La transplantation hépatique : indications et résultats

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1 La transplantation hépatique : indications et résultats
Jérôme DUMORTIER Hôpital Edouard Herriot, LYON

2 La transplantation hépatique : indications et résultats
QUELQUES CHIFFRES

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5 ETAT DES LIEUX

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8 La transplantation hépatique : indications et résultats
QUI ?

9 cirrhose = 2000 et 3300 cas/million d’hab

10 La transplantation hépatique est indiquée dans les cas de cirrhose décompensée :
quand il existe des complications liées à l’insuffisance hépatocellulaire et/ou à l’hypertension portale ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie hépatique, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.

11 TH pas TH

12 Survie

13 adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2-3 ans.

14 GRAVITE = Child Pugh Turcotte depuis 50 ans
ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) < >50 ALBUMINE (g/l) > <28 TP (%) > <44 CTP A (5,6) CTP B (7,8,9) CTP C (10 -15)

15 Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score)
(ou Mayo End stage Liver disease score) - uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) : MELD = 9,57*Log créatinine (mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine (mg/dl)11,2*Log INR 6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose - d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients avant TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de gravités différentes

16 MELD avant TH Wiesner et al, Gastroenterology.2003

17 Wiesner et al, Gastroenterology.2003

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19 MELD critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA.

20 En France : le score foie
Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe adaptées à la maladie initiale : MELD pour les cirrhoses, durée d´attente pour les autres maladies, Prenant en compte les aspects logistiques distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe Le lieu du prélèvement pour le local réseau

21 SCORE Foie V2 Novembre 2009 = SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%) ou SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou SI(TNM2) . f1(MELD; DA; 0; 6; 20%) ou SI(THNC) . f1(MELD; DA; 5; 16; 10%) ou SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 1; 15; 10%) ou SI(RETR) . f1(MELD; DA; 0; 0.6; 40%) ou f2(DACExpt; DélaiExpt) f3(DA) f4(DLPG; kEquipe)

22 La transplantation hépatique : indications et résultats
Immuno-suppression

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25 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique Glucocorticoïdes Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

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27 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique Glucocorticoïdes Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

28 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique (Glucocorticoïdes) Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

29 Classification Inhibiteurs de la calcineurine ciclosporine, tacrolimus
Cytotoxiques: azathioprine, mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique (Glucocorticoïdes) Inhibiteur de mTOR: sirolimus, évérolimus Anticorps: serum antilymphocytaire, Ac anti CD3, basiliximab, daclizumab, belatacept

30 Stratégie ICN ICN MMF

31 OUI ICN ICN MMF

32 NON !!! ICN ICN MMF

33 Traitements adjuvants
Antibioprophylaxie: association de bétalactamine et fluoroquinolone IV à J1 et J2 Antibioprophylaxie faible dose par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou ciprofloxacine pendant 6 mois Prévention des parasitoses (toxoplasme – pneumocystis) Bactrim faible (triméthoprime –sulfaméthoxazole) 1 cp par jour pendant 6 mois Utilisation du Fansidar (sulfadoxine – pyriméthamine) en deuxième intention Prévention contre le CMV et herpes: selon la sérologie du receveur Ganciclovir IV 5 mg/kg/jour pendant 21 jours Relais ou d’emblée avec valaciclovir 8g/j per os jusqu’à J90

34 La transplantation hépatique : indications et résultats
Cpc immuno-suppression

35 Le Rein

36 GFR < 30ml/min Ojo et al NEJM 2003

37 Cpc métaboliques

38 HYPERLIPIDEMIE Prévalence 40 à 66 % vs 10 à 15 % pop générale
Rôle des corticostéroïdes Prise en charge diététique Statines : pravastatine

39 DIABETE SUCRE Prévalence 7 à 40 % vs 3 à 6 % population générale
Rôle des corticostéroïdes +++ et ICN (tacro) Prise en charge diététique Facteurs de risque de survenue liés au malade diabète avant TH : 10 à 30 % obésité âge > 45 ans sexe masculin VHC++++

40 OBESITE IMC > 30 (poids/taille2)
Prévalence 30 à 70 % vs 10 à 13 % pop générale Apparition précoce Rôle des corticostéroïdes ++ Prise en charge diététique

41 HYPERTENSION ARTERIELLE
TA > 130 / 80 mmHg Prévalence 40 à 80 % vs population générale 10 à 15 % Rôle des corticostéroïdes Rôle des inhibiteurs de la calcineurine ++++ Régime désodé ARA II, IEC Inhibiteurs calciques  diurétiques thiazidiques Bétabloquants

42 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ET TH ?
Tenir compte tabac : 20 à 65 % pts Complications cardio-vasculaires 1 à 3 % décès tardifs 10 à 22 % ensemble des décès tardifs 2ème ou 3ème cause Birmingham : 110 pts complications cardiaques ischémiques RR x 3,07 décès cause cardiaque RR x 2,56 Johnston et al, Transplantation 2002

43 La transplantation hépatique : indications et résultats
RESULTATS

44 Survie

45 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 COH 29% 26 32 29 31 28 27 24 VHC 13 17 15 12 VHB 6 5 4 3 CBP 2 CHC 10 14 16 19 ABM

46 Alcool

47 France

48 Cirrhose alcoolique : facteurs pronostiques spécifiques ?

49 J Dumortier et al Am J Gastro 2007
.2 .4 .6 .8 1 Survival Rate 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (Years) Kc O 11% P<0.05 J Dumortier et al Am J Gastro 2007

50 J Dumortier et al Am J Gastro 2007
.2 .4 .6 .8 1 Survival Rate 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (Years) M F P<0.05 J Dumortier et al Am J Gastro 2007

51 J Dumortier et al Am J Gastro 2007
.2 .4 .6 .8 1 Survival rate 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (Years) Smok NSmok P<0.05 J Dumortier et al Am J Gastro 2007

52 RECIDIVE

53 toute conso OH = 20%

54 Risk of relapse De Gottardi et al, Arch Int Med 2007 Months
192 168 144 120 96 72 48 24 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 Months At risk Events De Gottardi et al, Arch Int Med 2007

55 Facteurs prédictifs durée de l’abstinence (6 mois), genre féminin,
ATCD de consommation de drogue avant transplantation, HRAR famille alcoolisme, tb personnalité, patho psy age <40 à la transplantation, poor social support …

56 CONCLUSION Bien sélectionner avant
Bien surveiller (et prendre en charge) après

57 CONCLUSION HAA : une indication de TH ?

58 Hépatite C

59 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 COH 29% 26 32 29 31 28 27 24 VHC 13 17 15 12 VHB 6 5 4 3 CBP 2 CHC 10 14 16 19 ABM

60 Progression fibrose Fibrose Stade Temps (years) Posttransplant:
Progression fibrose= /yr Tps médian cirrhose=8-12 yrs 4 Wali (UK) Pelletier (France) 3 Berenguer (Spain) Berenguer (U.S.) 2 Pretransplant: Progression fibrose= /yr Tps médian cirrhosis=20-50 yrs Fibrose Stade 1 Poynard Ghany Ryder 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Temps (years)

61 Prevalence de cirrhose
Cirrhose du greffon 50% Berenguer,2002 Sanchez-Fueyo,2002 Prieto,1999 Gane,1996 Feray,1999 Neumann,2002 Poynard,1997 IC patient Neumann, 2004 40% 30% Prevalence de cirrhose 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 Années

62 TRAITEMENT

63 Treatment of Established Recurrence
SVR % 5/165 119/573 14/87 155/496 69 4% 21% 16% 31% 33 33 28 12 12 8 5 IFN-RIB  RIB IFN PEG IFN-RIB PEG-RIB

64 VHB

65 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 COH 29% 26 32 29 31 28 27 24 VHC 13 17 15 12 VHB 6 5 4 3 CBP 2 CHC 10 14 16 19 ABM

66 Problème PROPHYLAXIE Récidive de l’infection VHB après TH
Hépatite aiguë (hépatite fibrosante et cholestatique …) Cirrhose Décès PROPHYLAXIE

67 TH / VHB Résultats USA (Kim et al. Liver Transplant 2004)

68 Avant prophylaxie Kim et al. Liver Transplant 2004

69 HBIG Kim et al. Liver Transplant 2004

70 Actuellement Kim et al. Liver Transplant 2004

71 Hépatite fulminante

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73 Hépatite fulminante La sévérité d’une hépatite est définie par le degré d’insuffisance hépatique (c’est-à-dire le taux de prothrombine ou l’INR) ainsi que l’existence de trouble neurologique. L’hépatite est qualifiée de sévère lorsque le taux de prothrombine est inférieur à 50 %. En cas d’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on parle d’hépatite fulminante. En fonction du délai entre le début de l’ictère et l’apparition d’une encéphalopathie hépatique, on distingue : - les hépatites fulminantes (délai ictère-encéphalopathie inférieur à 15 jours) et - les hépatites subfulminantes (délai ictère-encéphalopathie compris entre 15 jours et trois mois)

74 Hépatite fulminante Chez les malades qui ont une encéphalopathie clinique (confusion ou coma) et un facteur V inférieur à 20 % au-dessous de 30 ans, ou inférieur à 30 % au-dessus de 30 ans, la mortalité est supérieure à 90 %. TH en SUPER-URGENCE

75 France

76 CHC

77 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 COH 29% 26 32 29 31 28 27 24 VHC 13 17 15 12 VHB 6 5 4 3 CBP 2 CHC 10 14 16 19 ABM

78 TH pour CHC = les débuts

79 Contre-indications Métastases (ADP)
Envahissement vasculaire macroscopique Tumeur volumineuse (combien ?), infiltrante

80 explant hépatique 48 malades 8% récidive 90% survie 1 an 75% 4 ans

81 <= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm
« critères de Milan » <= 3 nodules <= 3 cm ou 1 nodule <= 5 cm

82 Drop-out Yao et al. Liver Transplantation, 2002

83 Pas de Ttt recommandable
Ttt CHC avant TH ? Pas de Ttt recommandable CEL, PEI, RF, Xie discussion au cas par cas, en fonction du malade et de la durée d’attente prévisible

84 La transplantation hépatique : indications et résultats
Contre-indications

85 de moins en moins … Age (70 ans ??) Cancer HIV Infections Psy
Co-morbidités (cardio-vasc, pneumo) Associations +++

86 La transplantation hépatique : indications et résultats
Conclusions

87 Survivre Rejet Long terme

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