionnelle Relation à l'autre pré-objectale indifférenciée passé très difficile, conflit maternel sur au moins trois générations. Personnalité limite, vide existentiel, prise de produit peut être considérée comme une tentative au coup par coup de faire exister une vie psychique, recherche de sensation, d'éprouvés corporel, ce que Philippe Jeammet appelle le recours à la réalité perceptivo-motrice pour remplir un vide narcissique. Agir sur le corps : remplacer l'émotion par la sensation. Pas de vie psychique autonome, ne peut pas reconnaître une place à l'émotion : pas de relation d'objet, toujours dans l'indifférencié. son enfant est aussi une source de sensation, ce n'est pas un objet , ce n'est pas qqun : c'est elle-sensation. Ne peut pas s'interesser à ce que sa fille ressent. Prise en charge émaillée de rupture reproduisant son mode de fonctionnement psychque au coup par coup. suivi n'apporte pas grand-chose sinon à sa fille (va plutôt bien)

14 Conclusion Maternité et addiction : Importance des pères
Permet des changements positifs significatifs Sinon rejet dans une stigmatisation et un dénigrement Importance des pères Fonction de la potentialité de chaque femme SURTOUT les rencontres, enjeu dans la manière dont vont réagir les professionnels. En conclusion, on l'a vu avec ces deux histoires de femmes enceintes consommant des drogues, l'issue de la maternité peut être très différente, elle peut parfois permettre des changements positifs significatifs, devenir un véritable défi identitaire, qui s'il réussit peut prendre le pas sur la consommation de drogues. Par contre si cela échoue, ou si ces femmes n'ont les potentialités psychiques pour utiliser cette étape de vie comme un tremplin, la maternité est source de rejet, de stigmatisation, de dénigrement, surtout quand elles perdent la garde de leur enfant. dans nos deux histoires les pères étaient absents, mais quand ils sont présents il est Important de s'intéresser à Leur propre parentalité, car il sont un Élément de bon pronostic quand présents, Ainsi l'impact de la maternité sur l'usage de drogue est bien sur fonction de la potentialité de chaque femme mais surtout est conditionné par les rencontres .l'enjeu est dans la manière dont vont réagir les professionnels. Un peu comme des parents, leur objectifs doivent être de maintenir le soin dans la durée, et de savoir comprendre sans tout accepter. enfin pour conclure je vous envoie à tous ce message : bon courage et continuez votre action tout en vous questionnant. Je vous remercie

15 Maternité et addiction : chaque femme a son histoire
Anne Joly-Burglen Centre Hospitalier d’Erstein Mesdames, messieurs, bonjour, je suis psychiatre au centre hospitalier d'erstein, et prochainement aux hospices civils de Strasbourg. Je m'intéresse depuis quelques années aux addictions et sujet de la maternité dans un contexte d'addiction me parait très important. Le Dr Lang m’a demandé de vous présenter aujourd’hui une approche psychanalytique de ce thème…tâche difficile n’étant pas moi-même psychanalyste. Mais il me semble que s’il a souhaité voir figurer ce sujet dans la section psychiatrie de ces journées de formation, c’est que les outils de la psychanalyse sont une aide précieuse pour nombres de psychiatres qui s’intéressent au discours des patients et pas seulement au savoir médical. Ainsi, et peut-être particulièrement pour le sujet qui nous intéresse tous aujourd’hui, envisager l’addiction comme un symptôme peut permettre d’aborder différemment la question de la maternité dans un contexte de prise de produits. Dolleren – Samedi 1er Octobre 2005