Labc des groupes de diagnostics connexes (GDC) lexpérience européenne Le professeur et D r Reinhard Busse, M.H.P. WHO Collaborating Centre for Health Systems.

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1 Labc des groupes de diagnostics connexes (GDC) lexpérience européenne Le professeur et D r Reinhard Busse, M.H.P. WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology et European Observatory on Health Systems and Policies

2 À quoi nous attendons-nous lorsque nous payons les dispensateurs? Les modes de paiement des dispensateurs constituent la clé du rendement de tout système de santé, et les exigences à leur égard sont élevées : répartir les ressources équitablement entre les différents dispensateurs de soins; faire en sorte que les intervenants du système soient productifs; rendre compte des besoins de patients, de la pertinence des services et des résultats; faire preuve de souplesse en ce qui concerne les questions administratives et contribuer à lefficacité globale ainsi quà la viabilité financière du système de santé.

3 Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux Productivité et nombre de services Besoins des patients (acceptation du risque) Pertinence et conformité à la médecine factuelle (qualité des processus) Qualité des résultats Simplicité administrative et facilité dassurer la viabilité financière Budget global () O+ Indemnités quotidien- nes (+)OO()(+) / O Services rémunérés à lacte +(+)() Sous-traitement peu coûteux et inadéquat Traitement inadéquat Surtraitement coûteux et inadéquat

4 Productivité et nombre de services Besoins des patients (acceptation du risque) Pertinence et conformité à la médecine factuelle (qualité des processus) Qualité des résultats Simplicité administrative et facilité dassurer la viabilité financière Budget global () O+ Indemnités quotidien- nes (+)OO()(+) / O GDC simples (basés sur le diagnostic) + [cas] [services/cas] () [si inadéquats, prise en compte de la gravité] () [si inadéquate, prise en compte des services nécessaires] () / O FFS +(+)() Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux

5 Productivité et nombre de services Besoins des patients (acceptation du risque) Pertinence et conformité à la médecine factuelle (qualité des processus) Qualité des résultats Simplicité administrative et facilité dassurer la viabilité financière Budget global () O+ Indemnités quotidien- nes (+)OO()(+) / O GDC simples (basés sur le diagnostic) + [cas] [services/ cas] () [si inadéquats, prise en compte de la gravité] () [si inadéquate, prise en compte des services nécessaires] () / O Services rémunérés à lacte +(+)() É.-U. années1980 Pays européens années 1990 et 2000 « rejet » (évitement), « écrémage » (tri) et « économie » (sous-traitement) attribution du mauvais code, attribution au hasard Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux

6 PaysÉtudeActivitéDMDS É.-U. 1983 US Congress - Office of Technology Assessment, 1985 Guterman et coll., 1988 Davis et Rhodes, 1988 Kahn et coll., 1990 Manton et coll., 1993 Muller, 1993 Rosenberg et Browne, 2001 Preuves empiriques (I) : activité des hôpitaux et durée de séjour dans les groupes de diagnostics connexes É.-U., années 1980

7 PaysÉtudeActivitéDMDS Suède Début des années 1990 Anell, 2005 Kastberg et Siverbo, 2007 Italie, 1995Louis et coll., 1999 Ettelt et coll., 2006 Espagne, 1996 Ellis et Vidal-Fernández, 2007 Norvège, 1997 Biørn et coll., 2003 Kjerstad, 2003 Hagen et coll., 2006 Magnussen et coll., 2007 Autriche, 1997Theurl et Winner, 2007 Danemark, 2002Street et coll., 2007 Allemagne, 2003Böcking et coll., 2005 Schreyögg et coll., 2005 Hensen et coll., 2008 Angleterre, 2003-2004 Farrar et coll., 2007 Audit Commission, 2008 Farrar et coll., 2009 France, 2004- 2005 Or, 2009 Pays européens années 1990 et 2000

8 Preuves empiriques (II) : coûts des GDC PaysÉtude Coûts UnitésTotal É.-U., 1983Guterman et coll., 1988 rythme plus lent Suède, début des années 1990 Anell, 2005 Kastberg et Siverbo, 2007 Espagne, 1996Ellis/ Vidal-Fernández, 2007 rythme plus lent Angleterre 2003-2004 Farrar et coll., 2007 Farrar et coll., 2009

9 Producti- vité et nombre de services Besoins des patients (acceptation du risque) Pertinence et conformité à la médecine factuelle (qualité des processus) Qualité des résultats Simplicité administrative et facilité dassurer la viabilité financière GDC simples (basés sur le diagnostic) + [cas] [services/ cas] () [si inadéquats, prise en compte de la gravité] () [si inadéquate, prise en compte des services nécessaires] () / O Méthodes incitatives liées aux différentes formes de paiement dans les hôpitaux (+) (+) (+) Comment les pays européens expriment-ils les méthodes incitatives?

