Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë.

Présentation au sujet: "Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë."— Transcription de la présentation:

1 Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë.
Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY - BP 406 CLAMART cedex.

2 Brûlures cervico-faciales: prise en charge à la phase aiguë.
Dr J. STEPHANAZZI Centre de traitement des brûlés HIA PERCY BP 406 CLAMART cedex.

3 Situation du problème (I).
Brûlures fréquentes, Le plus souvent, association lésionnelle: Voies aériennes supérieures, Arbre trachéo-bronchique, Poumon, Revêtement cutané.

4 Situation du problème (II).
Association lésionnelle * Voies aériennes supérieures, * Arbre trachéo-bronchique, * Poumons, * Revêtement cutané. Conséquences loco-régionales Conséquences systémiques Risques évolutifs immédiats et à court terme

5 Fréquence et facteurs pronostiques des brûlures cervico-faciales.
Représentent 30 % des brûlures toutes étiologies confondues, Chez les patients hospitalisés en centre spécialisé, dans 31,1 % des cas, l’atteinte cervico-faciale est associée à une inhalation de fumées, facteur de morbidité et de mortalité, Les lésions d’inhalation sont associées dans 90 % des cas à des lésions cervico-faciales, La mortalité est multipliée par 6 lorsque des lésions d’inhalation s’associent aux brûlures cutanées, La mortalité est multipliée par 9 lorsque les lésions respiratoires sont étendues. Smith DL et al. J. Trauma 1994; 37:

6 Données physiopathologiques.
Atteinte des voies aériennes supérieures, Atteinte des voies aériennes sous-glottiques et du poumon, Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.

7 Atteinte des voies aériennes supérieures.
Trois facteurs altèrent la perméabilité des voies aériennes supérieures:  l’agression thermique de la muqueuse des voies aériennes,  l’obstruction: * dépôts de particules, * œdème,  la constriction: brûlures profondes et circulaires.

8 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
Inhalation de fumées Vapeur d’eau et particules: * transportent la chaleur, * permettent le franchissement de la barrière glottique, Déterminent une agression toxique, mécanique, inflammatoire et infectieuse. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

9 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
Agression toxique: gaz toxiques contenus dans les fumées: CO, cyanures……→ effets systémiques, corps toxiques contenus dans les particules de suies → atteinte broncho-pulmonaire. Agression mécanique: Obstruction mécanique par les particules, Augmentation des résistances bronchiques en raison de l’œdème Altération des rapports ventilation-perfusion.

10 Atteinte des voies aériennes sous-glottiques.
Agression inflammatoire : Libération de médiateurs (cytokines, interleukines (IL8),…..) secondaire à l’agression locale et systémique → altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. Agression infectieuse : Altération des défenses immunitaires locales et générales → augmentation du risque d’infections. Laffon M. et al.Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999; 160:

11 Atteinte du revêtement cutané et des structures cervico-faciales.
Problèmes de couverture, de cicatrisation et de séquelles fonctionnelles et esthétiques souvent lourdes en cas de brûlures profondes. Atteinte des structures cervico-faciales: Paupières et yeux, Oreilles, Orifice buccal.

12 Données évolutives. Sténoses laryngo-trachéales :
Complexes, souvent sévères, mal systématisables, étagées ou étendues au larynx et à la trachée.. Sténoses bronchiques : Rares. Hyperréactivité bronchique : Rare. Altérations des capacités d’échange pulmonaire : Gaissert HA. Ann. Surg. 1993; 218:

13 Brûlures cervico-faciales → Lésions d’inhalation ?
Diagnostic. Brûlures cervico-faciales → Lésions d’inhalation ? Données anamnestiques: brûlures en espace clos, explosion, brûlures par flammes avec dégagement important de fumées, Brûlures des vibrisses, œdème bucco-pharyngé, suies dans les expectorations, Dysphonie (raucité de la voix), surtout dyspnée laryngée (symptomatologie rapidement évolutive), Triade de Phillips: brûlure de la face, incendie en espace clos avec fumées, toux avec expectoration de suies (2/3). American college of surgeons. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196:

