Indication d’hystérectomie associée à la cure de prolapsus.

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1 Indication d’hystérectomie associée à la cure de prolapsus.
JP Lucot, P Collinet, M Cosson Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille JPP Oct 2007

2 Quelle hystérectomie ? Dans les pathologies utérines bénignes, l’hystérectomie sub totale n’a pas d’intérêt sauf dans des conditions opératoires difficiles (adhérences, endométriose etc.…) Lors d’une promonto suspension, l’ouverture vaginale est à proscrire: risque d’exposition et d’infection prothétique  Hystérectomie sub-totale Nygaard Obstet Gynecol 2004

3 Évidences Pathologies bénignes symptomatiques. États pré cancéreux:
Dysplasie cervicale, Hyperplasie endométriale, etc. Désir de grossesse Il est aussi évident que l’utérus n’est pas la cause du prolapsus…

4 Y a-t’il un bénéfice à l’hystérectomie ?
Richardson: Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter Taux de succès identiques Cochrane 2004 Maher: Roovers 2004 Voie Vaginale HV > Promonto Ø HT (10 % hystérocèles) Sacropexie: Costantini Eur Urol 2005 n = 34 vs 38 Taux de succès identiques à 49 mois

5 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie ?
L’hystérectomie d’un utérus prolabé, c’est facile !!! Mathevet Eur JOGRB 1997 37 % des plaies vésicales surviennent lors des cures de prolapsus par voie basse, dont 55 % lors de l’hystérectomie.

6 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie ?
Richardson: Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter  Pertes sanguines (X 2)  Durée opératoire (+ 30 min)  Complications (11 à 30 %)

7 Incision péricervicale
Technique TVM Taux expositions vaginales opérées / incision 46 résections partielles / 684 patientes HV colpotomie en T 156/684 HV Incision péricervicale 188/684 Pas d’HV 340/684 n= 18 11.5 % n= 13 6.9 % N= 15 4.4 %

8 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie ?
Sacropexie: Costantini Eur Urol 2005 Hystérectomie: prolonge l’intervention (115 vs 89 min, p<0.001), augmente les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation. Érosion: 3 / 38 (8 %) vs 0 / 34. L’hystérectomie sub totale est plus simple, avec moins de complications: Registre Finlandais Obstet Gynecol 1998 Taux plaies urétérales : 1/1000 laparotomie totale : 0,4/1000 laparotomie subtotale : 0,3/1000 coelioscopie totale : 13,9/1000 hystérectomie vaginale : 0,2/1000 Mais …

9 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie sub totale ?
Pathologie sur col restant : Ewies Br J Obs Gyn 2000 n = 150 étude rétrospective : 3 ans recul moyen Dysplasies : 0,7% dysplasie à un an Saignements persistants : 8% cycliques et 0,7% post coïtaux Douleurs : 3% douleurs pelviennes et 0,7% dyspareunies Trachélectomie secondaire : 5 (3%) Résection col anse diathermique : 5 (3%) Okaro Br J Obstet Gynecol patientes hystérectomies subtotales suivi 5 ans 24.3% symptômes col restant 22.8% intervention complémentaire 1 an

10 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie sub totale ?
Saignements génitaux post-HST Fréquence : 5 à 20% [Gimbel BJOG 2003] [Takar NEJM 2002] [Learman Obstet Gynecol 2003] Conduite à tenir : trachélectomie 1 à 1,5 % des HST [Gimbel BJOG 2003] [Learman Obstet Gynecol 2003] Prévention: Electrocoagulation de l’endocol ?

11 Y a-t’il un inconvénient à l’hystérectomie sub totale ?
Cancer sur col restant: Stirrat Ann R Coll Surg Engl 1992 Risque si 3 FCV « normaux » et un seul partenaire 0.05% Cancer sur col restant : adénocarcinome Survie à 5 ans moins bonne que sur utérus en place Etude cas-contrôle (curiethérapie + radiothérapie) Effectif faible Hellström Acta Obstet Gynecol Scand 2001

12 Y a-t’il un inconvénient à la conservation utérine
Y a-t’il un inconvénient à la conservation utérine ? Risque carcinologique Méconnaître un cancer: Channer 92: Utérus Cancer = 2 / 86 Schouwink 97: Utérus Cancer = 1 / 717 Yin 04: 66 % anomalies / 372 2 adénoK uterus, 1 HyperP+atypies Bilan pré opératoire ???

13 Y a-t’il un bénéfice à la conservation utérine ?
L’utérus est sain Préservation de l’anneau péri cervical Intégrité corporelle … et psychologique Simplification de l’intervention Nécessité d’un suivi Une exérèse secondaire sera plus compliquée

14 En cas d’allongement du col ?
Amputation, Manchester ? Ayhan Int J Gynecol Obstet 2006 n = 204 (âge 18 – 53) Complications Peri opératoires Fièvre 13 %, rétention urinaire 22 % Sténose cervicale: 11 % dilatation, 1 hystérectomie Abdo Suivi: 3,6 ans Récurrence: 4 % Pas de malignité Satisfaction : 8,5 Ou hystérectomie totale  voie vaginale

15 € Coûts Sans hystérectomie Avec hystérectomie Sans co-morbidité 2984
3462 + 16 % Avec 3910 4737 + 21 %

16 Conclusion L’hystérectomie n’est pas le traitement du prolapsus et n’améliore pas les résultats. Elle alourdit l’intervention. Elle présente un surcoût. Elle est parfois indiquée d’emblée. Elle peut alors décider de la voie d’abord.

17 Conclusion La conservation utérine n’est envisageable qu’après un bilan pré opératoire soigneux. Il faut tenir compte des facteurs de risque. La conservation utérine impose un suivi ultérieur. La conservation utérine nécessite une pexie de qualité, et expose donc à un risque de ré- intervention d’autant plus difficile.