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Publié parJean Rodier Modifié depuis plus de 10 années
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SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE L ’AVC
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ENJEUX En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans
On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre d’AVC Environ 20 % des survivants seront victimes d’une récidive dans les 5 ans sous la forme d’un autre AVC ou d’un IDM 2
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Connaissance des Français
Elles sont faibles Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l ’hémicorps comme un signe d ’AVC Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15 3
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450 AVC 2008 283 AVC 4
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Nombre d’AVC aux urgences St Malo
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Comparaison 1iers semestres 2009 et 2010 Nombre d’AVC hospitalisés
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NEUROLOGIE SECTEUR 6 SAINT MALO : DINAN : DINARD :
UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009) Neurologie générale : 16 lits HdJ de médecine Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-EMG) 4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De Marco, M. Merienne) 2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand) DINAN : UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené) 4 neurologues hospitaliers 1 neurologue libéral (P. Monnot) DINARD : Neurologie générale (P. Bertrand)
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UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire
IDE Aides Soignantes Kinésithérapeutes Orthophonistes Psychologue Assistante sociale Neurologues Surveillante IDE d’éducation 8
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Accidents vasculaires cérébraux Maladies des petites artères
Hémorragiques (15%) TVC (0,5%) Ischémiques (85%) Athérosclérose ( 20% ) Embolies Cardiaques ( 20% ) Maladies des petites artères ( 25% ) Causes inhabituelles ( 5% ) « Cryptogéniques» ( 30% ) Thrombose? Thrombose +++ Thrombose +++ Thrombose? Thrombose? 9
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CAS CLINIQUE N°1 10
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M. PI. JC 65 ans ATCDS : TRAITEMENTS : AOMI STENT CORONAIRE EN 2002
1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans ATCDS : AOMI STENT CORONAIRE EN 2002 HTA HYPERCHOLESTEROLEMIE TRAITEMENTS : INEGY, ESIDREX, KARDEGIC 160 11
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M. PI. JC 65 ans HDM : Examen clinique : RAS
1ier cas clinique M. PI. JC 65 ans HDM : Troubles du langage d ’apparition brutale pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant Examen clinique : RAS 12
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M. PI. JC 65 ans Examens paracliniques :
1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans Examens paracliniques : Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale Biologie : LDL : 1.2 g/l NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS Scope cardio-thoracique : TA : systolique entre 150 et 170 mmHG Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7 14
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L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE - CE N’EST PAS BENIN !!!
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IRM ENCEPHALIQUE NORMALE
IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE 17
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CLINIQUE DE L’AIT Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral Moins facile : Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …) Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…) Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse Troubles de la déglutition 18
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Diagnostics non acceptables
Ictus amnesique Confusion mentale Scotome scintillant Perte de connaissance Incontinence urinaire ou fécale
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ATTENTION : IL FAUT AGIR VITE !!!
LE RISQUE D’INFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT EST ELEVE ET PRECOCE : 23 % DES AVC SONT PRECEDES D’AIT, DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURS ET 17 % LE JOUR DE L’AIT IL FAUT AGIR VITE !!! 20
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DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS
IRM ANGIO IRM TDM ANGIO TDM DOPPLER TSA DOPPLER TRANSCRANIEN TABAC CHOLESTEROL DIABETE DIETETIQUE ALCOOL ETT ETO SCOPE 48H DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE D’EDUCATION 21
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CAS CLINIQUE N°2 22
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M. H. G., 79 ans ATCDS : HTA, Dyslipidémie Asthme TTT de fond :
VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300, PRAVASTATINE, SYMBICORT 23
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M. HOUR. G., 79 ans Installation d ’un déficit Brachio-facial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques Lieu d ’habitation : Lanvallay 24
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Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir
1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 25
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Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir
1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 26
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Le premier recours médical, 2005
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Influences des modes de transport, 2005
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M. H. G, 79 ans Appel du centre 15 Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20) ECG : ACFA 29
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POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?
1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse 31
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POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?
1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse 32
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M. H. G, 79 ans Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes Transfert en service d’USINV 33
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M. HOUR. G., 79 ans A T+24H : Diminution du déficit Brachio-facial gauche, force musculaire à 4/5 Adressé en SSR à J7 Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal 34
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IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par rt-PA
DELAIS < 4 Heures 30 MIN CRITERES D ’INCLUSION : Dextro normal Pas de Trouble de conscience Age relatif< 80 ans 35
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« TIME IS BRAIN » 36
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BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV
Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H. Si thrombolyse entre 3 et 4H30 : Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique 37
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3 premières heures: 3 à 6ième heure : PRONOSTIC
1 chance sur 7 de guérir 3 à 6ième heure : 1 chance sur 30 de guérir 38
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Astreinte de neurologie vasculaire
Appel du standard de l ’hôpital au ou du secrétariat de neurologie Astreinte 7J/7 24h/24 4 neurologues : Dr Beauplet Lepage Anne Dr Merienne Marc Dr De Marco Olivier Dr Taurin Grégory 39
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CONCLUSION AGIR VITE NECESSITE AVIS D’EXPERT ASTREINTE 24h/24
UNV USINV UPAVC FILIERE NEUROVASCULAIRE EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE
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Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance »
16 63 10 % (5-15) Thrombolyse 83 12 3 % (1-5) Aspirine 18 56 9 % (4-14) UNV Nb de patients à traiter pour éviter un évènement NEE pour 1000 patients traités Réduction relative du risque Lancet, 99 41
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PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE APRES UN AVC
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ORDONNANCE DE SORTIE
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LES OBJECTIFS PRISE EN CHARGE SIMPLE OBJECTIFS FIXES
TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE
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Etude SPARCL, 2006 Diminution de 50 % du taux de LDL Résultats :
Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 % des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001) EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 % Prudence chez la femme âgée. 46
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120/80 !!! 47
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COVERSYL + FLUDEX LP 48
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ORDONNANCES DE SORTIE APRES UN PREMIER EVENEMENT NON CARDIO EMBOLIQUE
COVERSYL 2,5 TAHOR 80 FLUDEX LP KARDEGIC 160 COVERSYL 2,5 CRESTOR 5 KARDEGIC 160
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REEDUCATION RAD : EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : EN SSR NEURO :
Si pauci-symptomatique et désire du patient EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : Si une séance de rééducation possible par jour EN SSR NEURO : Si le patient peut effectuer 2 séances par jour Nécessité prise en charge multidisciplinaire
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REEDUCATION RAD vs Hôpital :
Pas de différence significative dans l’ensemble Coûts moins élevé à domicile Qualité de vie des proches moins bonne à domicile
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SUIVI DU PATIENT 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION
EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC BUT : CONTROLER LES BILANS REALISES COMPLETER LE BILAN SI BESOIN CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES FdR CV
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