URGENCES MICTIONNELLES et INCONTINENCE

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1 URGENCES MICTIONNELLES et INCONTINENCE
DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT PD. Dr. Med. Pierre Olivier LANG Updates Refresher Mercredi 29 novembre 2017 Centre de Congrès Beaulieu, Lausanne, Suisse

2 Jusqu’à présent, l’évaluation d’une incontinence urinaire, pour vous :
Quizz 1 Jusqu’à présent, l’évaluation d’une incontinence urinaire, pour vous : A. est une démarche compliquée B. est une affaire de spécialiste(s) C. est peu « rentable » car sans solution D. est un peu de tout cela à la fois

3 UN PEU D’ÉPIDÉMIOLOGIE

4 UN PEU D’ÉPIDÉMIOLOGIE
Après 80 ans FEMMES ≥50 % HOMMES ≥40 %

5 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation « Gériatrique » 2015 : ECA x

6 LE DIAGNOSTIC DE L’INCONTIENCE URINAIRE DE LA PERSONNE ÂGÉE
MON PREMIER MESSAGE LE DIAGNOSTIC DE L’INCONTIENCE URINAIRE DE LA PERSONNE ÂGÉE est un diagnostic clinique et avant tout un diagnostic anamnestique

7 LE RECOUR AUX EXAMENS URODYNAMIQUES ET COMPLÉMENTAIRES EST RARE
MON PREMIER MESSAGE LE DIAGNOSTIC DE L’INCONTIENCE URINAIRE DE LA PERSONNE ÂGÉE est un diagnostic clinique et avant tout un diagnostic anamnestique LE RECOUR AUX EXAMENS URODYNAMIQUES ET COMPLÉMENTAIRES EST RARE

8 AVEZ-VOUS UN PROBLÈME AVEC LE PIPI ?
MON DEUXIÈME ET DERNIER MESSAGE POUR POSER UN DIAGNOSTIC D’INCONTINENCE POSER LA QUESTION NE SUFFIT PAS TOUJOURS ! AVEZ-VOUS UN PROBLÈME AVEC LE PIPI ?

9 Quizz 2 Pour améliorer la sensibilité du dépistage, à la question : « Avez vous un problème d’incontinence urinaire ? », il faudrait A. pas de plainte pas de problème B. avoir recours au « sniff test » C. juste répéter la question D. systématiquement creuser le problème

10 Quizz 2 Pour améliorer la sensibilité du dépistage, à la question : « Avez vous un problème d’incontinence urinaire ? », il faudrait A. pas de plainte pas de problème B. avoir recours au « sniff test » C. juste répéter la question D. systématiquement creuser le problème

11 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires avec ou sans incontinence ÉTAPE 2 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravants ÉTAPE 3 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes

12 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires avec ou sans incontinence

13 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires avec ou sans incontinence

14 + = ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires avec ou sans incontinence + =

15 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop - pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation « Gériatrique » 2015 : ECA x

16 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop - pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation « Gériatrique » 2015 : ECA x ?

17 Quel items n’est pas en faveur d’une hyperactivité vésicale ?
Quizz 3 Quel items n’est pas en faveur d’une hyperactivité vésicale ? A. pollakiurie B. perte des urines à l’effort C. besoins impérieux D. brûlures mictionnelles

18 Quel items n’est pas en faveur d’une hyperactivité vésicale ?
Quizz 3 Quel items n’est pas en faveur d’une hyperactivité vésicale ? A. pollakiurie B. perte des urines à l’effort C. besoins impérieux D. brûlures mictionnelles

19 Identifier le(s) troubles fonctionnels avec ou sans incontience
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels avec ou sans incontience

20 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels urinaires avec ou sans incontinence ≠ INSOMNIE + MICTION Significative si ≥ 2/nuit

21

22 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravant
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 2 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravant

23 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravants
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 2 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravants Insuffisance cardiaque Antécédents/Comorbidités … Atteintes médullaires Chirurgie Uro/Gynéco Accident vasculaire cérébral Chirurgie traumatique/orthopédique Insuffisance veineuse Diabète Maladie de Parkinson Sondage urinaire

24 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravant
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 2 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravant

25 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB ?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation « Gériatrique » 2015 : ECA x

26 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB ?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation « Gériatrique » 2015 : ECA x ?