10 Alors pourquoi les GDC? Pour utiliser une « mesure » commune de lactivité dans les hôpitaux aux fins suivantes : transparence évaluation du rendement analyse comparative affectation du budget (ou répartition parmi les acheteurs) planification des capacités paiements

11 Types dactivités Portée des GDC la « pyramide » des GDC GDC pour les patients en soins de courte durée Patients exclus du système des GDC Autres activités Activités « dégroupées » pour les patients des GDC p. ex. lenseignement et la recherche : p. ex. les soins psychiatriques ou aux patients étrangers p. ex. les services très coûteux ou les innovations Intégration possible au budget global ou aux services rémunérés à lacte Patients hospitalisés un jour Cliniques de consultation externe Coûts exclus, p. ex. les investissements

12 Portée des GDC : limitée aux patients hospitalisés (et à certaines hospitalisations dun jour) en Allemagne Soins préhospitaliers (omnipraticiens et spécialistes) Traitement à lhôpital Soins posthospitaliers (omnipraticiens, spécialistes, réadaptation) Orientation par un omnipraticien ou un spécialiste Soins au patients hospitalisés Chirurgie d'un jour Soins hautement spécialisés fournis en alternance aux patients hospitalisés et ceux en consultation externe (p. ex. fibrose kystique) Suivi par un omnipraticien après lobtention du congé, un spécialiste ou en réadaptation

13 Portée de lapproche combinée diagnostic- traitement (DBC) aux Pays-Bas : Soins de courte durée pour patients hospitalisés, y compris lunité des soins intensifs Soins ambulatoires par un spécialiste Hospitalisation Congé DBC A DBC B DBC C DBC F DBC E Soins ambulatoires par un spécialiste DBC D

14 La portée grandissante des GDC en Europe Pays Patients hospitalisés Patients en consultation externe PsychiatrieRéadaptation AutricheX ??? Angleterre X Xdébut en 2012? Estonie X début en 20xx ?? Finlande X X?? FranceX Xdébut en 20xx Allemagne X -début en 2013- Pays-Bas X X?? Irlande X X-? Pologne X début en 20xx Portugal X ? début en 20xx? Espagne X début en 20xx?? SuèdeX X??

15 Groupe de patients affichant une consommation homogène de ressources = GDC Variables liées aux patients Variables liées aux décisions médicales et administratives combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées La logique des GDC Première étape : classification ou regroupement des patients sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité

16 pondération des coûts taux de base = Remboursement du GDC X Variables liées aux patients Variables liées aux décisions médicales et administratives sexe, âge, diagnostic principal, autres diagnostics, gravité combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées Deuxième étape : établissement des prix (I)

17 pondération des coûts taux de base = Remboursement du GDC X Variables liées aux patients Variables liées aux décisions médicales et administratives sexe, âge, diagnostic principal, autre diagnostic, gravité combinaison et intensité des interventions, technologies et ressources humaines utilisées p. ex. la taille, le statut dhôpital denseignement, la situation urbaine, le niveau de rémunération Variables structurelles à léchelle de lhôpital, régionale et nationale facteurs dajustement + déterminants des coûts hospitaliers Deuxième étape : établissement des prix (II) CAVE terminologie portant à confusion dun pays à lautre!

18 Système de classification des patients Collecte des données Fixation des prix Remboursement réel Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions Données démographiques Données cliniques Données sur les coûts Taille de léchantillon, régularité Coefficients de pondération Taux de base Prix et tarifs Moyenne par rapport au « résultat optimal » Limites de volume Cas particuliers Cas coûteux Négociations Composantes de base des systèmes de GDC Importation 1 2 3 4

19 Choisir un système de classification des patients : réplique, système amélioré ou système original? Système de classification des patients Arrière-grands-parents Grands-parents Parents Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions

