HOPITAL SAINT- BONIFACE HSB

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1 HOPITAL SAINT- BONIFACE HSB
Dawson calixte Rss- md

2 GLOMERULONEPHRITE AIGUE post-streptococcique
7. GLOMER ULONEPHRI TE AI GUË POSTINFECTIE USE 1. Définition Les GNA sont définies par une inflammation aigue non suppurative des capillaires glomérulaires. • Les glomérulonéphrites aigues (GNA) post-infectieuses sont observées avec n’importe quel agent infectieux (bactérie, virus, champignons, parasite (voir Annexe 5). La forme sporadique la plus fréquente survient 3 semaines après une infection à streptocoque hémolytique du groupe A de type 12. • D’autres formes le plus souvent chroniques, sont observées au cours des endocardites bactériennes, des suppurations profondes ou lors de shunts (infection d’une dérivation ventriculo-atriale à Staphylocoque epidermidis le plus souvent) Les GNA poststreptococciques surviennent, soit de façon sporadique, soit par épidémies. Ces dernières surviennent dans les collectivités où il y a une forte promiscuité avec de mauvaises conditions d’hygiène et un bas niveau socioéconomique. Elles sont de survenue saisonnière : en hiver et au printemps pour les GNA secondaires aux infections rhinopharyngées et en été pour celles secondaires aux infections cutanées. L’âge de survenue des GNA poststreptococciques est variable. Elles sont surtout communes entre 2 et 12 ans. Les deux sexes sont touchés, mais il existe toutefois une prédominance masculine avec un rapport de 2/1. La glomérulonéphrite post-streptococcique est une maladie aigue et réversible caractérisée par une guérison spontanée chez la grande majorité des patients lorsque les patients sont pris en charge de façon optimale . Sont considérés comme éléments de mauvais pronostic, l’âge avancé, l’existence d’une tare associée, la présence d’un syndrome néphrotique et d’une insuffisance rénale persistante, et l’existence à l’histologie rénale d’une prolifération extracapillaire et de humps. 2. Présentation clinique • Le syndrome néphrétique aigu est la forme la plus caractéristique. Il existe un intervalle libre entre l’infection et le début clinique de la néphropathie d’une à deux semaines en cas d’infection rhinopharyngée, et supérieur à 15 jours en cas d’infection cutanée. 40% des enfants ont un tableau complet. • 96 % ont au moins deux de ces symptômes : Hématurie macroscopique, oedèmes souvent généralisés, hypertension artérielle, insuffisance rénale aigue, protéinurie généralement non néphrotique • Les formes asymptomatiques sont très fréquentes : protéinurie et hématurie microscopique à rechercher systématiquement au décours de toute infection streptococcique. • Les formes sévères rapidement progressives sont rares. Le syndrome néphrotique est observé dans 20% des cas. 3. Diagnostic Devant tout syndrome de GNA chez un jeune patient entre 2 et 12 ans, avec la notion d’une infection streptococcique récente, le plus souvent otorhinolaryngologique (ORL) ou cutanée, une hypocomplémentémie (diminution du CH5O et surtout du C3) et sans signes extrarénaux, le diagnostic de GNA postinfectieuse doit être évoqué. La confirmation histologique n’est pas nécessaire si l’évolution est favorable sous traitement symptomatique (voir plus haut). Dans tous les autres cas, une BR est formellement indiquée. 4. Recommandations thérapeutiques Le traitement de la GNA post streptococcique est essentiellement symptomatique : • Traitement de l’épisode aigu Il nécessite souvent une hospitalisation d’autant que le tableau clinique initial est grave. Il est fondé sur : * Des mesures hygiéno-diététiques ; * Un repos au lit pendant la phase oedémateuse ; * Un régime pauvre en sel ; * une réduction des boissons ; * en cas d’oedèmes importants, un traitement par diurétique de l’anse est indiqué, per os ou par voie intraveineuse, * Si l’HTA est modérée : repos, régime sans sel et diurétiques. Si elle est sévère, un traitement antihypertenseur est associé aux diurétiques. * Certains médicaments sont à éviter chez ces patients: les digitaliques, les spironolactones, les inhibiteurs - de l’enzyme de conversion, le propranolol et l’alphaméthyldopa : * Dans les formes sévères avec oligoanurie prolongée et insuffisance rénale importante, l’épuration extrarénale par dialyse péritonéale ou hémodialyse peut devenir nécessaire. * Un traitement par corticoïdes associés ou non aux immunosuppresseurs et aux échanges plasmatiques peut s’avérer nécessaire. * Traitement antibiotique prescrit chaque fois qu’un foyer infectieux est détecté ou un germe identifié. • Traitement à distance Dés l’amélioration de la symptomatologie clinique, et la régression progressive des premiers symptômes cliniques on peut envisager un traitement des patients en ambulatoire. Le régime est progressivement élargi sous contrôle médical. L’activité scolaire peut être reprise au bout de quatre à six semaines après le début de la maladie. Les foyers infectieux sont supprimés sous couverture antibiotique. L’antibiothérapie de principe n’est pas justifiée. Chez l’enfant, il est admis qu’il faut attendre plusieurs mois après la disparition des anomalies urinaires pour effectuer la vaccination antitétanique et antidiphtérique, alors que les vaccinations par le bacille bilié Calmette- Guérin (BCG) et contre la poliomyélite peuvent être effectuées sans précautions particulières. • Traitement préventif Un traitement antibiotique au cours de toute infection ORL ou cutanée, en particulier les angines constitue la meilleure prévention des GNA postinfectieuses. Un traitement antibiotique prophylactique par benzathine benzylpénicilline ne semble pas être justifié. La prophylaxie passe par l’amélioration de l’hygiène, la détection et le traitement précoce de tout foyer infectieux. 5. Etapes de prise en charge La prise en charge des patients porteurs d’un foyer infectieux doit se baser sur la vigilance afin de détecter l’apparition d’une hématurie microscopique, une protéinurie, l’élévation de la pression artérielle ou l’installation d’une oligurie. Dès la suspicion d’une GNA post infectieuse, il faudra doser le complément afin d’asseoir le diagnostic et de surveiller l’évolution pour juger de l’intérêt d’effectuer une ponction biopsie rénale au moindre doute. En l’absence de signe de gravité clinique, le patient pourra être suivi en consultation, mais au moindre signe de surcharge hydro sodée ou d’insuffisance rénale une hospitalisation s’impose afin d’assurer une meilleure surveillance clinicobiologique et de prescrire le traitement parentérale adéquat. A la sortie de l’hôpital et donc après reprise de la diurèse et fonte des oedèmes, le patient sera revu après 4 puis 8 semaines avec : un dosage de la protéinurie de 24 heures , une recherche d’hématurie microscopique , un dosage du CH50 et du C3, un dosage de l’albuminémie, un dosage de la créatinémie.Le rythme ultérieur de suivi en consultation sera laisséau seul jugement du néphrologue traitant en fonction de l’état clinique du patient.

