Certification V2010 Annick MACREZ

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1 Certification V2010 Annick MACREZ

2 Le management de l’établissement La prise en charge du patient
Le manuel V2010 Structure 28 références (44 V2007) 82 critères (138 en V2007) Le management de l’établissement Chapitre 1 Management de l’établissement – Management stratégique – Management des ressources – Management de la qualité et de la sécurité des soins un plan en deux chapitres - chapitre I : Management de l’établissement - chapitre II : Prise en charge du patient La HAS a fait le choix d’une meilleure évaluation du système de management et d’une simplification de la structure du manuel, en évitant des redondances entre les exigences relatives à la définition des politiques et celles qui concernent leur mise en oeuvre et leur évaluation. Prise en charge du patient – Droits et place du patient – Gestion des données du patient – Parcours du patient – Prises en charges spécifiques – Evaluation des pratiques professionnelles La prise en charge du patient Chapitre 2

3 Manuel V2010 :  13 Pratiques Exigibles Prioritaires :
PEP n°... : Titre et mot clé du critère identifié PEP- Chap et n°critère Liste des éléments d’appréciation recherchés (EA) par niveau (mots clé) Liste des éléments d’appréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé) compte double Liste des éléments d’appréciation recherchés par (EA) niveau (mots clé) PREVOIR Etape 1 METTRE EN OEUVRE Etape 2 EVALUER ET AMELIORER Etape 3 3

4 Système de cotation du Manuel V2010
degré de satisfaction points oui 20 en grande partie 14 partiellement 7 non 1. Chaque élément d’appréciation est coté : 2. Somme des points par niveau (pondéré x2 pour E2) 3. Comparaison du score total / score maximal  cotation automatique / critère 224 280 Critères Non PEP Critères PEP ex: Cotation A ≥ 90 % du score maxi Cotation B de 60 à 90 % du score maxi de 80 à 90 % du score maxi Cotation C de 30 à 59 % du score maxi de 45 à 79 % du score maxi Cotation D de 0 à 29 % du score maxi de 0 à 44 % du score maxi Décision si cotation C ou D 4

5 2 EA manquent  cotation B  les autres EA doivent être parfaits
Cotation : exemple PEP 1 EA x pondération 1 = 20 points 3 EA x pondération 2  (3x20)x2 = 120 points 3 EA x pondération 1  3x20= 60 points Score MAX = 200 2 EA manquent  cotation B  les autres EA doivent être parfaits

6 Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) et V2010
Des pratiques considérées de façon consensuelle comme incontournables N°crit Libellé PEP 1.f Politique et organisation de l’EPP 8.b Fonction « gestion des risques » 8.f Gestion des évènements indésirables 8.g Maîtrise du risque infectieux 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations 12.a Prise en charge de la douleur 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie 14.a Gestion du dossier du patient 14.b Accès du patient à son dossier 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse 25.a Prise en charge dans le service des urgences et soins non programmés 26.a Organisation du bloc opératoire Chapitre I Chapitre II 6

7 Management de la qualité et de la sécurité des soins
Référence 8 Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.a Programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins Critère 8.b Fonction “gestion des risques” Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Critère 8.d Évaluation des risques Critère 8.e Gestion de crise Critère 8.f Gestion des événements indésirables Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux

8 Méthodologie certification
Volet d’identification et de planification (- 20 Mois) Fiches interface ARH (- 9 mois) Sécurité sanitaire (publication rapport) Information (modification, coopération, autorisation, plaintes, contrôles IGAS…) Auto-évaluation Pas de méthodologie définie, au choix de l’Ets Envoi 5 mois avant la visite Visite Visite non exhaustive, modélisée et personnalisée Exploration des PEP, indicateurs Critères cotés C et D Critères A et B tirés au sort

9 Évaluation des Pratiques Professionnelles
PEP 1. Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) – I .1.f Stratégie de développement et place / politique AQSS Concertation professionnels / stratégie EPP Missions, responsabilités déploiement EPP dans tous les secteurs d’activité Accompagnement des professionnels Suivi avancement et impact de ses démarches EPP Information des professionnels : stratégie / développement et résultats Restitution démarches EPP devant les instances Révision stratégies / résultats Renforcer l’EPP en termes de structuration institutionnelle : pérennité, qualité Commission EPP : présence de référents par pôle 9

