B VAISSE CHU TIMONE MARSEILLE

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1 B VAISSE CHU TIMONE MARSEILLE
Que deviennent les bêtabloquants dans l’HTA aujourd'hui ? B VAISSE CHU TIMONE MARSEILLE

2 LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Méta Analyses

3 Effet de la baisse de PA sur les événements cardiovasculaires majeurs Métanalyse des Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ THE LANCET Vol 362 • November 8, 2003

4 Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis Beta Blockers versus Other Drugs Lindholm Lancet 2005; 366: 1545–53

5 EVALUATION DE L’EFFICACITE DES BETA BLOQUANTS DANS L’HTA : SUJETS < 60 ANS
Mortalité, AVC, IDM Khan Mc Alister CMAJ 2006;174(12):

6 EVALUATION DE L’EFFICACITE DES BETA BLOQUANTS DANS L’HTA : SUJETS > 60 ANS
Mortalité, AVC, IDM Khan Mc Alister CMAJ 2006;174(12):

7

8 Relative risk estimates of coronary heart disease events and stroke in single drug blood pressure difference trials according to class of drug M R Law BMJ 2009;338;b1665

9 Relative risk estimates of coronary heart disease events in single drug blood pressure difference trials according to drug (β blockers or other), presence of CHD, and for β blockers according to acute myocardial infarction on entry. M R Law BMJ 2009;338;b1665

10 Relative risk estimates of coronary heart disease events and stroke in 46 drug comparison trials comparing each of the five classes of blood pressure lowering drug with any other class of drug M R Law BMJ 2009;338;b1665

11 LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Grandes Etudes

12 LIFE: Primary Composite Endpoint
2 4 6 8 10 12 14 16 Intention-to-Treat Atenolol Losartan Proportion of patients with first event (%) Adjusted Risk Reduction 13·0%, p=0·021 Unadjusted Risk Reduction 14·6%, p=0·009 Study Month 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

13 LIFE : prévention des AVC en fonction de l’âge
Kizer ; Hypertension. 2005;45:46-52

14 LIFE: Prespecified Adverse Events of Special Interest
Losartan (%) Atenolol (%) p-value Angioedema 6 (0∙1%) 11 (0∙2%) 0∙237 Bradycardia 66 (1%) 391 (9%) <0∙0001 Cancer 356 (8%) 315 (7%) 0∙118 Cold extremities 178 (4%) 269 (6%) <0∙0001 Cough 133 (3%) 113 (2%) 0∙220 Dizziness 771 (17%) 727 (16%) 0∙247 Hypotension 121 (3%) 75 (2%) 0∙001 Sexual dysfunction 164 (4%) 214 (5%) 0∙009 Sleep disturbance 30 (0∙7%) 38 (0∙8%) 0∙333 B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

15 Aténolol  thiazidique Amlodipine  périndopril
ASCOT : critère principal NON SIGNIFICATIF IDM non fatal, décès coronaire % 5.0 Aténolol  thiazidique (Nb évts =474) 4.0 3.0 Amlodipine  périndopril (Nb évts = 429) 2.0 HR = 0.90 (0.79­1.02) p = 1.0 Années 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Nombre de patients à risque Amlodipine  périndopril Aténolol  thiazidique

16 ASCOT : 2,7 mmHg suffisent ! 0.90 0.87 0.77 critère 2 mmHg 8.1 7.3
Evènements différence patients/an RRR P PAS anciens nouveaux critère primaire 2 mmHg 8.1 7.3 0.89 0.12 3 8.3 7.1 0.85 0.03 4 8.5 6.9 0.82 0.008 Evénements cardiaques 2 29.1 25.6 0.88 0.0009 29.7 25 0.84 0.0001 avc 7.0 5.8 0.01 7.2 5.6 0.78 0.003 0.90 0.87 0.77 Staessen, Lancet (10)

17 ASCOT : Événements indésirables
<0.0001 1556 (16) 782 (8) Fatigue 308 (3) 1371 (14) Oedème articulaire 525 (6) 202 (2) Léthargie 588 (6) 2188 (23) Œdème périphériques 579 (6) 81 (1) Extrémités froides 0.0039 745 (8) 642 (7) Vertige 1555 (16) 1183 (12) Etourdissement 987 (10) 599 (6) Dyspnée 0.0002 383 (4) 493 (5) Eczéma 707 (7) 556 (6) Dysfonction érectile 1859 (19) Toux 548 (6) 377 (4) Diarrhée 0.0040 849 (9) 740 (8) Douleur thoracique 536 (6) 34 (0.4) Bradycardie p Aténolol ± thiazidique n (%) Amlodipine ± périndopril Événement indésirable* * EI ayant une incidence >5% et une différence > 1% entre les groupes

18 Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population
Benetos Hypertension 1999;33;44-52