20 Variables de la classification et degrés de gravité dans les systèmes européens de classification des patients similaires aux GDC AP-DRGAR-DRGG-DRGGHMNordDRGHRGJGPLKFDBC Variables de la classification Caractéristiques des patients Âgexxxxxxxx- Sexe----x---- Diagnosticsxxxxxxxxx Malignité de la tumeurxxx------ Poids (nouveau-nés)xxxx----- Statut juridique patient en santé mentale -xx------ Variables liées aux décisions médicales et administratives Type dadmission -----xx-- Interventionsxxxxxxxxx Ventilation artificielle--xx----- Type de sortiexxxxxxx-- DS/sortie le jour même-xxxxxx-- Caractéristiques structurelles Milieu (patient hospitalisé, en consultation externe, à lunité des soins intensifs, etc.) ---x----x Séjour dans les services spécialisés-------x- Soins spécialisés--------x Demande de soins--------x Degrés de gravité et de complexité3*4illimité5**233illimité- Mesure agrégée de la complexité des cas - DCCP x ----- DCCP : Degré de complexité clinique du patient * pas explicitement mentionné (majorité des cas complexes au niveau de la CPD et deux degrés de gravité au niveau des GDC) ** Quatre degrés de gravité plus un GHM pour les séjours de courte durée ou les soins en consultation externe Accent mis davantage sur les interventions et la durée de séjour quaux É.-U. Système de classification des patients Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions

21 Système de classification des patients : lapproche allemande Système de classification des patients Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions Remarque : trois catégories une pour les cas sans chirurgie 50 % sans subdivision En moyenne, trois niveaux (sur une possibilité de 10)

22 AP-DRGAR-DRGG-DRGGHMNordDRGHRGJGPLKFDBC GDC ou groupes similaires 6796651 2002 2977941 389518979 30 000 CPD ou catégories 25242628 2316-- Sous- catégories 233422* - Caractéristiques de base des systèmes européens de classification des patients similaires aux GDC Système de classification des patients Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions

23 Différences de CPD dans les systèmes de GDC Système de classification des patients Diagnostics Interventions Gravité Fréquence des révisions

24 Principaux enjeux relatifs à la collecte de données Données cliniques système de classification des diagnostics et système de classification des interventions Données sur les coûts importées (facilité au détriment de la qualité) recueillies à léchelon national (meilleure qualité, mais besoin de normaliser les coûts de revient) Taille de léchantillon population entière de patients ou échantillon plus modeste Dans de nombreux pays : données cliniques = tous les patients données sur les coûts = échantillon dhôpitaux, comptabilisées selon un système normalisé Collecte des données Données démographiques Données cliniques Données sur les coûts Taille de léchantillon, régularité

25 Codification des diagnostics et des interventions en Europe Pays Codification des diagnostics Codification des interventions AutricheICD-10-AT Leistungskatalog Angleterre ICD-10OPCS - Office of Population Censuses and Surveys Estonie ICD-10NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures Finlande ICD-10NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures FranceICD-10 CCAM - Classification commune des actes médicaux Allemagne ICD-10-GMOPS - Operationen- und Prozedurenschlüssel Irlande ICD-10-AMACHI - Australian Classification of Health Interventions Pays-Bas ICD-10Elektronische DBC Typeringslijst Pologne ICD-10ICD-9-CM PortugalICD-9-CM Espagne ICD-9-CM SuèdeICD-10NCSP - Nomesco Classification of Surgical Procedures (presque) normalisé Aucune norme uniforme existante

26 Comptabilisation des coûts dans les hôpitaux : le cas de lAllemagne

27 Explorateur InEK des données sur les coûts : coûts moyens pour un accouchement normal sans comorbidités ni complications dans les hôpitaux allemands entrant dans la comptabilisation des coûts

28 Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement Calcul fondé sur des données de qualité (impossible lorsque les coefficients de pondération sont importés) Coûts moyens par rapport aux « pratiques exemplaires » « Coefficients de pondération x taux de base » par rapport au « tarif + ajustement » Fixation des prix Coefficients de pondération Taux de base Prix et tarifs Moyenne par rapport au résultat optimal

29 Comment calculer les coûts et fixer les prix équitablement Fixation des prix « pondération des coûts » (varie selon le GDC « taux de base » ou ajustement Angleterre3 000 £ 1,0 -1,32 (varie selon lhôpital) France3 000 1,0 (+/-) (varie selon la région et lhôpital) Allemagne1,0 3 000 (+/-) (varie légèrement selon lÉtat) X X X Coefficients de pondération Taux de base Prix et tarifs Moyenne par rapport au résultat optimal

