Association de formation médicale continue des médecins de Neuf Brisach et environs et Centre de coordination de cancérologie de Centre Alsace Le Cancer.

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1 Association de formation médicale continue des médecins de Neuf Brisach et environs et Centre de coordination de cancérologie de Centre Alsace Le Cancer du Sein en 2007 Neuf Brisach 22 Février 2007

2 Epidémiologie du cancer du sein Charles MEYER

3 EPIDEMIOLOGIE (1) : FREQUENCE
Premier cancer de la femme Incidence élevée France : 130/ soit nouveaux cas/an Ht-Rhin : 135/ soit 485 nouveaux cas/an Incidence augmente avec age dans le temps Probabilité pour une femme d’avoir un cancer du sein de 8 à 13% (selon année de naissance)

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5 L’incidence augmente avec l’age

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7 EPIDEMIOLOGIE (2) : GRAVITE
Mortalité élevée liée au fait que : Le cancer du sein est une maladie à double composante : locale et générale d’emblée Ainsi en 2003 : mortalité 30/ femmes soit décès 20% des décès par cancer de la femme 40% des décès de la femme avant 65 ans 1ère cause de mortalité de la femme avant 70 ans ↓ de 11% de la mortalité en 10 ans

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9 Mortalité par cancer selon l’age

10 Mortalité par cancer dans le temps

11 FACTEURS DE RISQUE I. AGE II. FACTEURS GENITAUX
nulliparité ou 1ère grossesse tardive premières règles précoces ménopause tardive contraception orale THS de la ménopause III.MASTOPATHIES BENIGNES A RISQUE

12 V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO-ECONOMIQUES
IV. IRRADIATION Bombes atomique Radiothérapie ( m. de Hodgkin) Radiographies V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO-ECONOMIQUES Obésité à la ménopause Graisses, alcool Niveau socio-économique

13 VI. RISQUE GENETIQUE 5 à 10% Quand évoquer une prédisposition héréditaire ? - 3 sujets atteints dont 2 au moins de 1er degré - 2 de 1er degré dont un de moins de 40 ans ou de sexe masculin ou ayant eu un cancer bilatéral - syndrome sein-ovaire Que faire ? - consultation oncogénétique - recherche mutation : si +, risque à 70 ans = 60 à 85% - dépistage renforcé

14 Prévention et dépistage individuel du cancer du sein Charles MEYER

15 QUELLE PREVENTION ? Incidence et gravité justifient la prévention :
Prévention primaire = suppression de la cause elle est difficile car les facteurs épidémiologiques ne sont pas clairement identifiés facteur familial mastopathie à très haut risque Prévention secondaire = dépistage dépistage individuel dépistage organisé dit de masse

16 PREVENTION : MOYENS (1) Chimioprévention Tamoxifene
4 essais :↓ du risque de 38% USA : préconisé si risque > 1,66% (modèle de Gail) France : pas d’AMM Raloxifene : SERM de 2ème génération indiqué en prévention de l’ostéoporose essai MORE : ↓ de 76% , mais suivi trop court Pas de recommandation avant nouveaux essais Anti-aromatases

17 PREVENTION : MOYENS (2) Ovariosalpyngectomie prophylactique
↓ risque de 50% pour le sein ↓ risque de >95% pour l’ovaire (BRCA 1) Mastectomie prophylactique avec RMI ↓ risque de 90% nécessite décision de RCP et CS psychologie Autres : exercice physique (↓ 20%), lutte contre l’obésité

18 DEPISTAGE INDIVIDUEL Risque personnel histologique Risque génétique
Mammographie annuelle Risque génétique début à 30 ans ou 5 ans avant age le plus jeune durée : tant que espérance de vie normale mammographie annuelle (ou IRM) et examen clinique première lecture immédiate pour décision d’incidence supplémentaire d’échographie complémentaire ou autre examen de comparaison avec clichés antérieurs deuxième lecture systématique

