Bipolarité et Toxicomanie

Présentation au sujet: "Bipolarité et Toxicomanie"— Transcription de la présentation:

1 Bipolarité et Toxicomanie
« Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009 Dr N. Werner Service de psychiatrie - CHU de Nancy

2 Plan Définitions Quelques chiffres
Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et toxicomanie ? Comment dépister le trouble bipolaire chez un patient toxicomane? Comment traiter cette commorbidité? Conclusion

3 Définitions Comorbidité: association, dans un temps donné, d’au moins deux troubles distincts Toxicomanie, dépendance, abus Trouble bipolaire : dépression, manie, euthymie

4 Quelques chiffres (1) Prévalence à vie du TBP: 1% à 2%
Prévalence des drogues Toutes substances (excepté tabac) Alcool Drogues ECA (Régier et coll, 1990) Prévalence à vie 16,7% 13,5% 6,1% NESARC (Grant et coll, 2004) Prévalence à 1 an 9,35% 8,46% 2% Cannabis:1,45% Opiacés: 0,35% Cocaïne: 0,27%

5 Troubles liés aux substances
Quelques chiffres (2) Forte prévalence de la toxicomanie dans les TBP Plus forte association du TBP à la dépendance qu’à l’abus de substance (sévérité de la toxicomanie associée au TBP) TBP (ECA) Troubles liés aux substances 56,1% (OR: 6,6) Alcool 43,6% (OR: 5,1) Drogues 33,6% (OR:8,3) Augmentation du taux de toxicomane chez les bipolaires encore plus importante que chez les alcooliques. Rq: Pour SZ, OR drogues= 6,2

6 Quelques chiffres (3) TBP: pathologie psychiatrique la plus fortement associée aux troubles liés aux substances (TBP I > TBP II, dépression unipolaire) (NESARC) Alcool Drogues Cannabis Cocaïne Opiacés Amphétamines Hallucinogènes Troubles de l’humeur (ECA) 13,4% (1,9) 26,4% (4,7) 23,7% (3,8) 34,7% (5,9) 30,8% (5,0) 32,7% (5,7) 34,3% (5,8) Enchainement: association statistique importante entre TBP et toxicomanie Les OR des différentes drogues son équivalents (sauf cannabis): pas de différence selon le produit. Rq: SZ chez drogués: OR=6,2

7 Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (1)

8 Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (2)

9 Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (3)

10 TBP primaire / addiction secondaire (1)
Un peu moins de la moitié des cas TBP plus précoce que TBP isolé (13,5 ans versus 23 ans) Evolution du TBP plus sévère

11 TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse neurobiologique
Neurotoxicité des épisodes thymiques sur les structures limbiques (amygdale, hippocampe) - taille des ventricules cérébraux (Strakowski, 2002) - taille des structures limbiques adjacentes (Gorwood, 2005) Hypothèse: atteinte fonctionnelle des structures limbiques entrainant une vulnérabilité aux addictions

12 TBP primaire / addiction secondaire (2) Hypothèse clinique:Automédication/Autorégulation
Cocaïne et stimulants - effet antidépresseur: élévation de l’humeur, lutte contre le RPM (Freud, 1884) - prolongation et renforcement des symptômes maniaques (Weiss et coll, 1984) (dimension hédonique: toute puissance, énergie décuplée, rapidité intélectuelle) Opiacés et dépresseurs du SNC - lutte contre les éléments dysphoriques, irritabilité, anxiété liés à l’(hypo)manie (Weiss et coll, 1984) - interaction système de récompense et axe hypothalamo hypophysaire Weiss et coll. (2004): 45 patients bipolaires déclarant avoir commencé leur consommation à cause des symptôme thymiques (dépression (78%), tachypsychie (58%)): 67% évoque une amélioration d’au moins un symptôme suite à leur consommation Toxicomanie régulatrice de l’humeur

13 TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse psychodynamique
Miroir brisé d’Olivenstein: théorie narcissique de la toxicomanie TBP: - 6ième cause de handicap (OMS) - un épisode thymique tous les deux ans (durée 4 à 12 mois) (De Zélicourt, 2003) - divorces (44,8 % versus 18,4 %) (Coryell et coll, 1993) - chômage (51 %) (Romans et coll, 1992) désocialisation, difficultés identitaires (manie, dépression, euthymie?), destructuration, autodévalorisation toxicomanie réparatrice Miroir brisé (P.7 mémoire): enfant subit un traumatisme plus ou moins important responsable d’une construction narcissique et identitaire contrariées voire pathologique. Le produit joue le rôle de colmatage de la brisure. Ex de mon patient sans trouble de la personnalité, bonne construction familiale, pas d’antécédents de traumatismes… TBP broyeur de vie (miroir brisé de l’adulte?)