30 AngleterreFranceAllemagnePays-Bas Méthode de collecte de données sur les coûts pour déterminer le taux de paiement Taille de léchantillon (% de tous les hôpitaux) Tous les hôpitaux du NHS99 hôpitaux (5 %)253 hôpitaux (13 %) Utilisation des ressources : tous les hôpitaux; coûts unitaires : de 15 à 25 hôpitaux (24 %) Méthode de comptabilisation des coûts DescendanteDescendante et ascendante Principalement ascendante Calcul du paiement des hôpitaux Calcul du paiementDirect (prix)Indirect (pondération des coûts) Direct (prix) ApplicabilitéNationale (ajusté selon les forces du marché) Nationale (ajusté et calculé séparément pour les hôpitaux publics et privés) Pondération des coûts à léchelon national, conversion des mesures par État Liste A : nationale Liste B : propre aux hôpitaux Volume ou dépenses limitées Non (des plans existent concernant le volume plafond) Oui Liste A : oui Liste B : oui/non Calcul des coûts et fixation des prix : expériences par pays Fixation des prix Coefficients de pondération Taux de base Prix et tarifs Moyenne par rapport au résultat optimal

31 Connaître la stratégie adoptée par les hôpitaux en matière de GDC Solutions pour éviter les déficits relatifs aux paiements fondés sur les activités DS Revenus/ coûts Coûts totaux Paiement axé sur les GDC Réduire la DS Accroître les revenus (codification juste ou surcodification; négocier des paiements supplémentaires) Réduction des coûts (personnel, technologies moins coûteuses)

32 Comment les systèmes de GDC tentent de contrer ce phénomène : 1. Ajustement des séjours prolongés et de courte durée DS Revenus Frais (par jour) Frais supplémentaires (par jour) Cas particuliers de courte durée Cas particuliers de séjour prolongé Cas intermé- diaires Seuil de DS inférieur Seuil de DS supérieur Remboursement réel Limites de volume Cas particuliers Cas coûteux Négociations

33 Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 2. Paiements fondés sur les activités Remboursement réel Limites de volume Cas particuliers Cas coûteux Négociations AngleterreFranceAllemagnePays- Bas Paiements par séjour à lhôpital Un Plusieurs possibles Paiements pour des services coûteux particuliers HRG dégroupés, p. ex. : Chimiothérapie Radiothérapie Dialyse rénale Imagerie diagnostique Médicaments coûteux Séances GHM, p. ex. : Chimiothérapie Radiothérapie Dialyse rénale Paiements supplémentaires Unité de soins intensifs Soins durgence Médicaments coûteux Paiements supplémentaires, p. ex. : Chimiothérapie Radiothérapie Dialyse rénale Imagerie diagnostique Médicaments coûteux Non Paiements supplémen- taires relatifs à linnovation Oui (pour les médica- ments)

34 Comment les systèmes de GDC visent à contrer ce phénomène : 3. Ajustements en fonction de la qualité Remboursement réel Limites de volume Cas particuliers Cas coûteux Négociations Angleterre et Allemagne : aucun paiement supplémentaire si le patient est réadmis dans les 30 jours. Allemagne : déduction pour non-soumission de données de qualité. Angleterre :déduction jusquà 1,5 % si les normes de qualité ne sont pas respectées. France : paiements supplémentaires pour lamélioration de la qualité (p. ex. le SARM).

35 Fixation des prix selon la liste B-DBC aux Pays-Bas Remboursement réel Limites de volume Cas particuliers Cas coûteux Négociations

36 La mise en œuvre ne se fait pas du jour au lendemain : le long parcours des GDC en Allemagne 1) Phase dinterprétation Budget historique (2003) Transformation Budget GDC (2004) 2) Phase ninfluant pas sur le budget 3) phase de convergence vers des taux à léchelle des États Taux de base à léchelon national Prix fixes ou maximums Ajustements sélectifs ou homogènes Assurance de la qualité (ajustements) Budgétisation (volume de services) Financement unique ou provenant de deux ordres 4) Phase de discussion stratégique 15 % 20 % 25 % Taux de base à léchelon national Taux de base propre aux hôpitaux De 2000 à 2002De 2003 à 2004 De 2005 à 2009 De 2010 à 2014 Taux de base propre aux hôpitaux

37 Conclusions Les pays européens ont développé, et améliorent continuellement, leurs propres systèmes de GDC, qui classent les patients dans un plus grand nombre de groupes; accordent plus dimportance aux interventions ainsi quau milieu de soins; déterminent les taux de paiement de base selon la moyenne des coûts réels (ou les pratiques exemplaires); prévoient des paiements distincts pour les technologies coûteuses et innovatrices; sont mis en œuvre progressivement, de manière à réduire, voire éviter, les risques potentiels liés à la sélection et à la sous-prestation de services.

38 Le projet EuroDRG EuroDRG compte sur des établissements partenaires de 13 pays. Manuels de GDC en Europe. Mappage des algorithmes de regroupement. Analyses des déterminants des coûts hospitaliers. http://www.eurodrg.eu/