3 objectifs Expliquer le mécanisme étiopathogénique et physiopathologique de la GNA. Connaître les signes cliniques, biologiques et histologiques de la GNA. Poser le diagnostic positif. Décrire les modalités évolutives. Argumenter l'attitude thérapeutique adéquate

4 plan Introduction Rappel anatomo-histologique et physiologique
Cas clinique Introduction Rappel anatomo-histologique et physiologique Définition Epidémiologie Etiologies Clinique Paraclinque Diagnostics différentiels Complications Traitement Pronostic Conclusion Références

5 Cas clinique Enfant de 5 ans, sexe féminin, avec atcdt d’amygdalite * 2 semaines a été vue et admise a l’ hsb le 05/03/15 pour : Anarsaque Œdème matinal du visage Fièvre intermittente Symptomatologie * 7 jours de l’admission Ta : 14/9 fc : 92 fr : 28 temp : 36.6 c pds : 24.8 kg Ep : amygdales augmentées de volume – abdomen augmenté de volume – œdème membres < prenant le godet

6 Cas clinique Hémogramme
Ic : gna post-streptococcique / amygdalite aigue Hémogramme Hb 11.1 g/dl Ht 33.3 % Gb 14000 PN : 57 % Lymph : 45 % Plaquettes VS 50 mm/hr ASO 600 UI

7 Cas clinique Bilan rénal Bilan lipidique Urée : 7 mg/dl Cr : 0.4 mg/dl
Chol total : 251 mg/dl HDL : 51 mg/dl LDL : 173.2 mg/dl TG : 134 mg/dl

8 Cas clinique Urines Couleur : Jaune citron pH : 5 Aspect : Trouble
Sucre, nitrite, mucus, trichomonas, levures Négatif Cellules épithéliales 1+ Prot 4 + Cétone 2 + Sang 3 + GB 5-7/chp GR 10-14/chp Cylindres granuleux 10-12/chp

9 Cas clinique Placé sous :
Diète désodée – pnc vk – furosémide // 6 jrs plus tard de l’enalapril fut ajouté Le 09/03/14 Urines Couleur : Jaune citron pH : 6.5 Aspect : clair Sucre, nitrite, mucus, trichomonas, levures Négatif Cellules épithéliales - Prot Cétone Sang 1 + GB 0-1/chp GR 6-8/chp

10 Cas clinique 11/03/15 Ta : 82/48 fc : 96 temp : 36 ˚C pds : 18,1 kg
Régression complète des œdèmes – bon état cardiopulmonaire – abdomen souple, dépressible sans organomégalie palpable – reste de l’ep sans part clx Exéat fut accordé sous furosémide po

11 INTRODUCTION Infections +++ Mécanismes immunologiques
Syndrome néphritique aigue Les glomérulonéphrites aiguës (GNA) postinfectieuses sont définies par une inflammation aiguë non suppurative des capillaires glomérulaires. Elles ont en commun le fait de survenir au décours d’infections, d’avoir une pathogénie par complexes immuns et d’être potentiellement curables grâce au traitement anti-infectieux. Elles sont caractérisées le plus souvent par la survenue brutale d’un syndrome néphritique aigu associant hématurie, protéinurie, oedèmes, hypertension artérielle (HTA) et insuffisance rénale, le tout survenant après un intervalle libre de durée variable selon l’infection en cause. Sur le plan morphologique, la lésion fondamentale est une prolifération des cellules endocapillaires. L’association possible à une prolifération extracapillaire donne un tableau plus bruyant et d’évolution moins favorable où dominent l’oligoanurie et l’insuffisance rénale. Les GNA poststreptococciques sont les plus fréquentes et les mieux connues ; les autres GNA postinfectieuses sont plus rares [77]. Contexte Une glomérulonéphrite aiguë (GN) comprend un ensemble précis de maladies rénales dans lequel un mécanisme immunologique déclenche l'inflammation et la prolifération de tissu glomérulaire pouvant endommager la membrane de sous-sol, mésangium, ou endothélium capillaire. Acute poststreptococcal glomerulonephritis (PSGN) est l'archétype de aigu GN. Syndrome nephritic aiguë est le plus grave et potentiellement destructrice des divers syndromes rénaux. Hippocrate initialement décrit l'histoire naturelle des maladies aiguës GN, écrit des maux de dos et l'hématurie suivie d'oligurie ou anurie. Richard Bright décrit en 1827 cliniquement GN aiguë, ce qui a mené à la  désignation eponymic Bright maladie. Avec le développement du microscope, Langhans a plus tard été en mesure de décrire ces modifications glomérulaires physiopathologique. 