27 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 3 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes

28 LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence-Short Form (ICIQ-UI-SF)

29 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ÉTAPE 3 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes

30 INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Patient âgé Robuste vs. Vulnérable Comorbidité(s) Traitement(s) Incontinence INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)

31 INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Patient âgé Robuste vs. Vulnérable Nutrition Indépendance Marche & équilibre Thymie Comorbidité(s) Traitement(s) Isolement social Sédentarité Cognition Incontinence Polypharmacie INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)

32 INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)
Patient âgé Robuste vs. Vulnérable Nutrition Indépendance Marche & équilibre Thymie Comorbidité(s) Traitement(s) Isolement social Sédentarité Cognition Incontinence Polypharmacie INTÉRÊT : évaluation gériatrique standardisée (EGS)

33 Identifier le(s) troubles fonctionnels avec ou sans incontience
TAKE HOME MESSAGES ÉTAPE 1 Identifier le(s) troubles fonctionnels avec ou sans incontience ÉTAPE 2 Identifier le(s) facteurs favorisants/aggravant ÉTAPE 3 Quantifier la fréquence et l’intensité des symptômes Évaluation gériatrique standardisée (EGS)

34 Comment je traite une hyperactivité vésicale ?
Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées

35 COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ?
MES OBJECTIFS COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ? Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées Présenter les évidences concernant les traitements pharmacologiques Apporter une vision « globale » des implications de la prescription médicamenteuse Bénéfices / Risques – Effets indésirables Bénéfices / Risques – Interactions médicament-médicament Bénéfices / Risques – Interaction médicament-comorbidité Présenter une démarche de prise en charge des patient(e)s âgé(e)s complexes Pour finalement montrer que la prise en charge doit être « personnalisée »

36 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
ANAMNÈSE ANTÉCÉDENTS Selon l’époux une pollakiurie parfois des accidents quand elle tarde trop pas de fuites à la toux petite gêne en fin de miction Gynécologique 1964 : 3 enfants – triplés (AVB?) 1989 : Hystérectomie + ovariectomie Cardiovasculaire 2008 : FA permanente 2007 : HTA Digestif 2005 : Prolapsus anal opéré 2016 : Hypotonie sphinctérienne Orthopédique 2015 : PTH + luxation Gériatrique 2015 : ECA x

37 LES ÉVIDENCES EN MATIÈRE DE TRAITEMENT
COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ? Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées DANS TOUS LES CAS Identification des facteurs contributifs dont médicaments (pro-cognitifs, diurétiques) Modifications du style de vie Perte de poids améliore significativement (stress>urge) Qualité des boissons – améliore significativement Constipation – améliore significativement Tabac – impact non significatif Renforcement des muscles du plancher pelvien Rééducation vésical (calendrier de vidange, 6 semaines, urge +++) TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Si échec ou insuffisance de résultat avec traitement conservateur Antimuscariniques (6 molécules disponibles en Suisse) Efficacité similaire Les formulations à libération immédiate sont plus efficaces sur la continence à des moments précis Toujours commencer par la plus petite dose, titration progressive (2-6 semaines selon tolérance) Si inefficace mais bonne adhérence alors changement d’antimuscarinique ou de classe Mirabégron = agoniste des récepteurs β3 adrénergique (Betmiga®) Ernst V et al. Rev Med Suisse 2015

38 LES ÉVIDENCES EN MATIÈRE DE TRAITEMENT
COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ? Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées DANS TOUS LES CAS Identification des facteurs contributifs dont médicaments (pro-cognitifs, diurétiques) Modifications du style de vie Perte de poids améliore significativement (stress>urge) Qualité des boissons – améliore significativement Constipation – améliore significativement Tabac – impact non significatif Renforcement des muscles du plancher pelvien Rééducation vésical (calendrier de vidange, 6 semaines, urge +++) TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Si échec ou insuffisance de résultat avec traitement conservateur Antimuscariniques (6 molécules disponibles en Suisse) Efficacité similaire Les formulations à libération immédiate sont plus efficaces sur la continence à des moments précis Toujours commencer par la plus petite dose, titration progressive (2-6 semaines selon tolérance) Si inefficace mais bonne adhérence alors changement d’antimuscarinique ou de classe Mirabégron = agoniste des récepteurs β3 adrénergique (Betmiga®) Ernst V et al. Rev Med Suisse 2015

39 Quizz 4 Le traitement médical par un anticholinergique peut entraîner les effets secondaires suivants sauf un ? A. sensation de bouche sèche B. céphalées C. constipation D. rétention urinaire aiguë