14 Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (4)

15 Addiction primaire / TBP secondaire (1)
Un peu plus de la moitié des cas Début du TBP plus tardif (27 ans versus 23 ans) (Strakowski, 1998) TBP moins sévère (Strakowski, 2005)

16 Addiction primaire / TBP secondaire (2)
Facteurs environnementaux Vulnérabilité génétique (polygénique) Manifestation clinique du TBP TBP: maladie à hérédité complexe

17 Addiction primaire / TBP secondaire (3) Toxicomanie: stress environnemental
Importance de la régularité des rythmes sociaux pour la stabilité du TBP (sommeil,repas,activitésquotidiennes) - évènements de vie stressants perturbant les rythmes sociaux déclencheurs d’épisodes thymiques (Malkoff-Schwartz, 2000) - une nuit d’insomnie potentiel déclencheur d’une phase maniaque (Wehr, 1992) vulnérabilité liée aux rythmes anarchiques induits par la toxicomanie (anorexie, troubles du sommeil, perte des activités) Psychothérapie centrée sur les rythmes sociaux

18 Addiction primaire / TBP secondaire (4) Toxicomanie: stress environnemental
Activation du système de stress - effets directs des drogues - les situations de craving - les situations de sevrage . des neuromédiateurs excitateurs du SNC (glutamate, activité des canaux calciques) (Myrick, 2004) . des neuromédiateurs inhibiteurs du SNC (GABA) (Cowen et Nutt, 1982) instabilité de l’humeur, anxiété, troubles du sommeil Même profil de neuromédiateurs dans le TBP et action inverse des thymorégulateurs

19 Addiction primaire / TBP secondaire (5) Toxicomanie: stress environnemental
Neurotoxicité du cortisol: lésions hippocampique (Gorwood, 2005) Cortisol: hormone permettant de mobiliser les ressources du sujet afin de mieux gérer le danger perçu. Hippocampe: rôle essentiel dans la mémoire et les émotions

20 Addiction primaire / TBP secondaire Impact de la toxicomanie sur le TBP
Cycles rapides plus fréquents (kindling, hypersensibilité aux drogues) (Schneck et coll, 2004) Augmentation du risque de virage maniaque sous antidépresseur Suicide et actes criminels augmentés (impulsivité augmentée) (Harris et coll, 1997; Cameron et Quanbeck, 2004) Mauvaise observance médicamenteuse - insight défaillant (Keck et coll, 1997) - rythmes sociaux anarchiques - effets secondaires physiques liés à l’interaction drogue/médicament Cycles rapides: plus forte résistance au traitement et morbidité globale plus élevée Action de psychoéducation pour améliorer l’observance médicamenteuse

21 Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (5)

22 Vulnérabilités communes (1)
Comorbidités communes: troubles anxieux, personnalité borderline, Tempérament cyclothymique Vulnérabilités communes Dimensions communes: Impulsivité, réactivité émotionnelle

23 Vulnérabilités communes (2): Impulsivité
Impulsivité-trait (BIS) (Swann et coll, 2001, 2004 ; Moeller et coll, 2001) TBP (euthymie) + Toxicomanie TBP Euthymie Toxicomanie Pop Gale

24 Vulnérabilités communes (3): Tempérament cyclothymique (Perugi et Akiskal, 2002)

25 Vulnérabilités communes (4): Hyperréactivité émotionnelle (Henry, 2003)
Réactivité émotionnelle: capacité à ressentir les émotions Echelle de mesure: MAThyS Etude de l’intensité de l’humeur (variable quantitative) plutôt que sa tonalité (variable qualitative) Hyperréactivité émotionnelle dans les TBP (manie, certaines dépressions, euthymie) Corrélation avec les troubles anxieux et les prises de toxiques hyperréactivité émotionnelle instabilité émotionnelle / tempérament cyclothymique TBP grave / comorbidités

26 Comment dépister un TBP chez un toxicomane?
Critères DSMIV Difficile: - symptômes superposables - pas de période sans prise de substance - patient euthymique: biais de remémoration - pas d’outils spécifiques - outils en cours d’évaluation pour l’alcool Symptômes du TBP précédent l’intoxication Symptômes de TBP durent > 4 semaines après intoxication ou sevrage Sévérité des symptômes disproportionnée par rapport à l’intoxication Recherche d’antécédents personnels ou familiaux de TBP Mêmes difficultés que pour le dg de TBP en période d’euthymie: se base sur le témoignage du patient, avec risque de biais de remémoration

27 Traitement Prise en charge intégrée Traitement médicamenteux
- peu d’études - drogues: lithium, alcool: divalproate (Singh et zarate, 2006) - selon les autres comorbidités Psychoéducation

28 Conclusion Comorbidité fréquente
Interaction à double sens entre les deux troubles Penser à rechercher la comorbidité Bénéfice d’une prise en charge intégrée