PRESENTATION DES TRAVAUX DE LA COMMISSION SECURITE AERIENNE

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1 PRESENTATION DES TRAVAUX DE LA COMMISSION SECURITE AERIENNE
117ème Assemblée Générale ATAF 27 et 28 mars 2010 AJACCIO

2 Actualité Sécurité des Vols
Trois sujets à l’ordre du jour Actualité Sécurité des Vols Point sur l’AF447 Système de Gestion de la Sécurité 2

3 Actualité Sécurité des Vols Année 2009
CHIFFRES ET LEÇONS

4 Résultats mondiaux 2009 Accidents mortels et nombre de victimes (valeurs absolues)
4

5 Résultats mondiaux 1999 - 2008 Accidents mortels et nombre de victimes (valeurs absolues)
5

6 Enseignements 2009 dans le monde
Turkish - B737- AMS Réduction de poussée non détectée en finale Anomalie RALT : réduction automatique OPL AEL place droite, guidage radar « court » Autres anomalies RALT sur vols précédent Actions préventives Étude comparative logiques AP/AT Suivi de la poussée en finale (publication) Emirates – A Melbourne Erreur 100t sur masse de calcul pour le décollage Volet 1+F iso 3, poussée réduite, VR – 25 kt Décollage après le bout de piste Nombreux incidents de ce type (A330 Th Cook) Actions préventives Conscience du risque d’erreur Contribution à étude BEA Actions vers les constructeurs 6

7 Enseignements 2009 dans le monde
Décollage – A – Melbourne – Erreur de masse de 100T 7

8 Enseignements 2009 dans le monde Erreur paramètres décollage
Emirates – A Melbourne 8

9 Evénements significatifs 2009
Décollage B Johannesburg Rentrée becs intérieur à la rotation Faux signal air/sol Stall warning Leçons Non détection anomalie au décollage Bonne récupération Concerne que GTR Rolls Royce AA B Kingstone Att. Vent Arrière Toucher à plus de 1100 m Sortie de piste Actions préventives Promouvoir IATA Rwy excurs. tool kit Surveillance rapporchée de tous les précurseurs (ASR, Analyse des vols) 9

10 Événements significatifs en 2009
Conclusions : Les questions que chacun doit se poser Dans chaque domaine de risques, nos équipements, nos procédures, nos programmes de formation nous ont ils apporté les marges de sécurité attendues ? Sinon, comment les améliorer ? Qu’avons nous entrepris l’année passée pour réduire nos risques ? Avec quels résultats ? Quels programmes de préventions nationaux ou internationaux sont susceptibles d’inspirer notre travail de prévention ? 10

11 LE POINT ET LES QUESTIONS
AF 447 LE POINT ET LES QUESTIONS

12 Point sur les recherches Point sur les faits établis
AF447 Point sur les recherches Point sur les faits établis Point sur les actions internes AF Toutes les informations relatives à l’AF 447 sont disponibles sur le site BEA 12

13 Étude complémentaire sur les conséquences de ces phénomènes sur les :
AF447 – Les questions posées Études complémentaires sur la connaissance, les phénomènes de cristaux de glace Étude complémentaire sur les conséquences de ces phénomènes sur les : Sondes de température, vitesse, AOA Moteurs 13

14 Système de Gestion de la Sécurité SGS
LA GESTION DES RISQUES METHODOLOGIE ET CARTOGRAPHIE

15 Le paradigme de sécurité
On identifie les EI comme les points de perte de contrôle sur la situation EI = Tout événement à partir duquel une séquence accidentelle se développe si une action de récupération efficace n’est pas mise en oeuvre MAITRISE Principes de sécurité : Tout ce qui contribue à prévenir ou récupérer la perte de contrôle de la situation, ou à atténuer les dommages 3 familles : Maîtrise Récupération Mitigation EI RECUPERATION MITIGATION Accident 15 15

16 Événements Indésirables
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