40

41 MOLÉCULE Darifenacine 9-35 % 15-21 % 3A4* Fesoterodine 19-35 % 4-6 %
Sécheresse buccale Constipation Vertiges Somn. Âge QT CYP Insuff. Hépatique Rénale Darifenacine ER, 7.5 et 15 mg 9-35 % 15-21 % 3A4* dose CI si sévère Fesoterodine ER, 4 et 8 mg 19-35 % 4-6 % Oxybutynine IR, 5 mg 71 % 9 % 17 % 14 % Mauvaise tolérance  dose ER, 5, 10 et 15 mg 35 % 6 % Meilleure tolérance Gel 3 % 2-12 % 1 % Gel 10 % Patch 3.9 mg Solifenacine 5 et 10 mg 11-28 % 5-13 % All. si modérée si sévère Tolterodine ER, 2 et 4 mg 23-35 % 6-7 % 2D6 IR, 1 et 2 mg Trospium ER, 60 mg 9-22 % 9-10 % NON IR, 20 mg

42 LES ÉVIDENCES EN MATIÈRE DE TRAITEMENT
COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ? Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées DANS TOUS LES CAS Identification des facteurs contributifs dont médicaments (pro-cognitifs, diurétiques) Modifications du style de vie Perte de poids améliore significativement (stress>urge) Qualité des boissons – améliore significativement Constipation – améliore significativement Tabac – impact non significatif Renforcement des muscles du plancher pelvien Rééducation vésical (calendrier de vidange, 6 semaines, urge +++) TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Si échec ou insuffisance de résultat avec traitement conservateur Antimuscariniques (6 molécules disponibles en Suisse) Efficacité similaire Les formulations à libération immédiate sont plus efficaces sur la continence à des moments précis Toujours commencer par la plus petite dose, titration progressive (2-6 semaines selon tolérance) Si inefficace mais bonne adhérence alors changement d’antimuscarinique ou de classe Mirabégron = agoniste des récepteurs β3 adrénergique (Betmiga®) Ernst V et al. Rev Med Suisse 2015

43 LES ÉVIDENCES EN MATIÈRE DE TRAITEMENT
COMMENT JE TRAITE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE ? Particularités de la prise en charge pharmacologique chez les patientes âgées DANS TOUS LES CAS Identification des facteurs contributifs dont médicaments (pro-cognitifs, diurétiques) Modifications du style de vie Perte de poids améliore significativement (stress>urge) Qualité des boissons – améliore significativement Constipation – améliore significativement Tabac – impact non significatif Renforcement des muscles du plancher pelvien Rééducation vésical (calendrier de vidange, 6 semaines, urge +++) TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Si échec ou insuffisance de résultat avec traitement conservateur Antimuscariniques (6 molécules disponibles en Suisse) Efficacité similaire Les formulations à libération immédiate sont plus efficaces sur la continence à des moments précis Toujours commencer par la plus petite dose, titration progressive (2-6 semaines selon tolérance) Si inefficace mais bonne adhérence alors changement d’antimuscarinique ou de classe Mirabégron = agoniste des récepteurs β3 adrénergique (Betmiga®) Ernst V et al. Rev Med Suisse 2015

44 AGONISTES DES RÉCEPTEURS β3-ADRÉNERGIQUE
MIRABÉGRON (BETMIGA®) Mode d’action = relâchement du detrusor durant la phase de remplissage Efficacité similaire aux antimuscariniques Amélioration de l’incontinence (NNT 9; IC95 % : 6-17) Rétablissement de la continence (NNT 12; IC95 % : 7-29) Pas d’effet anticholinergiques (mais sécheresse buccale, constipation, somnolence, vertiges +) Moins d’impact sur la qualité de contraction du detrusor Association possible avec les antimuscariniques – ATTENTION À LA RÉTENTION Commencer à la plus faible dose (25 mg) et majorer au besoin à 50 mg après 2-4 semaines Effets indésirables : Hypertension artérielle Tachycardie Rétention urinaire et infections urinaires Nasopharyngites Métabolisme Inhibiteur modéré du CYP2D6, métabolisme par CYP3A4 Élimination rénale

45 MALGRÉ LES MODIFICATIONS PHARMACOCINÉTIQUES
MALGRÉ LES MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES

46

47 Csajka C et al. Rev Med Suisse 2017

48 Csajka C et al. Rev Med Suisse 2017

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51 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
Liste de médicaments Médicaments oraux au quotidien Diltiazem® Retard 90 mg – 1 x 1 cp/jour Sintrom ® 1 mg – 1 x 1 cp/jour Meto Zerok® Retard 200 mg – 1 x 1 cp/jour Torasémide® 5 mg – 1 x 1 cp/jour Donépézil® 10 mg – 1 x 1 cp/jour Calcium Sandoz® + Vitamine D3 Médicaments en collyre au quotidien Livostin® (lévocabastine) – antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine Cellufluid® - « larmes artificielles » Médicaments en réserve Cetallerg® 10 mg – 1 cp en réserve Dafalgan® 1000 mg – 1 cp en réserve Traitement hormonal substitutif – suspendu depuis 2016

