Pneumonie communautaire

Présentation au sujet: "Pneumonie communautaire"— Transcription de la présentation:

1 Pneumonie communautaire
F. Jacobs Clinique des Maladies Infectieuses Hôpital Erasme 22 octobre 2011

2 Cas Clinique n°1 Homme de 38 ans Appel médecin traitent en urgence
T° jusqu’au 39.5°C depuis 2 j frissons + toux productive (crachats verdâtres) sensation d’étouffement ATCD: asthme de l’enfance Appendicectomie R/ domicile: Dafalgan 1g (3 comp/j < 2j) Allergies: notion d’allergie à la Pen

3 Cas Clinique n° 1 Ex. Complémentaires: Ex. Physique: labo:
Conscient, BOTE, dyspnéique, pas de cyanose TA: 110/70 mmHg, T°: 38°C, RR: 24/min, RC: 100/min, Satu AA: 91% Po: râles base droite Ex. Complémentaires: labo: GB: cel/mm3 (PN: 89%) CRP: 25 mg/dl

4 Cas Clinique n°1

5 Cas Clinique n°1: Attitude
Hospitalisation? Antibiothérapie?

6 Et si… Patient de 65 ans BPCO sévère avec bronchiectasies
Traité par Augmentin® sans succès

7 Facteurs de risque de Pseudomonas
BPCO sévère Bronchiectasies avec colonisation par Pseudomonas Traitement par b-lactames Immunosuppression  Traitement par ciprofloxacine (ciproxine 750mg x 2 po)

8 Et si… Homme de 57 ans, Fumeur HTA, hypercholestérolémie
Pneumonie au retour d’un voyage en Turquie Hotel « All inclusive »

9 Et si…

10 Et si H 51 ans, gros fumeur Vacances en club en Tunisie Fièvre et toux

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13 Infections respiratoires
Infections virales Infections bactériennes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

14 Streptococcus pneumoniae

15 Evolution de la résistance des pneumocoques invasifs (1986-2009)

16 b-lactames: action sur la paroi bactérienne
Cible: PEPTIDOGLYCAN l'antibiotique bloque la synthèse de la paroi par inhibition la synthèse du peptidoglycan  empêche la formation de nouvelles bactéries  peut entraîner la destruction de celles déjà existantes. Cocci gram +

17 Action sur la paroi La synthèse du peptidoglycan implique en fait une trentaine d'enzymes (transpeptidases) dont plusieurs appelés PBP pour "Penicillin Binding Protein", sont capables de lier les beta-lactames.

18 Résistance de S. pneumoniae à la pénicilline en Belgique
Résistance à la pénicilline: Réduction de la sensibilité (Pen-I: CMI µg/ml): 7-8 % Haut niveau de résistance (Pen-R: CMI>2µg/ml): ~0,5 % (jamais >4 en Belgique) Mécanisme de résistance Pas due à la production de b-lactamase  pas d’avantage de l’amoxicilline-ac. Clavulanique (Augmentin®) Due à une modification des “Penicillin Binding Proteins”

19 Résistance de S. pneumoniae aux b-lactames en Belgique
Les pneumocoques pen-I ont une réduction de la sensibilité aux autres b-lactames (amoxiciline, céphalosporines,…) Les souches Pen-I restent sensibles à de plus hautes doses de b-lactames, Amoxicilline 1g x 3 po Amox-ac.clav 875/125mg x (ou 2g retard x 2 po) Céfuroxime-axetil 500mg x 3 po Activité des céphalosporines de 1ère génération moins bonne

20 CAP: Résistance à la pen et réponse clinique
Pas de données cliniques Possibilité d’échecs Pas d’échec du traitement S I R NCCLS Breakpoints >8 CMI Pénicilline, µg/ml

21 Tétracyclines et macrolides
Activité des tétracyclines: résistance 31.7%  25% Activité des macrolides (clarithromycine, azithromycine) > 1/4 des souches sont R (36  25%) R est de “haut niveau”: elle est non dépassable en  posologie (erm: méthylation de la cible) R croisée entre tous les (néo)macrolides/azalides (90%) (y compris miocamycine-Merced®) pas de résistance croisée avec kétolide: télithromycine (Ketek®) mais CMI plus élevées activité insuffisante en pari antibiotique

22 La famille des fluoroquinolones
Groupe 1 Oral, limité aux infections urinaires Norfloxacine (Zoroxin®) Groupe 2 Utilisation pour large spectre Ciprofloxacine (Ciproxine®), Ofloxacine (Tarivid®) Groupe 3 Meilleure activité contre cocci Gram + et atypiques Levofloxacine (Tavanic®) Groupe 4 Meilleure activité contre cocci + et atypiques Moxifloxacine (Avelox®)