12 Rappel anatomo-histologique et physiologique
1 : macula densa ; 2 : artériole efférente ; 3 : capsule de Bowman ; 4 : podocytes ; 5 : tube contourné proximal ; 6 : artériole afférente ; 7 : mésangium ; 8 : capillaires glomérulaires ; 9 : cellules endothéliales ; 10 : MBG (membrane basale glomérulaire) ; 11 : pédicelles ; 12 : chambre urinaire. La membrane basale glomerulaire (MBG) du capillaire delimite deux espaces : ● l’un situe en dedans de la MBG, appele espace endocapillaire ou endomembraneux (compartiment sanguin du glomerule) ; ● l’autre situe en dehors de la MBG, appele espace extracapillaire ou extramembraneux (compartiment urinaire du glomerule). L’espace endocapillaire comprend une partie centrale correspondant au mesangium et une partie peripherique correspondant aux anses capillaires. Le mesangium est constitue de cellules (3 a 5 cellules par tige mesangiale) et d’une matrice conjonctive. L’espace extracapillaire comprend les podocytes qui recouvrent les anses capillaires, la chambre urinaire, les cellules epitheliales parietales et la capsule de Bowman. La MBG se se situe entre les podocytes et les cellules endotheliales, ainsi qu’entre les podocytes et le mesangium GLOMERULAR FILTRATION You may recall that filtration is the process in which blood pressure forces plasma and dissolved material out of capillaries. In glomerular filtration, blood pressure forces plasma, dissolved substances, and small proteins out of the glomeruli and into Bowman’s capsules. This fluid is no longer plasma but is called renal filtrate. The blood pressure in the glomeruli, compared with that in other capillaries, is relatively high, about 60 mmHg. The pressure in Bowman’s capsule is very low, and its inner, podocyte layer is very permeable, so that approximately 20% to 25% of the blood that enters glomeruli becomes renal filtrate in Bowman’s capsules. The blood cells and larger proteins are too large to be forced out of the glomeruli, so they remain in the blood. Waste products are dissolved in blood plasma, so they pass into the renal filtrate. Useful materials such as nutrients and minerals are also dissolved in plasma and are also present in renal filtrate. Filtration is not selective with respect to usefulness; it is selective only with respect to size. Therefore, renal filtrate is very much like blood plasma, except that there is far less protein and no blood cells are present. The glomerular filtration rate (GFR) is the amount of renal filtrate formed by the kidneys in 1 minute, and averages 100 to 125 mL per minute. GFR L’ultrafiltration de l’eau et des petites molécules du plasma est fonction de: ♦ la pression de filtration (qui dépend de l'équilibre hémodynamique); ♦ la perméabilité de la membrane de filtration; celle-ci est constituée de trois couches successives qui sont, du capillaire vers l'espace urinaire: - les cellules endothéliales et leurs pores; - la MBG proprement dite (qui assure une filtration sélective); - les cellules épithéliales ou podocytes, dont les prolongements cytoplasmiques (pédicelles) constituent un tamis qui contribue à la filtration. Les cellules glomérulaires assurent la synthèse de la MBG et la phagocytose des macromolécules piégées à ce niveau. Seules filtrent les substances de masse moléculaire inférieure à Or la protéine physiologique la plus légère (sérum albumine) a une masse de Il n'y a pas de protéinurie, ni a fortiori d’hématurie à l'état normal. Par radioimmunologie, on peut mettre cependant en évidence une très faible élimination de protéines, due à une sécrétion tubulaire, et désignée sous le terme de microalbuminurie physiologique. De même, quelques globules rouges arrivent à franchir le filtre glomérulaire. A l’état normal, leur débit dans les urines (DHLM) ne dépasse pas 5000 par minute. GLOMERULAR DISEASES: INTRODUCTION Two human kidneys harbor nearly 1.8 million glomerular capillary tufts. Each glomerular tuft resides within Bowman's space. The capsule circumscribing this space is lined by parietal epithelial cells that transition into tubular epithelia forming the proximal nephron or migrate into the tuft to replenish podocytes. The glomerular capillary tuft derives from an afferent arteriole that forms a branching capillary bed embedded in mesangial matrix (Fig ). This capillary network funnels into an efferent arteriole, which passes filtered blood into cortical peritubular capillaries or medullary vasa recta that supply and exchange with a folded tubular architecture. Hence the glomerular capillary tuft, fed and drained by arterioles, represents an arteriolar portal system. Fenestrated endothelial cells resting on a glomerular basement membrane (GBM) line glomerular capillaries. Delicate foot processes extending from epithelial podocytes shroud the outer surface of these capillaries, and podocytes interconnect to each other by slit-pore membranes forming a selective filtration barrier. The glomerular capillaries filter 120–180 L/d of plasma water containing various solutes for reclamation or discharge by downstream tubules. Most large proteins and all cells are excluded from filtration by a physicochemical barrier governed by pore size and negative electrostatic charge. The mechanics of filtration and reclamation are quite complicated for many solutes (Chap. 271). For example, in the case of serum albumin, the glomerulus is an imperfect barrier. Although albumin has a negative charge, which would tend to repel the negatively charged GBM, it only has a physical radius of 3.6 nm, while pores in the GBM and slit-pore membranes have a radius of 4 nm. Consequently, variable amounts of albumin inevitably cross the filtration barrier to be reclaimed by megalin and cubilin receptors along the proximal tubule. Remarkably, humans with normal nephrons do not excrete more than 8–10 mg of albumin in daily voided urine, approximately 20–60% of total excreted protein. This amount of albumin, and other proteins, can rise to gram quantities following glomerular injury. The breadth of diseases affecting the glomerulus is expansive because the glomerular capillaries can be injured in a variety of ways, producing many different lesions and several unique changes to urinalysis. Some order to this vast subject is brought by grouping all of these diseases into a smaller number of clinical syndromes. PATHOGENESIS OF GLOMERULAR DISEASE There are many forms of glomerular disease with pathogenesis variably linked to the presence of genetic mutations, infection, toxin exposure, autoimmunity, atherosclerosis, hypertension, emboli, thrombosis, or diabetes mellitus. Even after careful study, however, the cause often remains unknown, and the lesion is called idiopathic. Specific or unique features of pathogenesis are mentioned with the description of each of the glomerular diseases later in this chapter. Some glomerular diseases result from genetic mutations producing familial disease or a founder effect: congenital nephrotic syndrome from mutations in NPHS1 (nephrin) and NPHS2 (podocin) affect the slitpore membrane at birth, and TRPC6 cation channel mutations produce focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) in adulthood; polymorphisms in the gene encoding apolipoprotein L1, APOL1 are a major risk for nearly 70% of African Americans with nondiabetic end-stage renal disease (ESRD), particularly FSGS; mutations in complement factor H associate with membranoproliferative glomerulonephritis(MPGN) or atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), type II partial lipodystrophy from mutations in genes encoding lamin A/C, or PPAR cause a metabolic syndrome associated with MPGN, which is sometimes accompanied by dense deposits and C3 nephritic factor; Alport's syndrome, from mutations in the genes encoding for the 3, 4, or 5 chains of type IV collagen, produces splitbasement membranes with glomerulosclerosis; and lysosomal storage diseases, such as - galactosidase A deficiency causing Fabry's disease and N-acetylneuraminic acid hydrolase deficiency causing nephrosialidosis, produce FSGS. Systemic hypertension and atherosclerosis can produce pressure stress, ischemia, or lipid oxidants that lead to chronic glomerulosclerosis.Malignant hypertension can quickly complicate glomerulosclerosis with fibrinoid necrosis of arterioles and glomeruli, thrombotic microangiopathy, and acute renal failure. Diabetic nephropathy is an acquired sclerotic injury associated with thickening of the GBM secondary to the long-standing effects of hyperglycemia, advanced glycosylation end products, and reactive oxygen species. Inflammation of the glomerular capillaries is called glomerulonephritis. Most glomerular or mesangial antigens involved in immune-mediated glomerulonephritis are unknown (Fig ). Glomerular epithelial or mesangial cells may shed or express epitopes that mimic other immunogenic proteins made elsewhere in the body. Bacteria, fungi, and viruses can directly infect the kidney producing their own antigens. Autoimmune diseases like idiopathic membranous glomerulonephritis (MGN) or MPGN are confined to the kidney, while systemic inflammatory diseases like lupus nephritis or granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) spread to the kidney, causing secondary glomerular injury. Antiglomerular basement membrane disease producing Goodpasture's syndrome primarily injures both the lung and kidney because of the narrow distribution of the 3 NC1 domain of type IV collagen that is the target antigen. Local activation of Toll-like receptors on glomerular cells, deposition of immune complexes, or complement injury to glomerular structures induces mononuclear cell infiltration, which subsequently leads to an adaptive immune response attracted to the kidney by local release of chemokines. Neutrophils, macrophages, and T cells are drawn by chemokines into the glomerular tuft, where they react with antigens and epitopes on or near somatic cells or their structures, producing more cytokines and proteases that damage the mesangium, capillaries, and/or the GBM. While the adaptive immune response is similar to that of other tissues, early T cell activation plays an important role in the mechanism of glomerulonephritis. Antigens presented by class II major histocompatibility complex (MHC) molecules on macrophages and dendritic cells in conjunction with associative recognition molecules engage the CD4/8 T cell repertoire. Mononuclear cells by themselves can injure the kidney, but autoimmune events that damage glomeruli classically produce a humoral immune response. Poststreptococcal glomerulonephritis,lupus nephritis, and idiopathic membranous nephritis typically are associated with immune deposits along the GBM, while anti-GBM antibodies produce the linear binding of anti-GBM disease. Preformed circulating immune complexes can precipitate along the subendothelial side of the GBM, while other immune deposits form in situ on the subepithelial side. These latter deposits accumulate when circulating autoantibodies find their antigen trapped along the subepithelial edge of the GBM. Immune deposits in the glomerular mesangium may result from the deposition of preformed circulating complexes or in situ antigen-antibody interactions. Immune deposits stimulate the release of local proteases and activate the complement cascade, producing C5–9 attack complexes. In addition, local oxidants damage glomerular structures, producing proteinuria and effacement of the podocytes. Overlapping etiologies or pathophysiologic mechanisms can produce similar glomerular lesions, suggesting that downstream molecular and cellular responses often converge toward common patterns of injury.

