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Publié parPierrette Guiraud Modifié depuis plus de 10 années
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COMMENT CONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004
LDL CHOLESTEROL : COMMENT CONVAINCRE PHILIPPE SENTIS ?? YM Flores 27/04/2004
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LA SAGA DU CHOLESTEROL 1. VIRCHOW 19ème siècle : l’absorption du cholestérol à travers l’endothélium déclenche la formation de la plaque d’athérome Confirmation chez le lapin en 1913 par Anitschkow et Chalatow
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LA SAGA DU CHOLESTEROL 2. MACHEBOEUF 1920 découvre les lipoprotéines qui transportent le cholestérol Dans les années 50 séparation selon leur densité : chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDL
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LA SAGA DU CHOLESTEROL 3. BROWN et GOLDSTEIN 1970 découverte du LDL récepteur Découverte des statines : bloquent la synthèse du cholestérol cellulaire
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LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES
SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE OBJECTIF MORBI-MORTALITE
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LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES
« PROGRESSION » REGULIERE : DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- JUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS-
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LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES
ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEES D’AMM
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LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUES
N’ONT PAS CHANGE L’AMM « Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément d’un régime adapté et assidu »
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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LES PREUVES RESPECTIVES
SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE ++ Enormes essais qui vont tous dans le même sens … Et qui de plus valident leur tolérance Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuelles
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LES PREUVES RESPECTIVES
Les autres s’y mettent … Et les essais arrivent … mais ne sont pas encore là …
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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LA PUISSANCE SUR LE LDL 3 PROBLEMES DIFFERENTS :
Est-elle équivalente ? Est-ce que c’est important ? Y a-t-il un risque ?
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ON A LES 3 REPONSES NON : cf études comparatives dans les dossiers AMM
OUI : encore peu d’études … pour l’instant uniquement en prévention secondaire NON
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONS
RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIRE PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLES
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NE L’OUBLIONS PAS … LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER
RISQUE HEPATIQUE NE L’OUBLIONS PAS … LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHER
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RISQUE RENAL TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoire
MEME SANS DOUTE « PARTAGE » PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION DE LA FONCTION RENALE
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RISQUE MUSCULAIRE Existe avec toutes les statines
Double leçon à tirer de la Cérivastatine Ne pas oublier la dose-dépendance
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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L’ATTEINTE DES OBJECTIFS
L’ETUDE DE L’URCAM 2002 A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à l’objectif LES LECONS DE « EURO-ASPIRE » A 6 mois d’un évènement coronarien :60 % restent hypercholestérolémiques L’EXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIRE Etre encore plus exigeants .. théoriquement
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QUELLE STATINE CHOISIR ??
Les preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude pratique
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EN PRATIQUE … DEMARRER PAR UNE DES ANCIENNES ET VERIFIER LA CIBLE
SI ELLE N’ EST PAS ATTEINTE : AUGMENTER LA POSOLOGIE OU SUBSTITUER
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EN PRATIQUE … SURVEILLER LES TRANSAMINASES
CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-vasculaire global POURSUIVRE LE REGIME
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LE LDL SERVANT SURTOUT …
A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIRE A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIRE
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BAISSE DU LDL 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 %
1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 % En colligeant patients, 58 études …
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L’AVENIR … ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95 TOLERANCE-EFFICACITE PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER quelle que soit l’indication EZETIMIBE
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Après quelques années de vaine polémique,
La conviction vint des essais thérapeutiques
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Et les preuves sont là, Philippe en est conscient,
Les statines sauvent la vie de nos patients
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Laquelle alors choisir ? Toutes sont excellentes
Certaines plus anciennes et d’autres plus puissantes
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Appliquons les recommandations actuelles
Elles sont basées sur le taux de LDL
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Evaluons la cible avant de démarrer
Et pensons par la suite à la vérifier
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J’espère en terminant que personne ne dort
Et que le Docteur Sentis est enfin d’accord !!
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RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOO selon les valeurs du LDL - cholestérol
CATEGORIE DE RISQUE INTERVENTION DIETETIQUE INTERVENTION MEDICAMENTEUSE PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.6 > 2.2 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIRE > 1.9 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIRE PLUS DE 2 AUTRES FDR OU PREVENTION SECONDAIRE > 1.3
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HYPERCHOLESTEROLEMIE ET RISQUE CARDIO –VASCULAIRE Références
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY VIENNE 2003
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MALADIE CARDIO-VASCULAIRE AVEREE « PREVENTION SECONDAIRE »
CONCERNE LE CORONARIEN, L’ARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUE OBJECTIF CT < 1.75 ET LDL < 1 QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPART
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HYPERCHOLESTEROLEMIE CT > 1.9 « ASYMPTOMATIQUE »
RISQUE < 5 % - RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUES - BUT: REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 RISQUE > 5 % - EVALUER LDL/TG/HDL - RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUES 3 MOIS - TRAITEMENT POUR REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15 - DESCENDRE PLUS BAS: CT < 1.75 ET LDL < 1 SI LE RISQUE RESTE ELEVE
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HYPERCHOLESTEROLEMIE SEVERE « ISOLEE »
TRAITEMENT SI CT > 3.2 ET LDL > 2.40 AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE
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