10 L’Evaluation des Pratiques professionnelles
Déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité cliniques ou médico-techniques Analyse de la morbidité-mortalité en anesthésie -réanimation, urgences, chirurgie et secteurs ayant une activité de cancérologie RCP pour la prise en charge des patients atteints de cancer Analyse de la pertinence des soins et indicateurs de pratiques cliniques Absence de RMM ou RCP dans un secteur concerné = décision

11 PEP et organisation gestion des risques
64 80 PEP 3 : Gestion des évènements indésirables (EI) – I .8.f Signalement et analyse des EI en place Formation /supports de signalement Formation / hiérarchisation et analyse des causes Analyse des causes profondes EIG avec acteurs concernés Suivi actions correctives suite aux analyses Traitement spécifique des causes profondes des EI récurrents Efficacité des actions correctives 160 200 PEP 5 : Système de gestion des plaintes/ réclamations – I .9.a Organisation gestion des plaintes et réclamations Articulation gestion plaintes et réclamations avec dispositif signalement des EI Traitement plaintes réclamations avec professionnels concernés Information du plaignant suites données et éventuelles actions correctives Exploitation quantitative et qualitative plaintes et réclamations (suivi délai réponse et élaboration programme AQSS) 128 160 11

12 PEP et risque infectieux
PEP 4 : Maîtrise du risque infectieux – I .8.g Politique, organisation et moyens maîtrise risque infectieux (avec CLIN et EOH) Procédures/protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux Actions surveillance et de prévention du risque infectieux Echanges et comparaison inter établissements (CCLIN) Formation des professionnels Evaluation du dispositif (indicateurs) Mise en place d’actions d’amélioration 160 200 +IND Surveillance du site opératoire Consommation SHA, ICALIN - 12

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16 PEP, bloc opératoire Mise en place d’une check liste de contrôle, obligatoire en janvier 2010 192 240 PEP 13 : Organisation du bloc opératoire – II .26.a Circuits spécifiques / modes de prise en charge Conformité et démarche qualité / locaux, équipement Charte de fonctionnement par conseil de bloc Echange d’informations entre le bloc et tous secteurs Système d’information du bloc intégré au SIH Régulation des activités du bloc par un responsable Vérification de l’acte pour chaque intervention chirurgicale Vérification de la traçabilité des DMI et des actes Pratiques professionnelles / BP actualisées Suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) et mises en œuvre d’actions d’amélioration 16

17 PEP et Identification du patient
PEP 10 : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge – II .15.a Organisation et des moyens pour fiabiliser l’identification du patient Formation des professionnels (surveillance et prévention) Procédures de vérification de l’identité du patient (accueil) Vérification concordance entre identité du bénéficiaire de l’acte et prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique Evaluation de la fiabilité de l’identification (indicateurs, audit), analyse et correction des erreurs 128 160 Doublon d’identification (NIP multiples pour un même patient) Signalement d’erreur de patient pour un examen, une consultation, un geste invasif… Port de bracelet mais faible vérification avant un acte 17

18 PEP et circuit du médicament
PEP 11 : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient – II .20.a Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Projet d’informatisation intégré au SIH Règles et supports de prescription Outils d’aide actualisés Organisation continuité du traitement médicamenteux, de l’admission à la sortie Modalités sécurisant la dispensation médicaments Règles d’administration des médicaments, organisation traçabilité de l’acte Sensibilisation et formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses Engagement de l’informatisation Mise en œuvre des règles de prescription Analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative Bonnes pratiques de préparation Information des patients sur le bon usage Traçabilité de l’administration Suivi d’indicateurs (CBU) Audit périodique du circuit du médicament Actions sur le bon usage des médicaments Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses Actions d’amélioration après évaluation et analyse des erreurs 416 520 18

19 PEP, urgences Disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel
PEP 12 : Prise en charge des urgences et soins non programmés – II .25.a Organisation du service des urgences / réseau des urgences et territoire de santé Organisation et formalisation recours aux avis spécialisés Définition et formalisation des circuits par degré d’urgence et typologie patient Disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel Formation (accueil, orientation) Offre spécifique pour la prise en charge de soins non programmés dans les secteurs de soins (cs et hosp) Suivi des temps d’attente et de passage Recueil et analyse des dysfonctionnements Mise en œuvre des actions d’amélioration 19