13 Rappel anatomo-histologique et physiologique

14 DEFINITION Les glomérulonéphrites aiguës (GNA) post infectieuses sont définies par une inflammation aiguë non suppurative des capillaires glomérulaires

15 épidémiologie 10 – 15 % des maladies glomérulaires
Très fréquentes dans les pays en voie de développement Incidence annuelle : 16.6 cas / an chez les enfants de 3 – 16 ans GNAPS : 5 – 15 ans +++ Sex ratio ( H/f) : 2 : 1 Pas de prédilection pour un groupe ethnique ou racial Épidémiologie Les chiffres des États-Unis GN représente de 10 % à 15 % des maladies glomérulaire. Incidence variable a été signalé, en partie à cause de la nature même de la maladie subclinique dans plus de la moitié de la population touchée. En dépit des épidémies sporadiques, l'incidence de glomérulonéphrite post-streptococcique a chuté au cours des dernières décennies. Facteurs responsables de ce déclin peut comprendre mieux la prestation des soins de santé et l'amélioration des conditions socio-économiques.  GN se compose de 25-30% de tous les cas de end-stage renal disease (ESRD). Environ un quart des patients présents avec syndrome nephritic aiguë. La plupart des cas que des progrès faire relativement rapidement, et insuffisance rénale en phase terminale peuvent survenir dans les semaines ou les mois suivant l'apparition du syndrome nephritic aiguë. Asymptomatique des épisodes de glomérulonéphrite post-streptococcique dépasser des épisodes symptomatiques par un ratio de 3 à 4:1.  Statistiques internationales Dans le monde entier, Berger maladie est la cause la plus commune de GN. À quelques exceptions près, l'incidence de glomérulonéphrite post-streptococcique a diminué dans la plupart des pays occidentaux. La glomérulonéphrite post-streptococcique reste beaucoup plus courante dans les régions comme l'Afrique, les Caraïbes, l'Inde, le Pakistan, la Malaisie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée, et en Amérique du Sud. À Port Harcourt, Nigeria, l'incidence des maladies aiguës GN chez les enfants âgés de 3-16 ans était de 15,5 cas par an, avec un ratio homme-femme de 1.1:1; l'incidence actuelle n'est pas très différente.[8]  Les variations saisonnières et géographiques dans la prévalence de glomérulonéphrite post-streptococcique sont plus marquées pour pharyngeally associés GN que pour  maladies associées cutaneously.[8, 9, 10]  Selon l'âge, le sexe et la race-démographie connexes Postinfectious GN peut survenir à tout âge, mais elle survient habituellement chez les enfants. La plupart des cas surviennent chez les patients âgés de 5 à 15 ans; seulement 10 % surviennent chez les patients âgés de plus de 40 ans. Les éclosions de glomérulonéphrite post-streptococcique sont courantes chez les enfants âgés de 6 à 10 ans. Néphrite aiguë peut survenir à tout âge, y compris la petite enfance.  Acute GN touche principalement les hommes (2:1 ratio homme-femme). Postinfectious GN n'a pas de prédilection pour tout groupe ethnique ou racial. Une incidence plus élevée (liées à une mauvaise hygiène) peuvent être observés dans certains groupes socio-économiques.  Incidence L’incidence réelle des GNA postinfectieuses est d’évaluation difficile car les cas infracliniques sont probablement plus fréquents que les cas cliniquement patents. Cependant, l’incidence des GNA a nettement diminué dans les pays développés au cours des 40 dernières années [55, 57, 73, 74]. Cette baisse de l’incidence est probablement due à l’amélioration du niveau de vie et à une meilleure couverture médicale [6]. Elle reste encore importante dans certaines régions du globe telles que l’Afrique, l’Inde, le Pakistan, la Malaisie, la Nouvelle-Guinée et l’Amérique du Sud [19, 35, 65, 68, 69]. Dans notre expérience, sur une période de 15 ans, l’étude des néphropathies glomérulaires biopsiées de l’adulte a montré une nette régression des glomérulonéphrites prolifératives endocapillaires pures, dont la fréquence est passée de 27,7 % au cours de la période à 9,4 % durant la période Les GNA poststreptococciques surviennent, soit de façon sporadique, soit par épidémies. Ces dernières surviennent dans les collectivités où il y a une forte promiscuité avec de mauvaises conditions d’hygiène (épidémies de Trinidad, de Maracaibo et de Minnesota) et un bas niveau socioéconomique [4, 35, 40]. Elles sont de survenue saisonnière : en hiver et au printemps pour les GNA secondaires aux infections rhinopharyngées et en été pour celles secondaires aux infections cutanées [25, 26]. Dans notre expérience, nous avons noté une prédominance automnohivernale dans 64 % des cas. Des cas de GNA poststreptococciques peuvent survenir dans la fratrie de sujets atteints. Dodge et al [28] ont rapporté une incidence de 20 % de GNA (formes patentes ou infracliniques) dans la fratrie des patients. Rodriguez-Iturbe [70] a trouvé une néphropathie chez 37,8 % des sujets en dehors des épidémies, mais l’étude des groupages human leukocyte antigen (HLA) n’a pas trouvé de particularités chez les sujets atteints. ¦ Âge et sexe L’âge de survenue des GNA poststreptococciques est variable. Elles Les deux sexes sont touchés, mais il existe toutefois une prédominance masculine avec un rapport de 2/1. Cette prédominance masculine tend à s’estomper quand on tient compte des cas infracliniques

