Chrysanthi Psyharis, R1 Mars 2012

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1 Chrysanthi Psyharis, R1 Mars 2012
Journal Club Chrysanthi Psyharis, R1 Mars 2012

2 Cas cliniques ♀ 11 ans présentant avec arthralgies , fatigue et céphalées depuis quelques semaines. ♀ 27 ans avec perte de poids et fatigue depuis plus d’un an ♂ 36 ans avec protéinurie importante sur une analyse d’urine et leucopénie pour la deuxième fois ♀ 44 ans avec myalgies diffuses de longue date, ayant remarqué une alopécie récente

3 Lupus érythémateux systémique

4 Définition Maladie inflammatoire chronique de type auto- immune
Multi-systémique Caractérisé par des épisodes de rémissions et de récidives (aigue vs chronique)

5 Définition De nombreux patterns de maladie existent
La plus fréquente comprend des symptômes constitutionnelles avec une atteinte musculo- squelettique, hématologique, sérologique et de la peau Le pattern présent dans les premières années de la maladie va prédominer par la suite

6 Épidémiologie Incidence: Prévalence:
1 à 25 cas/ personnes (0,001 à 0,025%) Prévalence: 50 à 120 cas/ personnes (0,05 à 0,12%) Incidence à presque triplée dans les 50 dernières années Amélioration de la détection des cas non sévères

7 Épidémiologie Région urbaine > rurale
Plus prévalent chez les asiatiques, hispaniques et afro- américains. Femmes > hommes (dû à l’œstrogène et des gènes sur X) Enfants : ratio 3:1 Adultes: ratio 15:1 Post-ménopause: 8:1 Plus fréquent chez les hommes avec Klinefelter et moins chez les femmes avec Turner

8 Épidémiologie Début de la majorité = 16 à 55 ans
Sévérité et présentation varie selon les facteurs sociodémographiques Âge, race, sexe, niveau de scolarité

9 Étiologie Inconnue et multifactorielle
Rôle génétique, immunologique, hormonal et environnemental possible Basé sur des observations Hypothèse génétique implique la présence de multiples gènes susceptibles combiné à l’absence de gènes protecteurs Hypothèse hormonal implique plusieurs hormones (testosterone, œstrogène, progesterone, prolactine)dans la modulation de l’incidence et la sévérité

10 Pathogénèse des manifestations cliniques
Majorité résultent directement ou indirectement de la formation d’anticorps et de complexe immuns

11 Manifestations cliniques
Constitutionnel Fatigue Fièvre Perte ou prise de poids Myalgies

12 Manifestations cliniques
Constitutionnel Fatigue, fièvre et perte de poids sont présent chez la majorité des patients au cours de la maladie La fatigue est la plainte la plus fréquente (80 à 100% des patients) Secondaire à une multitude de facteurs et pas toujours dû à un lupus en phase active Si à cause du lupus, peut répondre au traitement avec glucocorticoïdes ou anti-malariens

13 Manifestations cliniques
Constitutionnel Variation de poids reliée à la maladie ou au traitement Perte de poids vient souvent avant le diagnostique Secondaire à diminution d’appétit, atteinte GI ou médicaments Prise de poids dû à rétention hydrosodée secondaire à hypoalbuminémie ou au glucocorticoïdes

14 Manifestations cliniques
Constitutionnel Fièvre en lupus est dû à maladie active chez plus de 50% des personnes Toujours éliminer une infection avant d’attribuer la fièvre au lupus Possibilité d’infection opportuniste Si dû au lupus, devrait diminuer avec AINS, tylénol et/ou faible doses de stéroïdes

15 Manifestations cliniques
2. Articulaire Arthrite migratoire et symétrique Chez plus de 90% des patients Atteintes de quelques jointures seulement, surtout les mains Déformations rare Pas d’érosions, ni de kyste à la radiographie

16 Manifestations cliniques
3. Téguments Rash malaire : érythème sur les joues et le nez post-exposition solaire; plis naso-labiales épargnés; dure qqls jours à la fois Rash discoïde: plaques squameuses et érythémateuse; très inflammatoire avec tendance à cicatriser Alopécie Ulcères buccaux et nasaux : indolore

