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Syndromes néphrotiques Qui faut-il anticoaguler ?
Dominique GUERROT Biblio Néphro Rouen /02/2017
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1885 “When the kidneys themselves are the seat of chronic disease, involving the loss of albumin, the blood in their vessels, as elsewhere, is rendered morbidly coagulable by the drain.”
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Incidence des thromboses veineuses dans le SN
Kerlin BA et al. CJASN 2014
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Risque de thrombose veineuse dans le SN
Hospitalisations US SN 478M sans SN Kayali F et al. Am J Medicine 2008
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Localisation des thromboses dans le SN
Kaizu K et al. Internal Medicine 1998 Li SJ et al. Thrombosis Research 2012
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Délai de survenue de la thrombose (GEM)
Lionaki S et al. CJASN 2012
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Thrombose veineuse selon l’étiologie du SN
Kerlin BA et al. J Pediatrics 2009
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Thrombose veineuse selon l’étiologie du SN
Kerlin BA et al. CJASN 2014
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Thrombogenèse dans le Syndrome Néphrotique
Loscalzo J. NEJM 2013
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Origine des thromboses des veines rénales ?
Recueil rétrospectif CHU Rouen des thrombophlébites sur biopsie rénale 18 Biopsies + 11 reins natifs, 7 greffons 0,4% des biopsies 1 seul Sd Néphrotique A.François, L.Hellouin & M.Lemoine
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Albuminémie = Facteur prédictif de thrombose / GEM
Lionaki S et al. CJASN 2012
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Albuminémie = Facteur prédictif de thrombose / GEM
Lionaki S et al. CJASN 2012
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FDR de thrombose veineuse et artérielle dans le SN
Mahmoodi BK et al. Circulation 2008
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Prophylaxie : Les éléments de la décision du clinicien
Facteurs de risque de thrombose Type de néphropathie Albuminémie ATCD personnels TVP & hérédité Immobilisation Tabagisme Néoplasie KT Facteurs de risque de saignement sous antico Recommandations ? …
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PNDS SNI (2014) – Mesures Générales
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PNDS SNI (2014) – Anticoagulation en prophylaxie ?
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PNDS SNI (2014) – Comment anticoaguler ?
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KDIGO Guideline for GN (2011)
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539 patients GEMi -> Survenue TVP & Facteurs associés à TVP
Stratification risque de saignement Calcul Bénéfice/Risque spécifique Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Contre »
Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Contre »
Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Pour»
Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Bénéfice/Risque
Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque
Groupe à faible risque de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque
Groupe à faible risque de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
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GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque
Groupe à risque intermédiaire de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
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Outil online : GNTools.com
Lee T et al. Kidney Int 2014
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Outil online : GNTools.com
Lee T et al. Kidney Int 2014
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Outil online : GNTools.com
Lee T et al. Kidney Int 2014
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Outil online : GNTools.com
Lee T et al. Kidney Int 2014
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Analyse d’une stratégie prophylactique
Lovenox 20mg/j SC 3 mois 143 patients / 5 ans Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
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Analyse d’une stratégie prophylactique
SNI / 7% TVP Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
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Analyse d’une stratégie prophylactique
Groupe HBPM/AVK 61% des INR dans la cible Aucune TVP après la 1re sem ttt 0 hémorragie aiguë / 1 anémie 0 décès Groupe AAP Aucune TVP 1 hémorragie aiguë & 1 anémie Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
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Traitements et survenue de thrombose dans le SN
Resh M et al. Thrombosis Research 2011
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En pratique ? 1. Quel est le risque hémorragique avec anticoagulants ?
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1. Quel est le risque hémorragique avec anticoagulants ?
Risque élevé Pas d’anticoagulant 2. Quel est le risque de thrombose sans anticoagulants ? Néphropathie ? GEM GNTools Non GEM Alb < 15 Antico Alb > 20 Pas d’anticoagulant Alb 15-20 Risque hémorragique bas Risque hémorragique intermédiaire Pas de FDR thrombotique ajouté
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Aspects pratiques de l’anticoagulation
Quel anticoagulant ? AVK sauf néoplasie (Place des NACO = 0 en 2016) Quelle cible d’INR ? KDIGO & PNDS : 2 à 3 (1,5 – 2,5 ?) Quelle durée ? Jusqu’à correction de l’hypoalbuminémie > cible
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Conclusion Thromboses : une complication fréquente du SN
Thrombose avérée : anticoagulation Prophylaxie : Evaluation risque hémorragique Evaluation du risque thrombotique Type de néphropathie Albuminémie Place des statines et des antiagrégants ? Manque de recommandations / manque d’études
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