DECISION MAKING IN THE ICU : PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKER Intensive Care Med 2003 DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004Michel Coulon.

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1 DECISION MAKING IN THE ICU : PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKER Intensive Care Med 2003 DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004Michel Coulon

2 Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants Crit Care Med 2001 Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au nv info/communication Crit Care Med 1998 Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au nv info/communication Crit Care Med 1998 France Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTT France Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTT Pochard : 17% prise de décision, 60% informés Crit Care Med 2000, 2001 Pochard : 17% prise de décision, 60% informés Crit Care Med 2000, 2001

3 Canada D. Heyland : Canada D. Heyland : Int Care Med 2003 Étude de la satisfaction lors de la prise de décision Étude de la satisfaction lors de la prise de décision De la part des proches du patient en réanimation De la part des proches du patient en réanimation quels variables sont en corrélation avec un haut degré de S quels variables sont en corrélation avec un haut degré de S

4 Matériels & Méthodes Étude de cohorte prospective multicentrique Étude de cohorte prospective multicentrique dans 6 services de réanimation dhôpitaux universitaires canadiens -med & chir-ratio patient/infirmière : 1/1 -med & chir-ratio patient/infirmière : 1/1 -de 8 à 24 lits -occupation lits : 77- 98% -de 8 à 24 lits -occupation lits : 77- 98%

5 Matériels & Méthodes Population : Population : personne la plus proche du patient personne la plus proche du patient substitut du patient pour la prise de décision substitut du patient pour la prise de décision visite du patient au moins 1 fois (..) visite du patient au moins 1 fois (..) étude par un questionnaire étude par un questionnaire Note : patient ventilé > 48h Exclusion : pb de langage

6 Matériels & Méthodes Questionnaire : Questionnaire : à partir d1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001 à partir d1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001 permettre une vue générale sur la Satisfaction permettre une vue générale sur la Satisfaction évaluation SATISFACTION lors de la prise de décision évaluation SATISFACTION lors de la prise de décision + S quand à la communication (soignants/proches) + S quand à la communication (soignants/proches) confidentiel confidentiel

7 Matériels & Méthodes Analyse : Analyse : modèle statistique de régression logistique multivariée modèle statistique de régression logistique multivariée analyse -démographique analyse -démographique -réponses au questionnaire -réponses au questionnaire

8 Résultats 2 groupes : 2 groupes : - patients décédés (258 réponses / 413 Q) - patients sortis de réa vivants (531 réponses / 710 Q) = 70% de réponses Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques

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10 Résultats Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médical Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médical

11 Résultats Perspectives lors de la prise de décision par le substitut Perspectives lors de la prise de décision par le substitut

12 Résultats 1ères observations 1ères observations 15 % toute la responsabilité aux médecins 15 % toute la responsabilité aux médecins 24% après avis de la famille 24% après avis de la famille 39% partage des responsabilités 39% partage des responsabilités 22% responsable après avis des med 22% responsable après avis des med 0.5% décision tout seul 0.5% décision tout seul

13 Résultats 59% : rôle actuel = rôle attendu 59% : rôle actuel = rôle attendu satisfaction meilleure pour ce groupe satisfaction meilleure pour ce groupe 60% vs 48% p= 0,008 si seul médecin responsable pour décision si seul médecin responsable pour décision satisfaction meilleure pour ce groupe satisfaction meilleure pour ce groupe 72% vs 51% p=0.0014

14 Résultats Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décision Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décision 1- niveau de soins pour le patient (OR=22,7 CI: 13-38) 2- information complète donnée au substitut (OR=6,6 CI: 2,2-20) 3- soutien lors de la prise de décision (OR=3,2 CI: 1,4-7)

15 DISCUSSION Validité : Validité : multicentrique multicentrique large éventail de répondeurs large éventail de répondeurs mais.. 1 site avec différences significatives sur les résultats napparaît plus dans la régression.. mais.. 1 site avec différences significatives sur les résultats napparaît plus dans la régression..

16 DISCUSSION Partage de la responsabilité décisionnelle Partage de la responsabilité décisionnelle complète dautres études sur la difficulté de la prise de décision complète dautres études sur la difficulté de la prise de décision Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% anxiété et 35% dépression par carences en communication, pb de structure - nécessité dun conseil déthique pour laide à la prise de décision

17 DISCUSSION Satisfaction générale - communication Satisfaction générale - communication - prise de décision - prise de décision patients vivants ou dcd : idem patients vivants ou dcd : idem soppose à dautres articles précédents soppose à dautres articles précédents Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait Fetters, CCM 2001 : résolution des conflits Fetters, CCM 2001 : résolution des conflits ici 0 conflit: lié à létude ?? Aux protocoles des services ? ici 0 conflit: lié à létude ?? Aux protocoles des services ?

18 DISCUSSION Problèmes : Problèmes : En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué le clinicien doit attendre de savoir.. le clinicien doit attendre de savoir.. comment savoir ? comment savoir ?

19 DISCUSSION 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision nv des soins nv des soins info reçue complète info reçue complète soutient lors des décisions soutient lors des décisions

20 Conclusions Pour augmenter la qualité de prise de décision Pour augmenter la qualité de prise de décision (& la satisfaction) créer des structures pour faciliter le soutien créer des structures pour faciliter le soutien RDV rapide, voir le même médecin RDV rapide, voir le même médecin Johnson, Crit Care Med 1998 Johnson, Crit Care Med 1998 prospectus pour les familles ++ prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002 Azoulay, AJRCCM 2002

21 Conclusions Difficultés : Difficultés : attentes difficiles à pourvoir attentes difficiles à pourvoir gdes équipes (med, inf..) gdes équipes (med, inf..) pas 24/24, 7/7 pas 24/24, 7/7 pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..) pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..)

22 Conclusions Critiques : Critiques : vulnérabilité des personnes interrogées vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992 groupes Vivants / Dcd groupes Vivants / Dcd 8 à 24 lits 8 à 24 lits visite des substituts peut être une seule fois visite des substituts peut être une seule fois 1 site avec résultats discordants 1 site avec résultats discordants

23 Conclusions Limite : Limite : uniquement au Canada = individus caucasiens uniquement au Canada = individus caucasiens si culture non dominante, demande pas identique si culture non dominante, demande pas identique Azoulay, Pochard, AJRCCM 2001 cas des USA : consommation des soins cas des USA : consommation des soins

24 Au fait … Cas de Mr H, 65ans Cas de Mr H, 65ans BPCO, Insuf cardiaq droite, HTA BPCO, Insuf cardiaq droite, HTA jamais hospitalisé en réa jamais hospitalisé en réa Dégradation progressive depuis qq mois, puis 1ère décompensation grave réa Dégradation progressive depuis qq mois, puis 1ère décompensation grave réa famille opposante, lettre de refus de tout soins invasif …. Sevrage respi impossible … famille opposante, lettre de refus de tout soins invasif …. Sevrage respi impossible … CAT ?? CAT ??