19 Dépistage de masse Pierre SALZE

20 Le dépistage organisé du cancer du sein en Alsace
ADEMAS-ALSACE

21 Le cancer du sein : problème de santé publique
Que faire? Prévention primaire Actions au niveau des gènes, des mécanismes de la cancérogénèse ou des facteurs de risque Impossible pour le sein Prévention secondaire Diagnostic et traitement précoce Dépistage

22 Répartition de l’incidence et de la mortalité par cancers en Alsace (source : Registre des cancers du Bas-Rhin et du Haut-Rhin 1999) 3705 nouveaux cas Dont 1260 cancers sein 1641 décès Dont 279 par cancer sein

23 incidence du cancer du sein / âge
(registre du Haut-Rhin) 57 % des cancers du sein

24 Objectifs du dépistage
Baisse de la mortalité : 30% dans les essais randomisés, étude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable au dépistage Détection précoce des tumeurs pour diminuer les traitements lourds Amélioration de la qualité de vie

25 Intérêt du dépistage organisé du cancer du sein
invitations et prise en charge totale tous les deux ans  équité d’accès, respect du rythme des examens deuxième lecture des clichés considérés comme normaux par le 1er radiologue  diminuer les faux négatifs, augmenter la sensibilité suivi et évaluation continue  éviter les perdus de vue, surveillance des critères précoces d’efficacité formation des radiologues et contrôle de qualité semestriel des appareils

26 Modalités pratiques Population cible : Femmes de 50 à 74 ans
Critères d’exclusion : Mammographie depuis moins de 2 ans Symptôme suspect Cancer du sein Suivi pour image anormale Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gène de prédisposition La femme se rend chez un radiologue conventionné pour le dépistage Sur invitation de la SG Sur invitation de son médecin Directement

27 Réalisation de l’examen
Coordonnées d’un médecin pour l’envoi des résultats et le suivi (MG et gynéco) sur la fiche de liaison 2 incidences par sein + Examen clinique Incidences complémentaires si besoin ( profil, comprimé, centré )  résultat 1ère lecture : ACR 1 ou 2 envoi des clichés et de la fiche à la SG pour 2ème lecture  résultat 1ère lecture : Anomalie = bilan complémentaire immédiat (agrandissement, écho, …) bilan ACR 1 ou 2 : 2ème lecture à la SG bilan ACR 3, 4 ou 5 : 1 cliché et CR à la SG le radiologue et le médecin définissent la suite des examens avec la patiente

28 A l’ADEMAS-ALSACE 2ème lecture des clichés par des radiologues volontaires spécialisés Contrôle de la qualité des clichés (renvoi éventuel) Résultat 2ème lecture envoyé aux médecins, au radiologue et à la femme (24h plus tard) : ACR 1 OU 2 → nouvel examen dans 2 ans ACR 0, 3, 4 ou 5 pour le 2ème lecteur → examens complémentaires nécessaires organisés par le médecin Suivi des examens complémentaires (demande d’information aux médecins)

29 RESULTATS

30 LE NOMBRE DE MAMMOGRAPHIES
1er examen Examens ultérieurs total 2002 (oct à déc) 1 336 7 1 343 2003 11 909 40 11 949 2004 16 378 1 676 18 054 2005 12 852 8 435 21 287 2006 11 273 14 460 25 733 53 748 24 618 78 366

31 Indicateurs précoces d’efficacité pour la 1ère vague
2002 2003 2004 2005 2006 Total Dépistées 1 335 11 900 16 747 12 929 11 273 54 184 % ex. compl. L1 17% 18% % rappel L2/L3 2,5% 1% 1,3% 1,1% 0,8% Opérées 8 136 166 115 49* 474 Cancers 6 110 138 103 44* 401 % ca. Vus L2 - 9% 8% 6% 7% Tx détection 0,4% 0,9% 0,4%* 0,7% VPP chir 75% 81% 83% 90% 90%* 85% * Données non exhaustives

32 Indicateurs précoces d’efficacité pour les vagues ultérieures
2004 2005 2006 Total Dépistées 1 321 8 451 14 460 24 232 % ex. compl. L1 12% 9% 8% % rappel L2/L3 1% 0,8% 0,7% Opérées 9 30 33* 72 Cancers 7 29* 66 % ca. Vus L2 14% 13% 7%* 11% Tx détection 0,5% 0,4% 0,2%* 0,3% VPP chir 78% 100% 88% 92% * Données non exhaustives

