Centre de santé et de services sociaux de la Vallée-de-lOr Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies chroniques pour la clientèle atteinte.

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1 Centre de santé et de services sociaux de la Vallée-de-lOr Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies chroniques pour la clientèle atteinte dune pathologie chronique, limitative et évolutive Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies chroniques pour la clientèle atteinte dune pathologie chronique, limitative et évolutive

2 Historique Ouverture le 28 janvier 2004. Clientèle visée: sans médecin de famille. Selon les six diagnostics suivants : Insuffisance cardiaque sévère; Insuffisance rénale chronique; Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (MPOC); Diabète multi-compliqué, difficile à contrôler; Maladie coronarienne sévère non vascularisable; Maladie circulatoire artériosclérotique (MCAS); Ouverture le 28 janvier 2004. Clientèle visée: sans médecin de famille. Selon les six diagnostics suivants : Insuffisance cardiaque sévère; Insuffisance rénale chronique; Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (MPOC); Diabète multi-compliqué, difficile à contrôler; Maladie coronarienne sévère non vascularisable; Maladie circulatoire artériosclérotique (MCAS);

3 Historique (suite) Diminuer les visites de ces clientèles à lurgence et les hospitalisations; Pénurie médicale. Diminuer les visites de ces clientèles à lurgence et les hospitalisations; Pénurie médicale.

4 Objectifs généraux Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte dune maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille, et ce, afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de lUrgence ou autres cliniques; Offrir le support professionnel requis à léquipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration. Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte dune maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille, et ce, afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de lUrgence ou autres cliniques; Offrir le support professionnel requis à léquipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration.

5 À louverture en 2004 Au début, deux médecins assurent le service. Actuellement : Cinq médecins; Un congé maternité, déc. 2007; En recrutement (avis aux intéressés). Au début, deux médecins assurent le service. Actuellement : Cinq médecins; Un congé maternité, déc. 2007; En recrutement (avis aux intéressés).

6 Fonctionnement Inscription du client par lui-même ou tout autre professionnel ou famille. Ouverture : - 5 jours par semaine; - Du lundi au vendredi; - De 8 h à 16 h. Soirée : -Deux soirs par deux semaines (Addition de 20 heures). - Essai pendant six mois; - Peu de succès. Actuellement : - 5 jours; -Aucune nouvelle admission (temporaire). Inscription du client par lui-même ou tout autre professionnel ou famille. Ouverture : - 5 jours par semaine; - Du lundi au vendredi; - De 8 h à 16 h. Soirée : -Deux soirs par deux semaines (Addition de 20 heures). - Essai pendant six mois; - Peu de succès. Actuellement : - 5 jours; -Aucune nouvelle admission (temporaire).

7 Fonctionnement actuel (suite) Nombre de clients: - Environ 339 clients; - 78 clients en attente. Nombre de clients par médecin : Medecin # 1 = 53 clients; Medecin # 2 = 55 clients; Medecin # 3 = 65 clients; Medecin # 4 = 57 clients; Médecin # 5 = 109 clients; Une infirmière temps plein et une secrétaire trois jours semaine. Nombre de clients: - Environ 339 clients; - 78 clients en attente. Nombre de clients par médecin : Medecin # 1 = 53 clients; Medecin # 2 = 55 clients; Medecin # 3 = 65 clients; Medecin # 4 = 57 clients; Médecin # 5 = 109 clients; Une infirmière temps plein et une secrétaire trois jours semaine.

8 Logiciel (codification des visites)

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16 Évaluation (Octobre 2005) Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte dune maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de lurgence ou autres cliniques;

17 Évaluation Clientèle suivie à la clinique à la fin octobre 2005 : 297 clients; Clientèle réévaluée: 107 clients en 2005. Clientèle suivie à la clinique à la fin octobre 2005 : 297 clients; Clientèle réévaluée: 107 clients en 2005.

18 Évaluation (Octobre 2005) Ouvertur e Après 1 an Visites urgence:12 derniers mois Durant 1 re année - Totale220112 - Reliées aux problèmes traités clinique 15532 Hospitalisations: - Totale 4420 - Reliées aux problèmes traités clinique 40 14 (10 clients)

19 Évaluation (2005-2007) Facteurs de risques (Avez-vous bon cœur) AnnéeÀ la baisse À la hausse Inchangé es Non disponib le Tota l 200572 (67% ) 26 (24 %) 8 7 % 1 cas107 clients 2007 évaluation en cours 144826 clients

20 Évaluation Offrir le support professionnel requis à léquipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration: En 2005, seulement six clients. À ce jour : 18 suivis conjoints. Offrir le support professionnel requis à léquipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration: En 2005, seulement six clients. À ce jour : 18 suivis conjoints.