16 EPIDEMIOLOGIE

17 EPIDEMIOLOGIE Service de Ped / HSB Avril 2014 – Avril 2015
Sexe ratio H/F : 3 : 2

18 EPIDEMIOLOGIE

19 étiologie Streptocoque β-hemolytique du groupe a
Etiology and Epidemiology. Acute poststreptococcal glomerulonephritis follows infection of the throat or skin by certain "nephritogenic" strains of group A β-hemolytic streptococci. The factors that allow only certain strains of streptococci to be nephritogenic remain unclear. Poststreptococcal glomerulonephritis commonly follows streptococcal pharyngitis during cold weather months and streptococcal skin infections or pyoderma during warm weather months. Although epidemics of nephritis have been described in association with both throat (serotype 12) and skin (serotype 49) infections, this disease is most commonly sporadic. L'étiologie Les facteurs de causalité qui sous-tendent acute GN peuvent généralement être divisés en groupes infectieuses et non infectieuses. Maladies infectieuses Le plus commun cause infectieuse of acute GN est infection par le streptocoque espèces (c'est-à-dire, groupe A, bêta-hémolytique). Deux types ont été décrits, impliquant des sérotypes différents : Le sérotype 12 - Poststreptococcal néphrite due à une infection des voies respiratoires supérieures, surviennent principalement durant les mois d'hiver Le sérotype 49 - Poststreptococcal néphrite due à une infection de la peau, généralement observés en été et en automne et plus répandue dans les régions du sud des États-Unis  La glomérulonéphrite post-streptococcique se développe habituellement 1-3 semaines après l'infection aiguë avec antigène néphritogène spécifique souches du groupe un bêta-hémolytique Streptococcus. L'incidence de GN est approximativement de 5 à 10 % chez les personnes ayant une pharyngite et 25% dans celles avec les infections de la peau.  Postinfectious Nonstreptococcal GN peut également résulter d'une infection par d'autres bactéries, virus, parasites, ou des champignons. Les bactéries Outre les  streptocoques du groupe A qui peuvent provoquer de graves GN comprennent , d'autres streptocoques, Diplococci les staphylocoques et les mycobactéries. Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium actinobacilli bovis, et ont également été identifiés.  Le cytomégalovirus (CMV), virus Coxsackie, virus Epstein-Barr (EBV), virus de l'hépatite B (VHB),[4] La rubéole, les rickettsies (comme dans les broussailles le typhus), et le virus des oreillons sont acceptés comme causes virales seulement s'il peut être prouvé qu'un récent groupe d'une infection à streptocoque bêta-hémolytique n'a pas eu lieu. Acute GN a été documentée comme une complication rare de l'hépatite A.[5]  Attribuer la glomérulonéphrite à une étiologie fongiques parasitaires ou exige l'exclusion d'une infection à streptocoque. Identifié les organismes incluent Coccidioides immitis et les parasites suivants : Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, la filariose, la trichinose et les trypanosomes.  Non infectieux Causes non infectieuses of acute GN peuvent être divisés en maladies rénales primaires, maladies systémiques, et diverses conditions ou agents.  Multisystème maladies systémiques que peuvent provoquer de graves GN incluent les éléments suivants : Vascularite (eg, granulomatosis with polyangiitis [Wegener granulomatosis]) - ceci provoque la glomérulonéphrite qui combine nephritides granulomateuses supérieure et inférieure). Collagénoses vasculaires (p. ex., le lupus érythémateux disséminé [ELS]) - ceci provoque la glomérulonéphrite par dépôts rénale de complexes immuns).  Hypersensibilité vascularite - Cela englobe un groupe hétérogène de troubles mettant en vedette les petits bateaux et les maladies de la peau. Cryoglobulinemia - Cela cause quantités anormales de cryoglobulin dans le plasma qui donnent lieu à des épisodes répétés de généralisée  des ulcérations cutanées à purpura et la cristallisation.  Polyarteritis nodosa - ceci provoque la néphrite d'une vascularite impliquant les artères rénales. Henoch-Schönlein purpura - ceci provoque une vascularite généralisée résultant dans la glomérulonéphrite.  Syndrome de Goodpasture - entraînent des anticorps circulants dirigés contre le collagène de type IV et entraîne souvent une  défaillance rénale oliguric rapidement évolutive (semaines ou mois).  Maladies rénales primaires qui peuvent provoquer de graves GN incluent les éléments suivants : Membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) - c'est à cause de l'expansion et la prolifération des  cellules mésangiales comme une conséquence de la déposition de compléments. Type I désigne le dépôt granulaire de C3; type II se réfère à un processus irrégulier.  Berger Maladie (IgG-immunoglobuline A [IgA]) - Cette causes néphropathie GN à la suite de dépôts de mésangiale diffuse IgA et IgG.  "pure"  proliférative mésangiale GN[1]  Idiopathique glomérulonéphrite rapidement évolutive - cette forme de GN est caractérisée par la présence de croissants glomérulaire. Trois types ont été distingués : le type I est une  membrane basale antiglomerular maladie, type II est médiée par les complexes immuns, et type III est identifié par l'  anticorps cytoplasmiques antineutrophil (ANCA).  Diverses causes non infectieuses of acute GN incluent les éléments suivants : Le syndrome de Guillain-Barré L'irradiation de la tumeur de Wilms La diphtérie-coqueluche-tétanos (DCT) Vaccin Maladie sérique L'activation du récepteur du facteur de croissance épidermique,[6] et éventuellement son inhibition par le cetuximab Depuis longtemps, le rôle de certains types de streptocoques du groupe A bêtahémolytique est bien établi, en particulier le type 12, mais également beaucoup d’autres tels que 1, 3, 4, 6 et 25 pour les infections rhinopharyngées, 2, 49, 55, 57 et 60 pour les infections cutanées. Exceptionnellement, un streptocoque d’un autre groupe a été incriminé (groupe C : Streptococcus zooepidermicus). Ces streptocoques contiennent constamment, parmi les antigènes de leur paroi, l’antigène M. Cette protéine M confère une immunité durable, ce qui explique l’absence de récidive. D’autres antigènes sont susceptibles d’expliquer la néphrogénicité, tels que l’endostreptosine et le zymogène [62, 91, 92]. Une infection rhinopharyngée est le plus souvent en cause, surtout dans les formes sporadiques, mais une infection cutanée telle qu’un impétigo [56] ou une gale surinfectée peut être observée dans les formes épidémiques. Une gale surinfectée a été incriminée chez dix de nos patients. L’infection est plus rarement une otite, une sinusite, un abcès dentaire, une scarlatine ou une pyodermite