33 T =< 10mmm (infiltrants)
LES CANCERS DEPISTES Bas-Rhin Haut-Rhin 1er examen examens ultérieurs nombre total 157 530 401 % CCIS 21% 14% 13% T =< 10mmm (infiltrants) 27% 33% N- (infiltrants) 70% 73% 72% mammectomie 28% 26% 20%

34 Le cancer du sein en 2007 Coordination des soins La filière de prise en charge Bruno AUDHUY

35 Diagnostic de cancer du sein
Symptômes évocateurs  Mammographie ou Dépistage mammographique  Biopsie tumorale  diagnostic histologique  Annonce du diagnostic

36 L’annonce du diagnostic et l’entrée dans la filière de soins
Ce que le plan cancer a mis en place Mesure n° 40 = le dispositif d’annonce 1.Consultation médicale ( souvent en 2 temps)  Annonce  Informations sur les modalités de la décision thérapeutique (RCP,PPS)  proposition de consultation infirmière (+, après chirurgie, rencontre avec une bénévole de « Vivre comme avant »)

37 L’annonce du diagnostic et l’entrée dans la filière de soins
Le dispositif d’annonce 2. consultation infirmière: - explications pratiques - évaluation psychologique et sociale - proposition de soins de support 3. Soins de support: Entretien avec un(e) psychologue, une assistant sociale, consultation diététique, douleur,… 4. Information du médecin traitant

38 Modalités de la décision thérapeutique
Identification du médecin référent oncologue: - chirurgien - gynécologue - oncologue, radiothérapeute ou médical Constitution du dossier par l’oncologue référent: - Anatomopathologie, facteurs histopronostiques (grade SBR), récepteurs hormonaux, expression de Her-2 - Bilan d’extension

39 Modalités de la décision thérapeutique
Présentation du dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) par le médecin référent Composition de la RCP: - chirurgien, gynécologue, - oncologues radiothérapeute et médical, anatomopathologiste, - radiologue, - médecin traitant, - oncogénéticien

40 Modalités de la décision thérapeutique
Programme thérapeutique: - fonction des facteurs pronostiques et du stade (TNM) - en conformité avec les référentiels: - local (3C) - régional (CAROL) ou inter-régional (CAROL-ONCOLOR) - national ( St Paul de Vence 2007) - international ( St Gall, NCI, ASCO)

41 Modalités de la décision thérapeutique
L’aide à la décision: adjuvantonline.com = site permettant d’évaluer le bénéfice en survie sans récidive et en survie globale à 10 ans des traitements adjuvants ( chimiothérapie et hormonothérapie) (Herceptin et autres thérapies ciblées non intégrées)

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44 Modalités de la décision thérapeutique
Elaboration du PPS ( Programme Personnalisé de Soins)  - Chronologie et calendrier des traitements (chirurgie, chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante, radiothérapie, hormonothérapie, Herceptin, inclusion dans un essai clinique) - Intervenants - Transmission aux différents intervenants et au médecin traitant - Remise du PPS à la patiente

45 Rôle du médecin généraliste au cours de la prise en charge d'une patiente traitée pour cancer du sein Pierre SALZE

46 Introduction Prise en charge thérapeutique :
« Territoire privilégié » du spécialiste Espace « vide » entre l’annonce du diagnostic et le suivi après traitement. Repositionnée par le Plan cancer : Pluridisciplinarité autour du patient Réseaux Soins de support Personnalisation du plan de soin

47 C’est…Accompagner le Plan Personnalisé de Soin!
Le PPS définit et explique une séquence thérapeutique adaptée à chaque patiente : Chronologie : calendrier Acteurs : annuaire Modalités : protocoles Le PPS est un des vecteurs indispensables de transmission de l’information