21 Points forts Logiciel: Questions en lien avec la santé publique selon le formulaire « Avez-vous bon cœur ? » (diapositive # 11). Secrétariat. Ordonnances collectives (3). Formation des professionnels (infirmières) : - Formation/mise à jour spécifique; - Connaissance des programmes en vigueur en première ligne (aucun dédoublement). Logiciel: Questions en lien avec la santé publique selon le formulaire « Avez-vous bon cœur ? » (diapositive # 11). Secrétariat. Ordonnances collectives (3). Formation des professionnels (infirmières) : - Formation/mise à jour spécifique; - Connaissance des programmes en vigueur en première ligne (aucun dédoublement).

22 Points forts (suite) Près du plateau technique. Lien étroit avec les pharmacies communautaires. Médecins : -Clients déjà vus et pris en charge; -Support des résultats de laboratoire; -Connaissance du réseau (services offerts dans la MRC). Réunion interdisciplinaire (cas difficiles). Près du plateau technique. Lien étroit avec les pharmacies communautaires. Médecins : -Clients déjà vus et pris en charge; -Support des résultats de laboratoire; -Connaissance du réseau (services offerts dans la MRC). Réunion interdisciplinaire (cas difficiles).

23 Problématiques Logiciel: Beaucoup de temps. Clients qui refusent dêtre transférés à un médecin de famille. Pénurie médicale : des jours cliniques. Actuellement aucune admission de nouveau cas… Locaux. Logiciel: Beaucoup de temps. Clients qui refusent dêtre transférés à un médecin de famille. Pénurie médicale : des jours cliniques. Actuellement aucune admission de nouveau cas… Locaux.

24 À revoir avec les intervenants Quantité de laboratoires (maintenant ½ à 1 jour semaine de réserver pour les résultats de laboratoire) Médirésult Dr clinique multi Logiciel: Changement du logiciel, car a été élaboré selon une structure de table imposée qui ne permet pas la fonctionnalité attendu de créer dune relation entre une fiche patient et une fiche examen. Tentative de transformation du logiciel, trop laborieux. Clients qui désirent faire partie de la clinique pour le renouvellement de leur médication (aucune prise en charge personnel). Quantité de laboratoires (maintenant ½ à 1 jour semaine de réserver pour les résultats de laboratoire) Médirésult Dr clinique multi Logiciel: Changement du logiciel, car a été élaboré selon une structure de table imposée qui ne permet pas la fonctionnalité attendu de créer dune relation entre une fiche patient et une fiche examen. Tentative de transformation du logiciel, trop laborieux. Clients qui désirent faire partie de la clinique pour le renouvellement de leur médication (aucune prise en charge personnel).

25 À revoir avec les intervenants (suite) Concept dune pathologie chronique, limitative et évolutive versus la lourdeur des cas. Projet clinique de lutte aux maladies chroniques: élaborer et adopter un modèle dorganisation des soins et des services. Mettre en place les trajectoires de soins et de suivis systématiques pour la clientèle vulnérable (recommandation du CCNU). Concept dune pathologie chronique, limitative et évolutive versus la lourdeur des cas. Projet clinique de lutte aux maladies chroniques: élaborer et adopter un modèle dorganisation des soins et des services. Mettre en place les trajectoires de soins et de suivis systématiques pour la clientèle vulnérable (recommandation du CCNU).

26 Dans le futur… clientèle orpheline Le lien avec les GMF - Depuis août 2007 un GMF qui a débuté avec deux infirmières (T.P,) : A permis le transfert dune quinzaine de clients en octobre. En processus de développement dune deuxième clinique multi à Malartic ( à 25 km de Val-dOr), pénurie médicale. Peut être offrir à dautres clientèles si ajouts deffectifs médicaux : sclérose en plaque et post- oncologie. Le lien avec les GMF - Depuis août 2007 un GMF qui a débuté avec deux infirmières (T.P,) : A permis le transfert dune quinzaine de clients en octobre. En processus de développement dune deuxième clinique multi à Malartic ( à 25 km de Val-dOr), pénurie médicale. Peut être offrir à dautres clientèles si ajouts deffectifs médicaux : sclérose en plaque et post- oncologie.

27 Développement vs Opportunité Offrir aux nouveaux médecins lopportunité de débuter sa pratique médicale auprès de cette clientèle avec transfert en cabinet privé de la clientèle stable après six mois à un an.

28 Documents disponibles Un fichier contenant les documents suivants : Présentation du projet (janvier 2004) Rapport dévaluation (octobre 2005) Ordonnances permanentes; Codification des visites; Questionnaire sur la satisfaction de la clientèle par la firme externe Proximedia; Avez-vous bon cœur? Un fichier contenant les documents suivants : Présentation du projet (janvier 2004) Rapport dévaluation (octobre 2005) Ordonnances permanentes; Codification des visites; Questionnaire sur la satisfaction de la clientèle par la firme externe Proximedia; Avez-vous bon cœur?