PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON

2 DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES
75% TVP + 25% TVP SOUS POPL. 20% TVP PROX. 80% SUSPICION TVP MI 1/3 ds les 10 J. si TTT = 0 Si TTT: TEP fatale=1% Récidive 1 an = 5 à 10% TEP 50%

3 PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

4 PLACE DES D-DIMERES DANS LE DG DE TVP DES MI
* Représentent la dégradation terminale de la fibrine * Données de la littérature : VALEUR PREDICTIVE CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE Test - : élimine le diagnostic Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +) - +

5 PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES
Patients suspects de TVP des MI Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%) ELISA classique (95-98) (32-38) ELISA rapide (94-100) 54(47-62) LATEX classique (78-87) (63-72) Test Sang complet (77-87) (66-75) La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABLE !!

6 PLACE DES D-DIMERES CH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON
* Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif) (valeur équivalente à ELISA) * Résultats en 20 minutes * Valeur seuil prédictive : 400 µg/ml -

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8 PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

9 ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN COMPTE :
1/ Signes et symptomes 2/ Facteurs de risque 3/ Présence / absence de diagnostic alternatif

10 DIAGNOSTIC DE PROBABILITE DE TVP DES M.I
PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : SCORE 1 -2

11 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI
Lésion musculo-tendineuse Affection ostéoarticulaire Affection neurologique Erésypèle Lymphoedème Syndrome post-thrombotique Compression extrinsèque Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique (d’après A. ELIAS)

12 DG TVP des MI EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE
SCORE PROBABILITE DG TVP 3 ou > ELEVEE 1 ou MODEREE 0 ou < FAIBLE D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 :

13 VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE
Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences (Canada) 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox % % %

14 VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION des DDIMERES au SCORE CLINIQUE
Anderson, Wells et coll. 2003 Patients ambulatoires 4 sces Hospit.d’urgences 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox % % % VPNeg DD* % % % * Simpli Red Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une TVP

15 PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

16 ECHODOPPLER DES VMI (1) - Patient ambulatoire symptomatique -
* TECHNIQUE : l’examen idéal doit . Etre complet . Préciser : la topographie le caractère du thrombus . Redresser éventuellement le diagnostic * LES SIGNES DIAGNOSTIQUES : . Veine incompressible thrombus intraluminal +/-

17 ECHODOPPLER DES VMI (2) - Patient ambulatoire symptomatique -
* VALEUR DIAGNOSTIQUE : . sensibilité : 90 à 95 % . spécificité : > 95 % * LIMITES : . opérateur dépendant . patient dépendant (gaz, obésité, oedème, grossesse...)

18 ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique -
DEUX METHODOLOGIES sont envisageables 1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur) Compressibilité de l’ensemble des veines De la VCI aux veines jambières (surales-musculaires) Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur 2/ EXAMEN « SIMPLIFIE » Compressibilité des veines entre V Fem Commune et Poplitée

19 PROTOCOLE DU DG de TVP 3 ETAPES
1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

20 SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire) CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004
D DIMERES < 400 µg/l > 400 µg/l PROBABILITE PROBABILITE FAIBLE/MOD FORTE FAIBLE MOD/ELEV TVP= TTT= TTT AC ECHODOPPLER VMI COMPLET SIMPLIFIE - - + Répéter à J7 ou Avis référent TVP= TT Acoag TVP=0

21 DIAGNOSTIC DE TVP DES MI Valeur des signes cliniques
O’DONNEL (%) MOLLOY (%) SPTOMES TVP+ TVP- TVP+ TVP- Douleur Empâtement Oedème Homans Volume Sensibilité % 60 % Spécificité % 70 %

22 La valeur diagnostique de l’examen clinique est insuffisante pour déceler correctement l’affection

23 ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP «Stratification du risque»
Basée sur des modèles de la littérature Testée sur une série de 100 pts Validée (série prosp pts - Wells 1995) Simplifiée (2e série pts - Wells 1997)

24 EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI
PROBA PREVALENCE DG TVP ELEVEE % MODEREE % FAIBLE % D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 :

25 ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique -
* STANDARDISATION DES RESULTATS . Diagnostic : douteux . Topographie, siège de la tête thrombus, . Caractère * TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE REPETER L’EXAMEN: si persistance ou aggravation des symptomes sans autre explication + -