J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010

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1 J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010
Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010

2 Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés

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4 Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients )
Transplantation rénale N= 132 Microangiopathies thrombotiques N= 130 ( PTT = 63 ; SHU = 67 ) Cryoglobulinémies N= 34 Vascularites à ANCA N= 25 Goodpasture N= 17 Myélome N= 15

5 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

6 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med 52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

7 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity
1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976: Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

8 Goodpasture : mortalité et survie rénale

9 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

10 Vascularites à ANCA traitement
1. Traitement d’induction Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance Cyclophosphamide per os, ou bolus 600 mg/m2 J1, J15, J30 puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines Echanges plasmatiques Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC

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14 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

15 PTT/SHU Purpura thrombotique thrombopénique
Syndrome Hémolytique et Urémique Micro-angiopathies thrombotiques

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17 SHU/PTT de l’ adulte Conduite pratique
Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT Tableau clinique compatible Rein / Système nerveux central Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif ) Thrombopénie ( sans CIVD ) Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne ) Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés

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23 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

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25 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

26 EP et transplantation rénale
3 situations Rejet aigu de greffe médié par des anticorps Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO

27 Rejet aigu de greffe rénale médié par des anticorps
(Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire) Augmentation du nombre de greffés ! Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex) Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon Publications des effets bénéfiques des EP (et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

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29 Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA
3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

30 Insuffisance rénale du Myélome
Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux Rôle des chaînes légères libres sériques Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire Toxicité tubulaire et interstitielle Formation de cylindres myélomateux obstructifs

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32 Insuffisance rénale du Myélome
Intérêt des EP dans le traitement initial ? Littérature non conclusive : Deux études contrôlées + contradictoires : Une positive : Zucchelli, 1988 Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990 Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

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34 Résumé étude Clark, 2005 Patients Résultats
Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours ) Groupe Contrôle, n = 39 Résultats Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2 À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS ) Décès à 6 mois : Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 % Dialyse chez les survivants : Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %

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37 2. Méthodes d’épuration des chaînes légères
Echange plasmatique Efficacité mise en doute ? Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients : Épuration de % par séance % pour les chaînes κ % pour les chaînes λ

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39 En résumé, devant une insuffisance rénale du myélome
1. Biopsie rénale Éventuellement différée ? Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations 2. Epurations plasmatiques EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité 4 séances sur 7 jours Monitorisation des chaines légères libres sériques ? 3. Chimiothérapie d’action rapide Velcade -Dexamethasone

40 Aspects pratiques Séparation cellulaire Anticoagulation Substitution
Centrifugeuse à flux continu Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE ) Anticoagulation Citrate ou Héparine Substitution NaCl isotonique Hydroxy-éthyl-amidon Albumine 4 % ou 5 % PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène

41 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique :
Plasma : apport de facteurs déficients Albumine : épuration de facteurs lésionnels Facteurs du Complément ( voie classique et alterne ) Facteurs de la Coagulation Autres médiateurs ?

42 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité
Hémorragie en cours, ou risque hémorragique plasma nécessaire pour partie de la substitution 0.5 à 1 litre en fin d’EP Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine

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44 TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury
Après toute transfusion ou perfusion de plasma Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin Incidence : 1 à 2 pour unités Fréquence dans le traitement du TTP Mortalité # 10 % Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du receveur (ou anti-HNA)

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48 Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité Coût
Plasma >> Albumine

49 Aspects pratiques Separation cellulaire Anticoagulation Substitution
Abord vasculaire Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !! Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn Abord périphérique exclusif +++ Catheter central

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56 Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés
Endoxan et Goodpasture Rituximab et EP

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58 Traitement conventionnel
Traitement immunosuppresseur 122 103 111 9 CPX per os 32 CPX IV 72 8 6 10 5 Échanges plasmatiques Méthylprednisone Prednisone Cyclophosphamide Traitement conventionnel Non renseigné Non utilisé

59 Impact du cyclophosphamide à 12 mois
50 100 3 mois 6 mois % 9 mois 1 an CPX po CPX IV Pas de CPX Cyclophosphamide IV vs. PO : risque x 6,4 p = 0,04 N = 10 N = 72 N = 32

60 Rituximab et Echanges Plasmatiques
Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements : Purpura thrombotique thrombopénique Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur Vascularites cryoglobulinémiques Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère ….

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62 Conclusions Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie
Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement