Complications de la hernie discale lombaire opérée

Présentation au sujet: "Complications de la hernie discale lombaire opérée"— Transcription de la présentation:

1 Complications de la hernie discale lombaire opérée
Dr JF Lagarrigue AMEDOC-CO Mai 2011

2 Informations à donner au patient
Bénéfices/Risques Technique chirurgicale Les buts de la chirurgie: c’est une chirurgie de décompression uniquement. Efficacité sur radiculalgie (85-90%) Si déficit: récupération ? Peu efficace sur lombalgie (causes plurifactorielles) (15% de lombalgies residuelles) Récidive 5-15% DONC LA CHIRURGIE CE N’EST PAS 100% DE SUCCES. IL FAUT LE DIRE AU PATIENT !!! MAIS LE PATIENT NE RETIENT QU’1/3 DES INFOS +++

3 Techniques opératoires:
Sous AG /sous rachianesthésie Taille de l’incision de 15 à 40 mm Abord intermyo-lamaire ou trans musculaire Abord isthmique (HD foraminale) Herniectomie + curetage discal Parfois simple herniectomie (endoscopie, HD foraminale > HD exclue) mais récidive++ 3 façons de voir le foyer opératoire: Œil ou lunettes grossissantes = Classique (3D) À travers le microscope = Microchirurgie (3D) Sur un écran = endoscopie (2D)

4 Résultats souhaités Levé le jour de l’intervention (sans corset)
Disparition de la radiculalgie en post-op dans 85-90%. Parfois qq paresthésies. Sortie le surlendemain de l’intervention Lombalgies post-op 10 jours Cicatrisation en quinze jours Eviter position assise (x4 les contraintes sur disque) pendant 2-3 semaines Conduite auto 2-3 semaines Kiné si déficit

5 Résultats souhaités Cs à 1 mois:
Si lombalgique => kiné Reprise activités sportives (vélo, natation), attendre 4-5 mois pour course à pieds, sports en rotation… Reprise W ou pas (moyenne d’arrêt 2 mois) Prof libérale, artisant… < 1 mois Salarié 2-3 mois Accident du W > 6mois Toujours préciser au patient qu’il reste fragile (récidive possible) Donner règles d’hygiène vertébrale

6 Complications de la chirurgie
Neurologiques : 1 % Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines) Brèche durale Hématome épidural Vasculaires: plaie vx iliaques (risque FAV ou choc hémorragique 50 % de DC) Viscérales: caecum, uretère Infectieuses: pariétale, spondylodiscite <1% Générales: thromboembolique (très rares) Positionnelles Point d’appuis (cubital, oculaire) -> intérêt rachianesthésie Bas débit -> intérêt de la surveillance anesthésique

7 Echecs de la chirurgie ?

8 Echecs de la chirurgie: 10 %
C’est la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie residuelle Causes identifiables par imagerie: La fibrose épidurale (100% des HD opérées) « Récidive précoce » Erreur de niveau Instabilité vertébrale segmentaire Sepsis Hématome

9 Echecs de la chirurgie: 10 %
Causes per-opératoires: Plaie radiculaire Causes non-identifiables par l’imagerie: Contexte psycho-social Accident du W, litige avec employeur travail physique lourd Ischémie radiculaire liée à la durée de la compression

10 Facteurs pronostics Facteurs pronostics pré-opératoires
Durée de la compression radiculaire Données radio-cliniques concordantes ATCD discectomie Déficit neurologique 50% de recup complète sur le plan moteur 35% de recup des troubles sphincteriens Age > 60 ans Statut psycho-social

11 Facteurs pronostics Facteurs pronostics opératoires
Constatations per-opératoires Inflammation radiculaire marquée Quantité de nucleus Saignement important => plus de fibrose Pas de différence significative selon type d’intervention

12 Résultats selon la technique
Différences entre méthode classique et microchirurgie = aucune (cf j lagarrigue toulouse) Différences avec endoscopie = technique un peu moins délabrante (mais plus de récidive) Intérêt sur HD foraminale (sauf L5S1) et chez obèse Apprentissage +++ Erreur de niveau (ampli obligatoire)

13 Résultats selon la technique
classique microchir endoscopie incision 2 à 4 cm 1,5 à 4 cm DMS 3-4 jours 2-3 jours Douleur post-op + +/- Douleur lg terme = récidive % > infection 1% Durée intervention min + 15 min + 30 min Reprise W 2 - 3 mois 1 mois apprentissage +++

14 Facteurs pronostics Facteurs pronostics post-opératoires
Contexte psycho-social Intérêt de la rééducation ?? (rééducation douce à partir de 4 semaines)

15 Résultats globaux Paradoxe : meilleurs résultats lorsque la durée d’évolution < 1 mois, mais 80 % de guérison après 2 mois d’évolution +/- ttt médical Lombalgie post-op 15 % Disparition de la radiculalgie % (résultats moins favorables sur HD foraminale) Récidive 5 à 15 %… Fibrose épidurale 100 % Douleur séquellaire 10 % Arrêt de travail 1 sem-6 mois (pb de l’AT)

16 Conclusion Chirurgie bien réglée mais pas de technique miracle
Bien informer le patient Attention à l’indication Bons résultats sur radiculalgie (surtout si récente); pas sur lombalgie Taux de récidives mal évalué