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19 Manifestations cliniques
4. Raynaud Changement de la couleur des doigts et orteils induit par le froid ou les émotions Induit par vasospasme inapproprié Coloration passe de blanc à bleu à rouge (diminution de l’apport sanguin, suivi de manque d’oxygène et retour flushing lors de retour sanguin)

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21 Manifestations cliniques
5. Rénal Développe dans les premières années Ceux sans atteinte apparente ont souvent des atteintes sub-cliniques mises en évidence lors de biopsie Détection par analyse urinaire, protéinurie et DFG périodique Biopsie pour type d’atteinte glomérulonéphritique et étendue

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23 Manifestations cliniques
6. Gastro-intestinal Surtout secondaire à traitement médicamenteux Gastrite Ulcères Atteinte dû au lupus inclut: Pancréatite Péritonite Colite Douleur abdominale non spécifique fréquent

24 Manifestations cliniques
7. Pulmonaire Effusion pleural Pneumonite Pleurésie Maladie interstitielle Hypertension pulmonaire Hémorragie alvéolaire ‘Shrinking lung syndrome’ Dyspnée, douleur pleurétique épisodique, diminution du volume pulmonaire sans évidence de fibrose ou maladie pleural

25 Manifestations cliniques
8. Cardiaque Péricardite Endocardite verruqueux (Libman-Sacks) Souvent cliniquement silencieux Peut amener insuffisance valvulaire et servir de source d’embolie Risque augmenté de maladie coronarienne

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27 Manifestations cliniques
9. Neurologique Troubles cognitifs Delirium Convulsion Céphalée Neuropathie périphérique Syndromes cérébrales organiques – ACV associé avec anticorps anti-phospholipides

28 Manifestations cliniques
10. Psychiatrique Psychose Secondaire à lupus ou au traitement Dépression Anxiété Manie

29 Manifestations cliniques
11. Ophtalmique Kérato-conjonctive sèche (plus fréquente) 12. Immunologique Production d’auto-anticorps surtout de type anti-nucléaires

30 Manifestations cliniques
13. Hématologique Adénopathies / viscéromégalie Hypocomplémentémie Cytopénies Anémie inflammatoire Thrombocytopénie Saignement rare Leucopénie fréquente Symptomatique seulement si GB < 2 Thrombophilie Surtout chez ceux ayant anticorps phospholipides ou atteinte néphrotique sévère Thromboembolie veineux ou maladie artérielle

31 Facteurs précipitants
Rarement attribuable à un seul élément Facteurs ayant un effet précipitant ou aggravant: Soleil ou lumière ultraviolette – effet surtout sur la peau Infections Stress Chirurgie Grossesse - récidive fréquemment en post-partum immédiat

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33 Diagnostique Plus ou moins facile à faire selon la présentation
Plusieurs symptômes et variations du bilan vs une cytopénie isolée 11 critères existent pour aider dans le diagnostique, cependant il faut se souvenir qu’ils vont souvent apparaître au cours de la maladie et ne sont pas nécessairement présent au début (American College of Rheumatology)

34 Diagnostique Présente souvent avec un ou plusieurs de symptômes suivant: Fièvre, fatigue, perte de poids Rash photosensible Arthralgie Raynaud Pleurite, péritonite, péricardite Syndrome néphrotique Alopécie Phlebite Avortements répétés Anémie Neuro, comme convulsions ou psychose

35 Diagnostique Il faut également penser au lupus chez une jeune femme présentant avec Purpura Adénopathie diffuse Viscéromégalie Neuropathie périphérique Endocardite/myocardite Méningite aseptique Pneumonite interstitielle

36 Diagnostique Examens utiles incluent: FSC avec différentielle CK
Profile métabolique (TSH, lipide, glycémie) VS et/ou CRP Analyse d’urine Collecte de 24h pour clairance et protéinurie C3 et C4 Anticorps ANA Antiphospholipides Anti-Smith (Sm) Anti-ADN

37 Diagnostique Pas d’imagerie de routine, mais possible selon symptomatologie Biopsie de rein et/ou peau au besoin ECG, fonction pulmonaire, … PRN