48 C’est…Accompagner le plan personnalisé de soin!
Veiller à l’observance d’un traitement Oncologie médicale (chimiothérapie, hormonothérapie, traitements ciblés..) : Respect des intervalles intercycles Prise des traitements adjuvants Onco radiothérapie : Respect des séances Suivi des consignes Chirurgie Veiller à la qualité de vie : recours aux soins de support. prise en charge des effets secondaires de faible grade. Alerter en cas d’événement indésirable grave : Fièvre sous chimiothérapie

49 PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS
HOPITAUX CIVILS DE COLMAR HOPITAL PASTEUR 39 avenue de la liberté COLMAR Cedex PÔLE D’ ONCOLOGIE – Filière SENOLOGIE Médecin référent dans la filière : Dr ZZZ tél : Oncologie médicale : Dr WWW tél : Chirurgie : Dr CCC tél : Radio oncologie : Dr XXX tél : Médecin traitant : Dr GGG Nom : MUL… Prénom : Danièle Date de naissance : 12 /02/55 Date consultation d’annonce : 23/11/06 Date RCP Sénologie: 7/01/07 Date de remise du PPS : 12/01/07

50 PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS
TYPE DE TRAITEMENT : MODALITES DE TRAITEMENT : DATE/DUREE : CHIRURGIE Intervention type : Tumorectomie curage Chirurgien : Dr CCC Prévue ou faite le : 12/12/06 CHIMIOTHERAPIE type : séquentielle FEC100 x 3 puis Txt x 3 Service : Hôpital de jour du pôle séance de jours tous les jours. Nombre de cures  envisagées : 3 + 3 1ère cure prévue le : 20/01/07 RADIOTHERAPIE EXTERNE Volumes traités : sein G + CMI Dose totale à délivrer : 50Gy Nombre total de séances : 25 Durée de la radiothérapie : 5 semaines Début : 4 semaines après la fin de la chimiothérapie CURIETHERAPIE non AUTRE TRAITEMENTS Onco psychologue HORMONOTHERAPIE Traitement par : TAM 20mg/j Durée  : 5 ans Début : après la fin de la RT

51 Le suivi en oncologie médicale
La chimiothérapie : Les principaux schémas adjuvants FEC100 x 6 FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3 AC x 4 puis T x 4 ET x 6 TCF x 6 Les toxicités communes : hématologique, alopécie Les thérapeutiques ciblées : Anti Her2 : HERCEPTIN Anti Her1/ Her2 L’hormonothérapie : SERM (TAM) Inhibiteurs de l’Aromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE)

52 Le suivi en radiothérapie
Suivi clinique : La peau Le membre supérieur : Capsulite de l’épaule Lymphoedème Conseils d’hygiène - prévention Ne pas interrompre une radiothérapie sans avis

53 Suivi au long cours des patientes atteintes d’un cancer du sein Charles MEYER

54 FAUT-IL SUIVRE LES PATIENTES ?
OUI parce que : 50% des patientes vont avoir une évolution les patientes la revendiquent NON parce que : de + en + de petits cancers issus du dépistage ou probablement guéris pas d’impact sur la survie globale examens coûteux / bénéfice réel caractère anxiogène des contrôles ALORS ?

55 POURQUOI SURVEILLER ? Pour dépister la récidive locorégionale
Pour dépister un cancer controlatéral Pour dépister une évolution métastatique Pour diagnostiquer et prendre en charge les complications des traitements passés ou en cours Pour s’assurer de l’adhésion des patientes à leurs traitements Pour veiller à la réinsertion socioprofessionnelle

56 COMMENT SURVEILLER ? Recommandations unanimes :
examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans puis annuel mammographie ± échographie tous les ans ex. gynéco si TAM, ostéodensitométrie si AI Aucun autre examen hors signe évocateur IRM si nécessaire au diagnostic différentiel Pas d’indication de TEP Scan

57 QUI DOIT SURVEILLER ? Un médecin conscient de l’importance de la surveillance et impliqué dans l’évaluation : un des oncologues chirurgical ou médical ou radiothérapeute, interlocuteur du traitement le médecin traitant dans le cadre d’un protocole impliquant bonne circulation de l’information (réseau) fiche de liaison