52 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
Liste de médicaments Médicaments oraux au quotidien Diltiazem® Retard 90 mg – 1 x 1 cp/jour Sintrom ® 1 mg – 1 x 1 cp/jour Meto Zerok® Retard 200 mg – 1 x 1 cp/jour Torasémide® 5 mg – 1 x 1 cp/jour Donépézil® 10 mg – 1 x 1 cp/jour Calcium Sandoz® + Vitamine D3 Médicaments en collyre au quotidien Livostin® (lévocabastine) – antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine Cellufluid® - « larmes artificielles » Médicaments en réserve Cetallerg® 10 mg – 1 cp en réserve Dafalgan® 1000 mg – 1 cp en réserve Traitement hormonal substitutif – suspendu depuis 2016  EFFET DIURÉTIQUE  EFFET CHOLINOMIMÉTIQUE  EFFET ANTICHOLINERGIQUE

53 Madame PP, 78 ans – suivie depuis 2012
Liste de médicaments Médicaments oraux au quotidien Diltiazem® Retard 90 mg – 1 x 1 cp/jour Sintrom ® 1 mg – 1 x 1 cp/jour Meto Zerok® Retard 200 mg – 1 x 1 cp/jour Torasémide® 5 mg – 1 x 1 cp/jour Donépézil® 10 mg – 1 x 1 cp/jour Calcium Sandoz® + Vitamine D3 Médicaments en collyre au quotidien Livostin® (lévocabastine) – antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine Cellufluid® - « larmes artificielles » Médicaments en réserve Cetallerg® 10 mg – 1 cp en réserve Dafalgan® 1000 mg – 1 cp en réserve Traitement hormonal substitutif – suspendu depuis 2016  EFFET DIURÉTIQUE  EFFET CHOLINOMIMÉTIQUE  EFFET ANTICHOLINERGIQUE

54 PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie)
Étape 1 IDENTIFICATION DU PROBLÈME PRINCIPAL Anamnèse, examens clinique et fonctionnels, éventuellement examens complémentaires Étape 2 Étape 7 COMMUNICATION ET DISCUSSION avec le patient IDENTIFICATION des préférences du patient PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ÂGÉ (polymorbidité + polypharmacie) Étape 3 Étape 6 RÉVISION/PRESCRIPTION de la médication et du plan de prise en charge DÉFINITION Des objectifs de prise en charge les plus pertinents pour le patient Étape 5 Étape 4 IDENTIFICATION des données probantes de la littérature ESTIMATION de l’espérance de vie du patient MODÈLE : patient – évènements fonctionnels American Geriatrics Society, 2012

55 VOTRE « DOGGY BAG »

56 HYPERACTIVITÉ VÉSICALE
VOTRE « DOGGY BAG » HYPERACTIVITÉ VÉSICALE Diagnostic et prise en charge chez les patients âgées Pré-requis Analyse clinique des symptômes urinaires avant tout Bilan étiologique précis indispensable si le moindre doute (hématurie, leucocyturie) Bonne connaissance des comorbidités/antécédents Bonne connaissance des traitements (≠ traitements prescrits) S’assurer de l’adhésion de votre patient

57 VOTRE « DOGGY BAG »

58 HYPERACTIVITÉ VÉSICALE
VOTRE « DOGGY BAG » HYPERACTIVITÉ VÉSICALE Diagnostic et prise en charge chez les patients âgées Pré-requis Analyse clinique des symptômes urinaires avant tout Bilan étiologique précis indispensable si le moindre doute (hématurie, leucocyturie) Bonne connaissance des comorbidités/antécédents Bonne connaissance des traitements (≠ traitements prescrits) S’assurer de l’adhésion de votre patient Prise en charge thérapeutique Prise en charge non pharmacologique toujours Prise pharmacologique en charge graduelle en prenant en considération Bénéfices risques – Effets indésirables (variable selon molécule et galénique) Bénéfices risques – Interactions médicament-médicament Bénéfices risques – Interaction médicament-comorbidité Efficacité modérée Mais peuvent « parfois » contribuer à rétablir la continence Si échec (malgré bonne adhésion)  Spécialiste, ET thérapie de « 3ème » ligne

59 VOTRE « DOGGY BAG »

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61 MERCI DE VOTRE ATTENTION
Pierre Olivier LANG Service de gériatrie et de réhabilitation gériatrique Unité de Soins Aigus aux Seniors – Centre Leenards de la Mémoire CHUV – Lausanne, Suisse