PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

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1 PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES
O. LANGERON Département d'Anesthésie-Réanimation hôpital Pitié-Salpétrière, Paris

2 EPIDEMIOLOGIE "Preuve" Radiologique
Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++ "Preuve" Radiologique

3 CONTEXTES LESIONNELS Traumatisme isolé du rachis :
cervical = pronostic fonctionnel Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital

4 ASSOCIATIONS LESIONNELLES
Cervical Thoraco-lombaire Thorax % % Abdomen % % Tête % % Pelvis-os % % Pitié-Salpétrière

5 BILAN SYSTEMATIQUE 789 traumatismes fermés GCS < 10
31 % de lésions osseuses - rachis (14 %) - bassin (10 %) -membres (15 %) Mackersie et al., J Trauma 1988

6 BIOMECANIQUE Traumatisme en hyperflexion Traumatisme en hyperextension
Traumatisme en compression verticale

7 Biomécanique SVA SVP SVM SMR Stabilité du Rachis

8 Biomécanique

9 Compression-ischémie
LESIONS MEDULLAIRES Choc spinal Compression-ischémie Section complète

10 CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE
Respiratoires Cardio-vasculaires Thermiques Digestives

11 2 REGLES D'OR Evaluations clinique et radiologique systématiques
Limitation de la progression lésionnelle

12 PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE
Maintien de l'axe tête-cou-tronc Immobilisation du rachis (minerve, coquille) Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

13 BILAN LESIONNEL CLINIQUE
Contexte fréquent de polytraumatisme Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) : motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA

14

15 BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE
Clichés standards Scanner IRM Artériographie

16 RADIOLOGIE STANDARD Examen de référence Qualité technique essentielle
Lecture difficile : interprétation rigoureuse - systématisation nécessaire - idéalement par 2 médecins

17 Clichés standards : Profil Cervical
Alignement massifs articulaires Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement épineuses Alignement vertébral postérieur

18 Clichés standards : Profil Cervical

19 Clichés standards : Profil Cervical
Tear Drop

20 Clichés standards : Cervical de face
Bouche ouverte

21 Clichés standards : Bouche Ouverte

22 Clichés standards : dorsolombaire de face Divergence Pédiculaire
Charnière +++

23 Clichés standards : dorsolombaire de profil
Bascule Sacrum

24 Clichés standards du Rachis
Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins Rapidité d’obtention, débrouillage Importance des signes indirects (non osseux) Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques

25 EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE
Après la radiographie standard Visualisation des traits de fracture Recul du mur postérieur Fragment(s) intra-canalaire(s)

26 Appréciation du Recul du Mur Postérieur

27 Bilan d’un Hémomédiastin

28 Clichés standards : Thorax de face

29

30 Visualisation des Traits de Fracture

31 IRM Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale
En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

32 Imagerie par Résonnance Magnétique
En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

33 Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

34 Polytraumatisé : Choc non Hémorragique
mais Vasoplégique ...

35 Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

36 Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis cervical

37 TRAITEMENT MEDICAL Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie Administration précoce de méthylprednisolone Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate Erythropoïetine

38 AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS
Placebo MéthylP P (n=171) (n=162) Motricité (0-70) Aiguille (29-87) Tact (2-87) Bracken et al., NEJM, 1990

39 COMPLICATIONS Groupe Infection (%) Hémorragie (%)
Placebo (n=171) Naloxone (n=154) MéthylP (n=162) Bracken et al., NEJM, 1990

40 RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE
En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone. La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D) Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)

41 TRAITEMENT CHIRURGICAL
Pour Contre Lésion incomplète (+) Lésion complète Lésion évolutive (+) Délai > 24 h Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire Délai < 24 h Traumatisme cranien

42 CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE
Traumatisme du rachis dorso-lombaire Hématocrite préopératoire < 35 % Injury Severity Score > 20 D'après Cavalierri et al J Trauma 1994

43 Réchauffement Hypothermie - Liée au polytraumatisme
- Déjà présente lors de l’admission - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie Mortalité (%) -> Prévention du refroidissement +++ -> Réchauffement : - externe - perfusions ... Temp. (°C) (Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : )

44 SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE
Cause mécanique (chirurgie, hématome) Cause vasculaire Scanner IRM Myelographie

45 CONCLUSIONS (1) Atteintes préférentielles : les "charnières"
Sous-estimation et aggravation fréquentes Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum) Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse

46 CONCLUSIONS (2) Imagerie autre selon le contexte
Traitement médical et chirurgical Centres spécialisés Coût élevé pour la collectivité

47 RECOMMANDATIONS Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire CONFÉRENCE D’EXPERTS - TEXTE COURT