20 physiopathologie participation des dérivés de protéines à streptocoque
résultat de dépôts glomérulaires ou la formation de complexes immuns  complexes immuns ig G/anti-Ig G sont formées et recueillis ensuite dans les glomérules. La GNA est due à la réaction inflammatoire des reins, secondaire au dépôt de complexes immuns formés en réponse à l'agression streptococcique, et qui s’avèrent toxiques pour les glomérules. Son mécanisme est donc indirect. L’infection streptococcique proprement dite est déjà terminée. On ne trouverait pas de streptocoque si on faisait une culture de tissu rénal. Lésions glomérulaires in acute GN sont le résultat de dépôts glomérulaire ou la formation in situ de complexes immuns. Sur apparence brute, le rein peut être agrandie jusqu'à 50 %.  Changements histopathologiques incluent le gonflement de la glomérulaire Tufts et l'infiltration de polymorphonucleocytes (voir résultats histologiques). L'immunofluorescence révèle la déposition d' immunoglobulines et compléter.  Sauf dans la glomérulonéphrite post-streptococcique, les déclencheurs exacte pour la formation de la complexes immuns ne sont pas claires. Dans la glomérulonéphrite post-streptococcique, participation des dérivés de protéines à streptocoque a été signalé. A streptococcal neuraminidase peuvent modifier l'hôte l'immunoglobuline G (IgG). L'IgG combine avec l'hôte des anticorps. IgG/anti-IgG complexes immuns sont formées et recueillir ensuite dans les glomérules. De plus, les élévations des titres d'anticorps à d'autres antigènes, comme  antihyaluronidase antistreptolysin O ou, DNAase-B, et la streptokinase, fournir la preuve d'une infection streptococcique récente.  Changements structuraux et fonctionnels Acute GN implique à la fois des changements structurels et des changements fonctionnels. Structurellement, la prolifération cellulaire mène à une augmentation dans le nombre de cellules de la touffe glomérulaire à cause de la prolifération des cellules endothéliales, mésangiale,[1] Et les cellules épithéliales. La prolifération peut être endocapillary (c'est-à-dire, dans les limites de l'capillaires glomérulaires tufts) ou (c'est-à-dire, à extracapillary le l'espace de Bowman impliquant les cellules épithéliales). Dans extracapillary prolifération, la prolifération des cellules épithéliales pariétal conduit à la formation de croissants, une caractéristique de certaines formes de rapidement progressive GN.  La prolifération des leucocytes est indiqué par la présence de polynucléaires neutrophiles et les monocytes dans le lumen capillaire glomérulaire et accompagne souvent la prolifération cellulaire.  L'épaississement de la membrane basale glomérulaire apparaît comme l'épaississement des parois capillaire sur la microscopie photonique. Sur la microscopie électronique, cela peut apparaître comme le résultat d'épaississement de la membrane basale (par exemple, diabète correct) ou des dépôts denses aux électrons, soit sur les cellules endothéliales ou côté épithéliales de la membrane basale. Les dépôts denses aux électrons peuvent être sous-endothéliales, sous-épithéliale, intramembanaire, ou, et ils correspondent mésangiale à une zone de dépôts complexes immuns.  Hyalinization ou sclérose. dommage irréversible indique Ces changements structurels peuvent être focal, diffuses ou segmentaire ou global. Les modifications fonctionnelles comprennent la protéinurie, hématurie, réduction du DFG (ie,) et active oligoanuria sédiment urinaire avec RBC et RBC jette. La diminution de GFR et Avid néphron distal du sel et la rétention d'eau suite à l'expansion de volume intravasculaire, oedème et, fréquemment, de l hypertension artérielle systémique.   Glomérulonéphrite Poststreptococcal Protéine M streptococcique était auparavant que l'on croit responsable de la glomérulonéphrite post-streptococcique, mais les études sur lesquelles cette conviction était fondée ont été actualisés. La néphrite-protéase cationique streptococcique associés et ses précurseurs (zymogène néphrite-associé de la plasmine NAPlr récepteur []) ont été identifiés comme une glycéraldéhyde-3-phosphate déshydrogénase qui fonctionne comme un plasmine(ogen) récepteur. La coloration par immunofluorescence de biopsie rénale tissus avec anti- NAPlr NAPlr anticorps a révélé au début de dépôts glomérulaire de la phase aiguë de la glomérulonéphrite post-streptococcique, et glomérulaire plasmine activité NAPlr était presque identique au dépôt dans une biopsie rénale de tissus de patients atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë. Ces données suggèrent que NAPlr peut contribuer à la pathogenèse de la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë par le maintien de l'activité de la plasmine.[2]  Les niveaux d'anticorps à la néphrite-protéase associée (NAPR) sont élevés dans les infections streptococciques (groupes A, C et G) associé avec le GN, mais ne sont pas élevés dans les infections streptococciques sans GN, alors que l'anti-streptolysine-O des titres sont élevés dans les deux cas. Ces anticorps à NAPR persister pendant des années et peut-être sont de protection contre d'autres épisodes de glomérulonéphrite post-streptococcique. Dans une étude chez les adultes, les deux plus fréquemment identifié des agents infectieux ont été streptococci (27,9 %) et les staphylocoques (24,4 %).[3] 

21 physiopathologie prolifération cellulaire mène à une augmentation dans le nombre de cellules glomérulaires à cause de la prolifération des cellules endothéliales, mésangiales Et les cellules épithéliales. La prolifération des leucocytes L'épaississement de la membrane basale glomérulaire PHYSIOPATHOLOGIE ¦ Immunopathogénie de l’atteinte glomérulaire La glomérulonéphrite poststreptococcique est une maladie par complexes immuns. Les arguments en faveur sont : – l’existence d’un intervalle libre entre l’infection et l’apparition des signes cliniques ; délai nécessaire pour la formation de complexes immuns ; – une baisse du complément sérique (93 % des patients) [34, 41, 49, 80], présence dans le sérum des patients de complexes immuns circulants [50, 56, 72, 82] (chez deux tiers des patients), de cryoglobulines [2, 90] (chez deux tiers des patients) au cours des 2 premières semaines ; – l’existence de dépôts d’immunoglobulines (Ig) et de la fraction C3 du complément au niveau du rein en immunofluorescence ; – la grande similitude avec les glomérulonéphrites expérimentales induites chez le lapin par l’injection d’albumine bovine (maladie sérique aiguë). Antigènes streptococciques [23, 92] Actuellement, trois fractions antigéniques isolées à partir du streptocoque néphritigène ont été identifiées et retrouvées au niveau des glomérules des patients [95]. De plus, des taux élevés d’anticorps dirigés contre chacun de ces antigènes ont été détectés chez la plupart des patients. Il s’agit d’un antigène isolé par le New York Medical College Group [92], de poids moléculaire (PM) = à d, appelé endostreptosine. Villareal [84], en 1979, a isolé une fraction protéique tout à fait semblable à l’endostreptosine. Vogt, en 1983, a isolé une protéine cationique qui a des épitopes communs avec la membrane basale glomérulaire (MBG) [86]. Cette protéine traverse facilement la MBG et se localise dans la région sous-épithéliale, région où l’on observe habituellement les « humps » [48]. Réaction auto-immune On a démontré que la neuraminidase streptococcique (sialidase) peut altérer l’IgG de l’hôte en exposant les sites antigéniques. Cette IgG altérée peut induire une réponse auto-immune [21, 72, 89] avec formation de complexes immuns antigène-anticorps endogènes. Siège de la réaction immune Le siège de la réaction immune a été un sujet de controverse. Le rôle des complexes immuns circulants captés secondairement par les glomérules a été suggéré en raison de la similitude entre la GNA poststreptococcique et la maladie sérique aiguë. Actuellement, il est établi qu’une réaction in situ entre l’antigène cationique chargé positivement et l’anticorps correspondant a lieu dans un premier temps dans la région sous-épithéliale. De même, la production d’une GNA à l’aide de complexes immuns préformés ne peut se réaliser qu’avec des complexes immuns ayant un antigène cationique. Mais la néphrogénicité n’est pas réservée aux molécules cationiques, puisque la répulsion électrostatique peut être bloquée ou minimisée par des mécanismes qui réduisent la charge négative des parois des capillaires. La neuraminidase streptococcique peut débarrasser la MBG de son acide sialique et entraîner un défaut de charge et de perméabilité [53]. Rôle des cellules infiltrant les glomérules On a démontré qu’il existe au cours des GNA poststreptococciques une infiltration des glomérules par des monocytes et des lymphocytes T [33, 45]. Ceci est corrélé avec la sévérité de la protéinurie. L’accumulation de ces cellules peut être due à leur fixation au fragment Fc des Ig déposées dans le glomérule ou à des lymphokines [61, 63]. Néphrogénicité directe des composants terminaux du complément Les propriétés chimiotactiques des composants du complément tels que le C5a expliquent que la majorité des lésions causées par le complément sont médiées par les neutrophiles. La production de C3a et de C5a peut entraîner une libération d’histamine qui augmente la perméabilité des capillaires. Les produits terminaux du complément (C5b, C9 [complexe d’attaque de la MBG]) peuvent avoir un effet direct sur la membrane basale du capillaire glomérulaire. Parra [61] a mis en évidence le dépôt de ce complexe d’attaque le long des capillaires glomérulaires dans les glomérulonéphrites prolifératives endocapillaires poststreptococciques. ¦ Mécanismes des oedèmes Il a été bien démontré que les oedèmes et l’HTA sont dus à une rétention hydrosodée [16]. La réaction inflammatoire au niveau du glomérule diminue le taux de filtration glomérulaire par réduction de la surface utile de filtration et par un shunt de la circulation entre les capillaires glomérulaires. Le débit plasmatique rénal est normal et même élevé. La filtration glomérulaire est abaissée. Ainsi, la fraction de filtration est diminuée. Classiquement, on invoque un déséquilibre de la balance glomérulotubulaire ; la réabsorption tubulaire de sel et d’eau ne baisse pas parallèlement à la baisse de la filtration glomérulaire. Il en résulte une baisse de la diurèse et une rétention hydrosodée