19 Les bêtabloquants dans les Recommandations

20 Expert consensus document on b-adrenergic
HAS 2005 : LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES PREFERENTIELLES : L E SUJET CORONARIEN Beta bloquants Anticalciques à longue durée d’action Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers EHJ 2004

21 Flather MD et al. European Heart Journal (2005) 26, 215-225
HAS 2005 : LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES PREFERENTIELLES : L’ INSUFFISANT CARDIAQUE SYSTOLIQUE Diurétique thiazidique ou de l’anse (si IR sévère) IEC (1° intention) ou ARA2 ( en cas d’intolérance aux IEC) Bétabloquants Anti aldostérone ( aux stades III et IV de la NYHA) Flather MD et al. European Heart Journal (2005) 26,

22 Recommandations 2006 de l’AHA/ACC pour la prévention secondaire des sujets coronariens et athéroscléreux Circulation. 2006;113:

23 Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs
Thiazide diuretics β-blockers Angiotensin receptor antagonists α- blockers Calcium antagonists ACE inhibitors The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

24 ESH 2007 : Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others
Thiazide diuretics Beta-blockers Calcium antagonists (dihydropyridines) Calcium antagonists (verapamil/diltiazem) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris Heart failure Post-myocardial infarction Carotid atherosclerosis Hypertension in blacks LV hypertrophy Supraventricular tachycardia Tachyarrhythmias Carotid/ Coronary Atherosclerosis Glaucoma Pregnancy

25 LES BÊTABLOQUANTS DANS L’HTA : les Effets Métaboliques

26 Long-Term Effect of Diuretic-Based Therapy on Fatal Outcomes in Subjects With Isolated Systolic Hypertension With and Without Diabetes DIABETES NON DIABETES Am J Cardiol 2005;95:29–35

27 Diurétique thiazidique, hypokaliémie et diabète
Zillich , Hypertension 2006 27

28 ESH 2007 :l’effet diabétogène de l’aténolol ne s’applique pas à toute la classe BB
Chez des patients présentant un syndrome métabolique ou à haut risque de survenue de diabète, les bêtabloquants et surtout en association à un diurétique thiazidique ne sont pas recommandés.  Les bêtabloquants vasodilatateurs comme carvédilol ou nébivolol n’ont pas ou peu d’effet sur l’incidence du diabète

29 Classification des bêtabloquants
Type Définition Non cardiosélectifs, pas de propriétés ancillaires (timolol, propranolol) Première génération Cardiosélectifs, pas de propriétés ancillaires (métoprolol, bisoprolol, aténolol) Deuxième génération Cardiosélectifs ou pas, propriétés ancillaires (carvedilol, nebivolol, bucindolol) Troisième génération Brixius et al Clin Cardiol 1998;2& (Suppl) I-3 _ I-13

30 Vasodilatation de l’artère Humérale : Effet du Nebivolol versus Atenolol
Cockroft J P E T 1995 ; 274:

31 Nebivolol but not Atenolol Reduces Arterial Stiffness
* ** * P<0.05, **P<0.01 vs baseline; n=12 McEniery et al Hypertension; 2004;44:305

32 HTA DU SUJET AGE : NEBIVOLOL VERSUS AMLODIPINE
Mazza A. et al. Blood Pressure 2002; 11:

33 Effets du nebivolol et de l’aténolol sur la glycémie et l’insulinémie
Glucose AUC nm/L/min Insulin AUC nm/L/min p<0.05 p<0.05 PLACEBO NEBIVOLOL ATENOLOL 10 20 30 40 50 60 70 80 500 700 900 1100 1300 1500 Poirier et al J Hypertens 2001

34 Change in lipid profile induced by nebivolol and atenolol after 12 weeks
TC LDL-C LDL-C/HDL-C TG 20 +16.3 15 10 +8.7 5 % -2.4 -2.7 -2.0 -5 -4.6 -10 -10.1 -11.5 Nebivolol (5 mg) -15 Atenolol (50 mg) -20 Pesant et al. Amer J Therap 1999

35 Comparaison de l’activité sexuelle sous Nebivolol et Atenolol
Bahar Boydak et al. Clin Drug Invest 2005; 25:

36 Conclusions BB : une des 5 classes indiquées en 1° intention dans l’HAS 2005 Efficacité comparable des 5 classes thérapeutiques Indications privilégiées des BB: HTA + coronaropathie HTA + insuffisance cardiaque HTA sujet tachycarde Femme enceinte Intérêt des « nouveaux B B » : meilleure tolérance et efficacité, absence d’effet métabolique et d’effet délétère sur la sexualité !

37 MERCI

38 - 38 % Méta-analyse de Collins
Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis Beta Blockers versus Placebo - 38 % Méta-analyse de Collins Lindholm Lancet 2005; 366: 1545–53

39 ESH 2007 : nouveaux béta-bloquants
It may not apply, however, to vasodilator b blockers, such as carvedilol and nebivolol, which have less or no dysmetabolic action, as well as a reduced incidence of new onset diabetes compared with classical b-blockers.