38 Critères diagnostiques
Nécessite la présence de 4 des 11 critères soit simultanément ou à un moment de la maladie 1. Rash malaire 2. Rash discoïde 3. Photosensibilité 4. Ulcères buccaux 5. Arthrite 6. Pleurite ou péricardite 7. Atteinte rénal - protéinurie persistante (> 0,5g/jour ou 3+) ou - présence de cylindre cellulaire

39 Critères diagnostiques
8. Neurologique - psychose ou -convulsions 9. Atteinte hématologique - anémie hémolytique avec réticulocytose ou - leucopénie (<4 à 2 reprises) ou - lymphopénie (<1,5 à 2 reprises) ou - thrombocytopénie (<100) 10. Immunologique - antiphospholipide ou - anti-Sm ou - anti-ADN ou - test sérologique pour syphilis donnant un faux positif 11. ANA

40 Critères diagnostiques
Les critères ont une sensibilité et une spécifique d’environ 96% Cependant, une personne avec une biopsie rénal suggestif de lupus peut tout de même ne pas remplir les critères De nouveaux critères sont présentement à l’étude

41 Critères diagnostiques
Possibilité de classifications selon Lupus classique : beaucoup de critères Lupus certain: 4 critères ou plus Maladie du tissue conjonctif non définie Sérologie positive + évidence d’inflammation Ne rempli pas les critères 1/3 voit Sx disparaître en 10 ans 40 à 60% reste idem 5 à 30% progresse pour remplir les critères d’une maladie, tel le lupus, PAR, sclerodermie,…

42 Diagnostique Si 3 ou plus des questions se répondent pas ‘oui’ – lupus possible et ANA indiqué

43 Anticorps ANA Anti-ADN et anti-Sm
Meilleur test pour le lupus Presque tout les patients avec lupus ont un ANA à 1:160 ou plus – probabilité d’avoir un lupus si ANA négatif = 0,14% Positif également dans d’autres maladies (PAR, Sjögren, sclerodermie,…) Anti-ADN et anti-Sm Hautement spécifique pour le lupus Divers anticorps ont été associé à des manifestations spécifiques de la maladie

44 Diagnostique différentiel
Extrêmement large Il faut toujours évaluer les symptômes principaux individuellement Histoire Examen physique Investigations PRN

45 Prise en charge Dû à la progression variable de la maladie, il est nécessaire d’avoir une bonne communication avec le patient pour: Soulager le symptômes Prévenir et traiter des récidives Diminuer les effets secondaires des médicaments Assurer une bonne observance au traitement

46 Prise en charge Il faut tout d’abord déterminer l’activité et la sévérité de la maladie Activité = degré d’inflammation Sévérité = niveau d’insuffisance d’organes

47 Prise en charge Important de bien différencié entre une atteinte inflammatoire et une insuffisance d’organes Les deux ne viennent pas toujours ensemble et implique un traitement différent Par exemple, une protéinurie et une diminution du DFG peuvent être dû à une inflammation active ou à de la cicatrisation des néphrons. La première possibilité implique un traitement immunosuppressif, mais non pas le deuxième

48 Activité de la maladie Évaluer à l’aide de HMA, EP et bilan
Phase active souvent précédé d’une augmentation en anti- ADN et d’une diminution en C3 et C4 Niveau de CRP et VS Suivi fréquent des symptômes et la manière la plus efficace d’évaluer l’activité

49 Activité de la maladie Fréquence des bilans varie selon la situation du patient Variable de q1sem (si glomérulonéphrite active) ad q6 à 12mois si pas d’atteinte rénal et maladie stable FSC, VS, CRP, créat avec DFG, analyse d’urine, anti-ADN, C3 et C4 Si présence d’atteinte rénal ou atcd: albumine et spot urinaire - protéine et créat Plusieurs questionnaires ont été développé pour suivre l’activité

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51 Sévérité de la maladie Dommage irréversible à un organe = ‘damage index’ Point reçu si présent pour > 6 mois Max de 47 points, mais est rarement > 12 Des scores élevés tôt dans la maladie sont associé avec un mauvais pronostic et mortalité augmentée Réévaluer annuellement