22 diagnostic Interrogatoire Clinique paraclinique

23 diagnostic Interrogatoire Âge
Date de début, mode d’apparition et durée de la symptomatologie Atcdts médicaux Une évaluation exhaustive doit être obtenue, en se concentrant sur l'identification d'une maladie systémique sous-jacent (le cas échéant) ou infection récente. Le plus souvent, le patient est un garçon, âgés de 2-14 ans, qui développe subitement bouffissure des paupières et oedème facial dans l'établissement d'une  infection poststreptococcal. L'urine est sombre et peu abondantes, et la tension artérielle peut être élevée. Symptômes non spécifiques comprennent la faiblesse, de la fièvre, des douleurs abdominales et des malaises.  Demander au patient au sujet de la date de début et la durée de la maladie. L'apparition des symptômes est généralement abrupte. Dans le paramètre de la  glomérulonéphrite postinfectious aiguë (GN), d'une période de latence jusqu'à 3 semaines se produit avant l'apparition des symptômes. Toutefois, la période de latence peut varier; il est généralement 1 à 2 semaines pour postpharyngitis cas et 2-4 semaines pour les cas d'  infection postdermal (ie, pyodermite). L'apparition d'une néphrite dans 1-4 jours d'infection streptococcique suggère la maladie rénale préexistante.  Identifier un agent étiologique possible (p. ex., infection de la gorge du streptocoque [pharyngite], infection de la peau [pyodermite]). Les récents de fièvre, de maux de gorge, des douleurs articulaires, l'hépatite, voyages, remplacement de valve, et/ou l'utilisation de drogues intraveineuses peut être facteurs étiologiques. La fièvre rhumatismale rarement coexiste avec la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë.  Évaluer les conséquences du processus de la maladie (p. ex., symptômes urémiques). Se renseigner au sujet d'une perte d'appétit, des démangeaisons généralisées, fatigue, apathie, nausées, meurtrissure facile, saignements de nez, oedème facial, oedème de la jambe et de l'essoufflement.  Renseignez-vous sur les symptômes d'une glomérulonéphrite aiguë, dont les suivantes : L'hématurie - c'est une conclusion universelle, même si elle est microscopique. Hematuria brut est signalé dans 30% des patients pédiatriques, manifestant souvent comme smoky-, le café-, ou de cola-urine couleur.  Oligurie Oedème périphérique (ou péri-orbitaire) - elle est signalée dans environ 85 % des patients pédiatriques; oedème peut être bénigne (impliquant uniquement la face) à grave, en bordure d'un aspect néphrotique.  Maux de tête - cela peut se produire à l'hypertension secondaire; confusion secondaire à l'hypertension artérielle maligne peut être vu en autant que 5 % des patients.  L'essoufflement ou une dyspnée à l'effort - ceci peut survenir secondaire à une insuffisance cardiaque ou un oedème pulmonaire; il est habituellement peu fréquent, particulièrement chez les enfants.  Possible des douleurs lombaires secondaire à l'étirement de la capsule rénale