23 Activités des quinolones sur pathogènes respiratoires
Cipro MIC90 Levo MIC90 Moxi MIC90 S. Pneumoniae Pen-S 1-2 1 0.12 S. Pneumoniae Pen-I ou R H. Influenzae b-lact + ou - 0.015 0.03 Legionella sp M. pneumoniae 0.5-8 0.5 C. Pneumoniae Blondeau, Miravitlis, Fuchs, Adis, Verhaegen

24 Place des nouvelles fluoroquinolones
Caractéristiques pharmacocinétiques favorables (1-2x/j; bonne biodisponibilité) Excellente activité anti-pneumocoque en Belgique Actuellement R  0,5 % France : 1,5 % USA : 1,5 - 5 % HK : 15 % Couverture de tous les autres germes des VRI Crainte d’une contribution majeure à  R autres germes (BGN, …) !

25 Evolution de la résistance aux FQ
Diminution de la sensibilité du S. pneumoniae au Canada - Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01 Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02

26 Résistance de l’E.coli aux quinolones

27 Les ketolides : telithromycin (Ketek®)
ErythroMIC90 Telithro MIC90 S. pneumoniae Pen S 0.12 0.015* S. pneumoniae Pen I or R 0.12 0.015* H. influenzae Bla + and - 4-8 2 M. catarrhalis Bla + and – 0.25 0.06 Legionella spp. 0.12 0.03 M. pneumoniae 0.004 0.004 C. pneumoniae 0.25 0.25 *: CMI érythro –R > CMI érythro-S

28 Télithromycine: alerte de la FDA (2004)
Indications de sinusite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique: retiré Seulement pneumonie CAP-1 Risque d’hépatotoxicité, allongement QT avec torsades de pointes, troubles visuels, aggravation sévère de myasthénie.

29 Haemophilus influenzae
Antibiotiques efficaces sur ces souches: Amox-ac. Clavulanique (Augmentin®) Céphalosporines de 2ème génération: cefuroxime (Zinnat, Zinacef®) Quinolones (toutes) Mécanisme de résistance: production de b-lactamase (Production par les bactéries d'enzymes hydrolysant l'antibiotique) 17% en Belgique Stable depuis plusieurs années Peu sensibles aux macrolides, kétolides

30 Moraxella catarrhalis
Traitements efficaces: Amoxicilline-ac. clavulanique Céfuroxime Fluoroquinolones Macrolides

31 Conclusions sur la résistance des pathogènes
Haut taux de résistance des macrolides contre Pneumocoque  Pas en traitement empirique si Pneumocoque est cause possible de CAP Souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pen mais si utilisation de doses plus élevées de pen: efficacité conservée Production de b-lactamase chez 17% des H. influenzae (inhibiteur de b-lactamase ou CII ou quinolone). Mauvaise efficacité des macrolides et kétolides

32 Pneumonie

33 CAP: définition Suspicion de CAP: combinaison de symptômes cliniques (toux, expectorations, fièvre, dyspnée) et de signes cliniques (râles, signes de consolidation) Diagnostic de CAP: si présence de ces signes cliniques + la présence d’un infiltrat radiologique Chez Un patient non hospitalisé Patient hospitalisé mais pneumonie < 48h après l’admission > 48h après sortie de l’hôpital

34 Introduction ~ épisodes de CAP par an chez adultes de ≥65 ans aux USA Taux de mortalité pas vraiment diminué depuis traitement par Pen malgré amélioration des traitements antibiotiques

35 DIAGNOSTIC de CAP Choix du traitement empirique ? Décision clinique
Hospitalisation ? 20% Traitement ambulatoire ? 80% Pas USI 90% USI ? 10% Choix du traitement empirique ?

36 Classification des pneumonies
groupe 1 ambulant < 60 ans, pas de pathologies associées (co-morbidités) groupe 2 âge > 60 ans ou co-morbidités groupes 3 et 4: critères d’hospitalisation Groupe 3: salle classique Groupe 4: USI Co-morbidités âge > 65 ans diabète insuffisance cardiaque BPCO Bronchectasies insuffisance hépatique éthylisme splénectomie, insuffisance rénale …..

37 Critères d’hospitalisation
RR > 30/min hypotension T°<35 ou > 40°C confusion cyanose oligurie leucopénie > 1 lobe greffes métastatiques (méningite,..) dégradation après 48 heures trt ...