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53 Traitement – Principes généraux
Suivi régulier avec examens approprié Observance du traitement Bonne hygiène de sommeil Éviter l’exposition directe au soleil Crème avec protection UV-A et B et ayant SPF > 55 Information sur les ressources disponibles

54 Traitement – Principes généraux
Diète équilibré Études en cours sur les avantages des oméga-3 Modification selon l’état de la maladie Augmentation des calories si maladie active Diminution des calories si prise de poids secondaire à glucocorticoïdes Faible en gras si DLPD secondaire à syndrome néphrotique ou glucocorticoïdes Multi-vitamines si apport inadéquat ou perte de poids persistent Vit D au besoin Restriction en sel si HTA ou nephrite

55 Traitement – Principes généraux
Exercice pour contrer la perte musculaire et la déminéralisation osseuse dû à l’inactivité en période de maladie aigu Cessation tabagique Immunisation avant début de thérapie immunosuppressive Vaccins vivants non recommandé si immunosupprimé Influenza et pneumocoque sécuritaire mais réponse immunitaire moindre chez pt avec lupus

56 Traitement – Principes généraux
Traitement de comorbidités Athérosclérose accélérée Hypertension pulmonaire Anticorps anti-phospholipides Ostéopénie et ostéoporose Éviter certain médicaments Sulfa – peuvent exacerber le lupus Minocycline Rx qui donnent du lupus médicamenteux – procainamide et hydralazine – ne donne pas d’exacerbations

57 Traitement – Principes généraux
Grossesse Éviter en maladie active, car peut amener avortement et exacerbation du lupus Ok si maladie inactive pendant 6 mois Contraception CO avec haute doses d’oestrogènes peuvent amener des exacerbations Si présence de Raynaud, atcd phlébite ou Ac anti- phospholipides, ne pas donner de CO HTR peut amener des exacerbations

58 Traitement - Rx Médicaments avec utilisation courante pour le lupus:
AINS Anti-malariens (hydroxychloroquinine) Glucocorticoïdes Immunosuppresseurs (cyclophosphamide, cyclosporine, tacrolimus, methotrexate, leflunomide, azathioprine, mycophenolate) Il faut également traiter les atteintes organiques spécifique

59 Traitement - Rx Thérapie topiques préférables pour manifestations cutanées AINS – naprosyn surtout / celebrex à donner avec prudence (sulfa) Pour atteinte MSK, fièvre, céphalées et sérosite mineure Anti-malariens Pour atteinte cutanée et MSK Diminution de dommage sur reins et SNC

60 Traitement - Rx Glucocorticoïdes Immunosuppresseur
Pour patients avec atteinte importante d’organes ; surtout SNC et reins - Pred 1 à 2mg/kg/jour Sans atteinte d’organes cibles – Pred 5 à 15mg /jour en attendant l’effet d’un anti-malarien ou autre Immunosuppresseur Pour ceux avec atteinte importante d’organes et/ou non répondant aux glucocortico Il existe également de multiples thérapies expérimentales

61 Pronostic Maladie très variable – parcours bénin ad progression rapide
Majorité ont un parcours de récidive et rémission Augmentation de la survie au cours des dernières décennies 40% à 5 ans en 1950 ad > 90% en 10 ans aujourd’hui

62 Pronostic Facteurs de mauvais pronostic:
Homme Jeune âge Hypertension Atteinte rénal ou SNC Pauvreté Race noire Présence d’Ac anti-phospholipides Haute activité de la maladie C3 et C4 diminué Atteinte MSK ou cutanée associé avec meilleure pronostic

63 Pronostic Causes de morts chez patients avec lupus:
En début de maladie: maladie active (SNC/cardiovasc/reins) infections secondaire à immunosuppression En stade avancé de maladie: la maladie elle-même complications du traitement (infections/coronarien) lymphome non Hodgkin cancer du poumon

64 Lupus et cancer Certains cancers sont plus prévalent chez la population atteinte de lupus Lymphome non Hodgkin – surtout de type diffus à grandes cellules B Lymphome Hodgkin Poumouns Cancer du sein – risque double Peau – spinocellulaire Pap test anormal plus fréquent +/- cancer cervical Possiblement vulvaire et vaginal Anti-malariens pourraient amener une protection contre les cancers, mais preuves contadictoires