Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient?

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1 Tolérance-observance-persistance: perte de chance pour le patient?
Dr Thierry Denolle Centre de Prévention et de Réadaptation CV Réseau RivaRance Dinard

2 Le traitement antihypertenseur est efficace!
Méta analyse de COLLINS 1990 SHEP 1991 STOP 1991 SYST-EUR 1997 Méta analyse de GUEYFFIER 1999 UKPDS 1998 HTA  50 ans HTAS  60 ans HTA ans HTAS  60 ans Diabétiques type 2 Population  80 ans bl / diu vs placebo bl + diu vs placebo bl + diu vs placebo ICA ± IEC ± HCTZ vs placebo bl / diu / ICA / IEC vs placebo Tt intensif vs Tt conventionnel Médicaments – 42 % [– 32, – 50] AVC non fatals – 37 % [– 18, – 51] – 47 % [– 14, – 67] – 42 % [– 17, – 60] – 34 % [– 8, – 52] – 44 % (p=0,013) AVC Accidents coronaires – 14 % [– 4, – 22] – 25 % [– 6, – 40] – 12 % (NS) – 27 % [– 6, – 43] – 13 % (NS) – 30 % (NS) – 21 % (NS) IDM – 20 % (NS) – 27 % (NS) + 1 % (NS) Mortalité CV

3 LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS!
Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total < 140 /90  Sujet hypertendu 130/80  En cas de diabète associé  En cas d’insuffisance rénale associée 130/80  En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 et Pturie < 0.5g/24h

4 ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES…
USA 27.4 Canada 16 Australia 19 Japan 12 Korea 5 3 China India 9 Zaire 2.4 Pays Russia 5.7 4 Poland Hungary 27.8 Finland 20.5 Scotland 17.5 England 5.9 Belgium 25 Italy 21 France 32 Spain 16.3 10 20 30 40 % Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans différents pays. Mancia G., Grassi G.

5 IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE…
Euroaspire II (à 1.4ans): 21% de fumeurs, 31% d’obèses, 54% avec une PA> 140/ 90 mmHg, 58% de dyslipidémie non équilibrée, 20% de diabétiques

6 QUI EST LE FAUTIF? LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés?
LE PATIENT? Mauvaise observance LE MEDECIN? L’Inertie thérapeutique

7 Etude HOT: Le traitement est efficace!
Etude réalisée par des médecins généralistes patients suivis pendant 3.8 années PAD> 100 mmHg Stratégie thérapeutique félodipine IEC ou béta-bloquant Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB Association à un diurétique Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d ’étude!

8 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
Définition: Durée entre la 1ère prescription du traitement et 90 jours suivant la dernière prescription. L’arrêt du traitement antihypertenseur était de: 20.3% à 6 mois 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1ère année) 49.4% à 3 ans Après un arrêt, un changement de classe survenait dans 44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement. La persistance varie suivant la classe thérapeutique: ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200

9 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
10 20 30 40 50 60 70 Diuretiques IEC Inh Calc Losartan Beta- bloquants ARA2‡ Irbesartan 34.4 42.0 43.6 44.7 49.7 51.3 60.8 * † Persistance Sous monothérapie À 1 an (%) * p < 0.05; † p = vs irbesartan ‡ comprenant losartan, valsartan, candesartan, eprosartan Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75

10 LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
Motif d’arrêt du traitement? Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous IEC ou inhibiteurs calciques Efficacité: mais efficacité comparable entre classes Observance: la persistance, marqueur d’observance à long terme Facteurs favorisant l’arrêt: Le jeune âge Les problèmes de couverture médicale Homme Plusieurs médecins ou pharmacies Près de 60% reprennent un traitement dans l’année Intérêt de l’éducation thérapeutique surtout la 1ère année

11 Qu’est-ce que l’observance ?
L’observance se définit comme la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions hygiéniques, diététiques et médicamenteuses qui lui ont été faites

12 Efficacité des traitements en fonction de l’observance des patients
Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855

13 Comment évaluer l’observance ?
Moyens techniques Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances Dosage du médicament Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA) Pilulier électronique Moyens cliniques Variations de la pression artérielle Recherche d’un effet latéral (bradycardie) Questionnaire spécifique

14 Exemples de tracés d’observance thérapeutique obtenus par monitorage électronique

15 Un bon observant…

16 Questionnaire spécifique du CLHTA:
Libellé de la question Nombre de oui % Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ? 5 3.7 Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ? 7 5.1 Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard par rapport à l’heure habituelle ? 39 28.7 Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut? Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien? 2 1.5 Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? 43 31.6 HTA résistante en Bretagne: T Denolle et coll Arch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6

17 Observance du traitement antihypertenseur par pilulier électronique:
Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:

18 Facteurs modifiant l’observance:
Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau d’éducation, race… Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb d’antihypertenseurs, classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et thiazides Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin… Facteurs relatifs au patient: Dépression Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles hygiéno-diététiques. Connaissance de sa maladie et de ses conséquences Perception du risque lié à l’HTA Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD Participation du malade aux décisions Motivation du malade et de son entourage

19 Ce que peut faire le médecin pour améliorer l'observance de son patient ?
Reconnaître la non observance Rechercher les effets indésirables des traitements Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le matin Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie Favoriser l’automesure tensionnelle à domicile

20 Inertie thérapeutique:
Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés, n’intensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique

21 Inertie thérapeutique:
800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans) 40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des consultations Dans près de ¾ des consultations, le médecin n’a pas mojoré le traitement alors que la PA n’était pas équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA) La majoration du trt: chez le coronarien seulement Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339:

22 Conclusion: Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au médecin (inertie) Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur: éducation thérapeutique. Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en charge globale des facteurs de risque Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux et au patient? Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en cas de vraie résistance. Quel financement pour l’éducation thérapeutique?