38 Pathogènes impliqués ? Respiratory viruses frequent L. pneumophila
rare S. aureus Aerobic G-neg rods H. influenzae M. & C. pneumoniae S. pneumoniae CAP IV CAP III CAP II CAP I * no etiological agent identified in 50% of patients IDAB symposium

39 Agents pathogènes Streptococcus pneumoniae:
l’agent étiologique le plus fréquent (>50-75%) dans chaque groupe Est responsable de la mortalité la plus élevée (groupe 3 et 4). Le 2ème: L. pneumophila Haemophilus influenzae: Moins fréquent (surtout dans groupe 1) que pneumocoque Moraxella catarrhalis: impliqué dans AEBC mais pas dans CAP

40 PLACE DES ATYPIQUES Pathogènes atypiques: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnettii (fièvre Q) Pas de démonstration de la nécessité de couverture systématique des germes atypiques dans les groupes 1, 2 et 3  Seulement si suspicion sur base clinique et épidémiologique Pneumonie au retour de voyage (Sud de l’Europe) Epidémie documentée Contact avec oiseaux Immnunosuppression Legionella pneumophila: probablement sous-estimé dans groupe 4  couverture empirique des germes atypiques

41 Difficultés de diagnostic des germes atypiques
Culture à partir des prélèvements respiratoires: Nécessite milieux de cultures et techniques spécialisés Non disponibles dans laboratoires cliniques PCR: rapide et sensible. Ne se font pas dans tous les labos, cher. Sérologie: Différences de performance selon les kits utilisés Problèmes de sensibilité et de spécificité, nécessite des critères stricts pour interprétation des résultats DELAI Séroconversion spontanée sans symptômes; adolescence, grand âge et tabac sont corrélés avec des taux augmentés IgM peut persister pendant 1 an

42 Distinction pneumonie à germes typiques et atypiques
Diagnostic sur base d’éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques difficile (plus aisé dans groupe 1) Faible morbidité et mortalité des pneumonies atypiques dans groupe 1

43 Typique? Atypique? Typique Atypique En théorie... début brutal
T° frissons (solennel) toux productive foyer auscultatoire localisé Atypique prodromes grippaux début lent, très lent infiltrat moins net radio plus inquiétante que le patient et l ’auscultation Distinction possible probablement seulement dans groupe 1

44 Pneumonie lobaire classique
Pneumonie atypique

45 CAP I ? Respiratory viruses frequent L. pneumophila rare S. aureus
Aerobic G-neg rods H. influenzae M. & C. pneumoniae S. pneumoniae CAP IV CAP III CAP II CAP I IDAB symposium

46 Traitement groupe 1 Typique Atypique S pneumoniae amoxicilline 3x1g
(néo)macrolide

47 CAP II ? Respiratory viruses frequent L. pneumophila rare S. aureus
Aerobic G-neg rods H. influenzae M. & C. pneumoniae S. pneumoniae CAP IV CAP III CAP II CAP I IDAB symposium

48 Traitement groupe 2 (>65 ans, co-morbidité)
Typique S pneumoniae Haemophilus entérobactéries staph. doré amox clav 3 x 875 mg cefuroxime axétil 3 x 500mg Atypique plus rare diagnostic plus difficile y penser si échec pénicillines Clarithromycine 500 mg x 2 po

49 Place des quinolones Indications:
Pas un premier choix (utile pour BGN R (pyo,….) allergie vraie et majeure à la pénicilline! Intolérance digestive majeure Echec après 72h Choix de la quinolone pas ou peu d’avantage de la lévofloxacine (Tavanic®) avantage de la moxifloxacine (Avelox®)

50 Traitement groupe 3-4 (hospitalisation, non USI)
? Respiratory viruses frequent L. pneumophila rare S. aureus Aerobic G-neg rods H. influenzae M. & C. pneumoniae S. pneumoniae CAP IV CAP III CAP II CAP I IDAB symposium

51 Traitement groupe 3-4 (hospitalisation, non USI)
CAP 3: Amoxicilline-ac. clav. 2g x 3/jour I.V. ou Céfuroxime 1.5 g x 3/j I.V. +/- Clarithromycine 500 mg x 2/j P0 ou Moxifloxacine 400 mg 1/j PO/I.V CAP 4: Amoxicilline-ac.clav. 2g x 3/j I.V. ou + Clarithromycine 500 mg x 2/j I.V.

52 Merci