14 Inhalation de fumées  Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique
Diagnostic. Inhalation de fumées  Fibroscopie laryngo-trachéo-bronchique Méthode diagnostique de référence, A répéter après correction d’un choc éventuel, L’aspect lésionnel associe: œdème, hyperhémie diffuse, phlyctènes, ulcérations, plages nécrotiques ± suies, ± débris carbonisés. Traber DL et al. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

15

16

17 Aspects diagnostiques particuliers.
Atteinte oculaire et palpébrale : Apparition possible d’ectropion, d’ulcération, de kératite (gestes chirurgicaux spécialisés), Atteinte du cartilage du pavillon de l’oreille : Risque de chondrite délabrante (protection antibactérienne par topique local). Etiologies non thermiques : Atteintes crânio-faciales lors des brûlures électriques: délabrements souvent importants (chirurgie reconstructrice lourde), risque de cataracte accru.

18

19 Prise en charge thérapeutique.
Prise en charge globale du brûlé: Contrôle de la liberté des voies aériennes, Remplissage vasculaire, Analgésie.

20 Prise en charge thérapeutique.
Contrôle des voies aériennes: Qui intuber ? Quelles techniques de protection des voies aériennes ?

21 Indications l’intubation.
Qui intuber ? Détresse respiratoire d’emblée, Inhalation de fumées: données anamnestiques et triade de Phillips, évolution rapidement progressive de la symptomatologie, Lésions profondes de la face et du cou, Brûlures graves dont l’étendue dépasse 40% de la surface corporelle, associant des lésions profondes, avec ou sans lésions cervico-faciales. Fitzpatrick J. C. Total burn care, Herndon DN editor, WB Saunders 2002.

22

23

24

25 Pratique de l’intubation.
Comment intuber ? Anesthésie d’un sujet hypovolémique, à l’estomac plein, Séquence rapide avec célocurine (la célocurine est contre-indiquée 48 heures après le traumatisme thermique), Intubation oro-trachéale le plus souvent, La trachéotomie réalisée rapidement est préférable à l’intubation prolongée. Mc Lennan N. Anesthesiology 1998; 89:

26

27 Ventilation artificielle et traitement des lésions respiratoires.
Tous les modes de ventilation sont envisageables: Assurer l’oxygénation, Épurer le CO2, Permettre l’ouverture et le recrutement des voies aériennes (pep). Fibroscopies répétées: Drainage des suies et des sécrétions, «Toilette » trachéo-bronchique. Aérosols: Mucolytiques, fluidifiants, β2-mimétiques, éventuellement héparine.

28 Traitements des lésions associées.
Lésions oculaires: Tarsorraphie, Blépharorraphie, Soins oculaires spécifiques (collyres….). Lésions des cartilages de l’oreille: Risque de chondrites (pyocyanique), Topique antibactérien (Flammazine®).

29 Traitement des lésions cutanées.
Diagnostic de profondeur des lésions faciales souvent difficile (les lésions profondes panfaciales sont rares), Détersion chimique ± excision chirurgicale permet d’éliminer les tissus brûlés, Couverture épithéliale précoce et reconstitution du derme, Excision-greffe sur de grandes surfaces pour éviter séquelles dyschromiques et cicatrices irrégulières, Intérêt des substituts cutanés artificiels.

30 J 3

31 Couverture INTEGRA: J 0

32 Autogreffe J 21

33 5 mois

34 Conclusions. Prise en charge des brûlures cervico-faciales:
Gestion de la perméabilité des voies aériennes: intubation imméritée, intubation impossible. Diagnostic et traitement de l’inhalation de fumées: conséquences locales et systémiques, place de la fibroscopie, assistance ventilatoire et trachéotomie. Indications chirurgicales et place des substituts cutanés.