Prise en charge de l’encéphalopathie hépatique

Présentation au sujet: "Prise en charge de l’encéphalopathie hépatique"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge de l’encéphalopathie hépatique
Jean-Michel ROBERT DESAR Lyon DESC réanimation médicale Marseille février 2008

2 PLAN Définitions et stades cliniques Physiopathologie Prise en charge

3 Définition Precipitating factor “acute-on-chronic”

4 Stades cliniques

5 Physiopathologie Glutaminases entérocytaires

6 Œdème cérébral - Hypoperfusion Altération du métabolisme énergétique
Hyperactivité GABAergique (inhibitrice) SIRS Mercaptans, manganèse…  Perméabilité barrière hématoencéphalique Benzodiazépines endogènes

7 Prise en charge Traitement du facteur précipitant
Thérapeutiques spécifiques Réanimation

8 Prise en charge Traitement du facteur précipitant
Thérapeutiques spécifiques Réanimation

9 Facteurs précipitants

10 Facteurs précipitants

11 Facteurs précipitants

12 Prise en charge Traitement du facteur précipitant
Thérapeutiques spécifiques Réanimation

13 Thérapeutiques spécifiques
Intervention sur le cycle de l’urée: L-OL-A Antagoniste BZD: Flumazénil  production bactérienne d’ammoniaque: Disaccharides non absorbables ATB non absorbés Régime hypocalorique Encéphalopathie Hépatique Fermeture des shunts porto-systémiques Épuration extrahépatique Transplantation hépatique

14 Disaccharides non absorbables: Lactulose
Diminution de production / absorption intestinale d’ammoniaque Effet laxatif:  temps de transit Utilisation de l’ammoniaque par les bactéries coliques  absorption entérocytaire de la glutamine Posologie qsp 2-4 selles molles/j Per os Lavements: 250ml de Lactulose+750ml d’eau Effets indésirables: Distension abdominale  mégacôlon Déshydratation  hypovolémie

15

16

17

18

19 Antibiotiques non absorbés
Diminution de la charge bactérienne colique:  production d’ammoniaque Non / peu absorbés  effet systémiques Spectre large: aéro-anaérobie / Gram+ et Gram- Rifaximine: Dérivé synthétique de la rifampicine Excellente sécurité d’utilisation (absorption systémique: 0,4%) Émergence de bactéries multi résistantes?

20

21

22

23 L-Ornithine L-Aspartate
Ornithine: substrat de la synthèse d’urée Aspartate: facilite la synthèse hépatique et musculaire de glutamine Supériorité de la voie IV: 20g/j essais contre placebo: cirrhotique + EH Kircheis G: Therapeutic efficacity of L-O L-A infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Hepatology 1997, 25: -  ammoniémie - amélioration des troubles de conscience - amélioration des tests neuropsychologiques

24 Flumazénil Antagoniste spécifique des benzodiazépines
Améliore significativement l’EH chez le patient cirrhotique Goulenok C: Flumazenil vs placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis; a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002. Benzodiazépines endogènes EH favorisée par la prise de BZD? Administration en continue

25 Fermeture des shunts porto-systémiques
Shunts intra hépatiques (embryonnaires, post traumatiques, anévrysme portal, hypertension portale) Shunts extra hépatiques Oblitération radiologique du shunt (embolisation, occlusion par ballon) TIPS et Anastomose porto-cave Alternative devant une EH réfractaire aux thérapeutiques conservatives

26 Épuration extra hépatique

27 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation

28 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ?

29 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ?

30 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles

31 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles  BTT ?

32 EH et insuffisance hépatique aigue:
- amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles  BTT ?

33 Transplantation hépatique
Traitement curatif de l’EH Traitement étiologique EH type A et C Type A: discuter l’indication précocement Type B: épisodes itératifs d’EH sans facteur déclenchant EH chronique

34 Prise en charge Réanimation Traitement du facteur précipitant
Thérapeutiques spécifiques Réanimation

35 Réanimation Protection des VAS: IOT (EH stades III / IV)
Optimisation hémodynamique: remplissage et vasopresseurs (vasoplégie + hyperkinésie) Correction des Troubles de coagulation: vitamine K / PFC Épuration extra-rénale Antibiothérapie curative (entérobactéries) Nutrition Traitement anticomitial

36 Hypertension intracrânienne
mortalité Œdème cérébral: -cytotoxique (glutamine intra astrocytaire) -vasogénique (perméabilité BHE) 80% EH grade IV Perte de l’autorégulation cérébrale Monitorage: Pression de Perfusion Cérébrale PIC  EH grade III / IV si TH / chance de récupération intérêt en peropératoire correction des troubles de l’hémostase 10 – 20% de complications (peu voire non significatives) Vaquero J: complication and use of ICP monitoring in patients with ALF and severe EH. Liver Transpl. 2005;11.

37 Hypertension intracrânienne
Mesures classiques du traitement de l’HTIC: Sédation / analgésie Mannitol / sérum salé hypertonique Coma barbiturique Hypocapnie induite Hypothermie modérée: 32°-35° HTIC réfractaire bridge to transplantation poursuivie en peropératoire

38 En résumé Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C

39 En résumé facteur déclenchant  régression complète
Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C Traquer Traiter facteur déclenchant  régression complète

40 En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter un facteur déclenchant

41 En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter Traitements spécifiques médicamenteux peu efficaces « Le lactulose ne doit plus faire partie de la prise en charge standard » un facteur déclenchant

42 En résumé Propositions EH et réanimation:
Dans tous les cas rechercher et traiter un facteur favorisant EH + cirrhose sans insuffisance hépatique: justification de la réanimation EH + cirrhose avec insuffisance hépatique sévère non iatrogène: place des techniques invasives? (EH= gravité de l’insuffisance hépatique)