24 clinique Hématurie Œdème Hypertension oligurie
Clinical Manifestations. Poststreptococcal glomerulonephritis is most common in children aged 5-12 yr and uncommon before the age of 3 yr. The typical patient develops an acute nephritic syndrome 1-2 wk after an antecedent streptococcal pharyngitis or 3-6 wk after a streptococcal pyoderma. The severity of renal involvement varies from asymptomatic microscopic hematuria with normal renal function to acute renal failure. Depending on the severity of renal involvement, patients may develop various degrees of edema, hypertension, and oliguria. Patients may develop encephalopathy and/or heart failure owing to hypertension or hypervolemia. Encephalopathy may also result directly from the toxic effects of the streptococcal bacteria on the central nervous system. Edema typically results from salt and water retention and nephrotic syndrome may develop in 10-20% of cases. Specific symptoms such as malaise, lethargy, abdominal or flank pain, and fever are common. Acute subglottic edema and airway compromise has also been reported. The acute phase generally resolves within 6-8 wk. Although urinary protein excretion and hypertension usually normalize by 4-6 wk after onset, persistent microscopic hematuria may persist for 1-2 yr after the initial presentation. La survenue 10 a 20 jours apres une angine avec febricule et discrete AEG : • urines rares et foncees • apparition d’oedemes palpebraux et distaux (pfs, prise brutale de poids) • decouverte systematique d’une proteinurie au decours d’une angine • rarement, complique par un accident hypertensif severe. survenue brutale : • Des oedemes de type renal : mous, indolores, gardant le godet, symetriques non inflammatoires, au nv parties declives avec bouffissure matinale du visage , possibilite d’épanchement au nv séreuses et oeoedèmes viscéraux. • Hematurie macroscopique (30 % des cas) avec oligurie • Les urines sont rares, foncees dite ≪ coca-cola ≫ ou bouillon sale • HTA : constante et recente. Examen physique La description qui suit ne tient pas compte de toutes les constatations physiques qui peuvent être associés à l' nonnephrotic caractéristiques d'un processus infectieux, trouble rénal, ou maladie systémique qui cause aiguë; pour ce faire GN serait au-delà de la portée de cet article.  Les patients ont souvent un examen physique normal et de la pression artérielle; cependant, le plus souvent, les patients présentent une combinaison d'oedème, de l'hypertension et l'oligurie.  Le médecin doit rechercher les signes suivants de surcharge liquide : Péri-orbitaire et/ou oedème de la pédale L'oedème et l'hypertension due à la surcharge liquidienne (dans 75% des patients) Crépitations (c'est-à-dire, si l'oedème pulmonaire) La pression veineuse jugulaire élevée L'ascite et d'épanchement pleural (possible) Le médecin doit également rechercher les caractéristiques suivantes : Éruption cutanée (comme avec la vascularite, Henoch-Schönlein purpura ou la néphropathie lupique) Pâleur Angle rénale (ie, costovertebral) plénitude ou la tendresse, enflure des articulations, ou sensibilité L'hématurie, l'une ou l'autre macroscopiques ou microscopiques (brutes) Examen neurologique anormale ou altération de la conscience (de l'hypertension artérielle maligne ou encéphalopathie hypertensive) L'arthrite Les autres signes incluent les éléments suivants : Pharyngite Impétigo Infection respiratoire Hémorragie pulmonaire Souffle cardiaque (probablement indicatifs de l'endocardite) La scarlatine Le gain de poids Douleurs abdominales L'Anorexie Douleurs au dos Ulcères oraux Clinique Il existe un intervalle libre entre l’infection et le début clinique de la néphropathie de 1 à 2 semaines en cas d’infection rhinopharyngée, et supérieur à 15 jours en cas d’infection cutanée [25, 26, 40, 57, 69, 90]. La présentation clinique la plus caractéristique reste le syndrome néphritique aigu, de survenue brutale, associant des oedèmes, une hématurie macroscopique, une HTA et une oligurie. Quarante pour cent des enfants ont un tableau complet et environ 96 % ont au moins deux de ces symptômes. L’hématurie macroscopique est fréquente et peut être le seul symptôme de la GNA. Les urines sont rares, de couleur foncée dite « Coca-Colat » ou bouillon sale. Trente pour cent de nos patients ont une hématurie macroscopique. Les oedèmes sont très fréquents et constituent souvent le motif de consultation. Ils siègent au niveau de la face et aux membres inférieurs chez l’adolescent et sont volontiers généralisés chez le jeune enfant. Ils sont dus à une rétention hydrosodée. Ascite et épanchement pleural sont plus rares. Quatre-vingt-treize pour cent de nos patients ont présenté des oedèmes. L’HTA est présente chez plus de 80 % des patients. Elle est retrouvée dans 74 % des cas de notre série d’adultes et dans 80 % des cas d’une série pédiatrique de 114 cas. Elle est systolodiastolique. Elle peut être modérée ou sévère, et se compliquer alors d’encéphalopathie hypertensive avec somnolence, convulsions ou parfois également d’insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez l’enfant avec dyspnée, toux, bruit de galop, voire oedème aigu du poumon. Elle est volodépendante et sa sévérité est fonction de l’importance de la rétention hydrosodée [16]. Des symptômes non spécifiques peuvent se voir à la phase initiale, tels qu’un malaise général, des nausées avec ou sans vomissements, des douleurs abdominales ou des lombalgies (5 à 10 %). Il n’y a pas de signes extrarénaux. La recherche systématique d’un foyer infectieux est souvent négative à ce stade. Le tableau I résume la fréquence des différents symptômes au cours des glomérulonéphrites poststreptococciques

25 clinique Symptômes Enfant (%) Sujet âgé (%) Hématurie 100 Protéinurie
80 92 Œdèmes 90 75 Hypertension 60-80 83 Oligurie 10-50 58 Dyspnée, insuffisance cardiaque <5 43 Syndrome néphrotique 4 20 Insuffisance rénale 25-40 Rodriguez-Iturbe B.Epidemicpost-streptococcalglomerulonephritis. Kidney Int 1984 ; 25 :

26 clinique Symptômes Enfant (%) Hématurie 100 Œdèmes Hypertension
Protéinurie 75 Hôpital Saint Boniface, registre des cas hospitalisés en pédiatrie Avril Avril 2015

27 paraclinique Urines Sang Autres bilans Protéinurie Hypo albuminémie
Culture des prélèvements au niveau de l’arrière gorge Hématurie ↑ urée, ↑ créatinine X-ray thorax Cylindres hématiques Anémie normochrome normocytaire Hyperleucytose ECG ↓ Na VS ↑ Echographie rénale ↑ urée urinaire ↓ C3, ↓ CH 50 Fond œil ↑ ASO / ↑ADNase B / ↑zymogène Biopsie rénale Diagnosis. Urinalysis demonstrates red blood cells (RBCs), frequently in association with RBC casts, proteinuria, and polymorphonuclear leukocytes. A mild normochromic anemia may be present from hemodilution and low-grade hemolysis. The serum C3 level is usually reduced in the acute phase and returns to normal 6-8 wk after onset. page 1740 page 1741 Confirmation of the diagnosis requires clear evidence of invasive streptococcal infection. A positive throat culture report may support the diagnosis or may simply represent the carrier state. On the other hand, a rising antibody titer to streptococcal antigen(s) confirms a recent streptococcal infection. Importantly, the antistreptolysin O titer is commonly elevated after a pharyngeal infection but rarely increases after streptococcal skin infections. The best single antibody titer to document cutaneous streptococcal infection is the deoxyribonuclease (DNase) B antigen. The Streptozyme test (Wampole Laboratories, Stamford, CT) is an alternative study that detects antibodies to streptolysin O, DNase B, hyaluronidase, streptokinase, and nicotinamide-adenine dinucleotidase using a slide agglutination test. The clinical diagnosis of poststreptococcal glomerulonephritis is quite likely in a child presenting with acute nephritic syndrome, evidence of recent streptococcal infection, and a low C3 level. However, it is important to consider other diagnoses such as systemic lupus erythematosus and an acute exacerbation of chronic glomerulonephritis. Renal biopsy should be considered only in the presence of acute renal failure, nephrotic syndrome, absence of evidence for streptococcal infection, or normal complement levels. Also, renal biopsy is considered when hematuria and proteinuria, diminished renal function, and/or a low C3 level persist more than 2 mo after onset. Proteinurie : abondante, non selective a l’EPP urinaire. • Hematurie : microscopique abondante (> /ml) • L’etude du sediment urinaire → cylindres hematiques = atteinte glomerulaire. • L’ionogramme urinaire : urines pauvres en Na et concentrees en uree. au niveau du sang : • La fonction renale moderement alteree ( ↑ uremie, ↑ • Le plus souvent, acidose metabolique (↓ RA), pfs hyperkaliemie. • ASLO ↑, complement serique ↓ transitoire les elements de surveillance sont : • cliniques : courbe de poids, diurese, TA etudes des urines aux bandelettes reactives. • biologiques : proteinurie 24h, compte d’Addis, complement serique (CH50 et C3) fonction renale. • La surveillance est necessaire aux 2e, 3e, 6e et 12e mois pour affirmer la guerison Insuffisance rénale. Urée 8 à 12 mmol/l. Créatininémie 150 à 200 μmol/l.12 - Hypocomplémentémie. Diminution de CH50 et de C3. Constante en phase aiguë, elle est le critère d’une atteinte immunologique. - Marqueurs de la maladie streptococcique. Augmentation des anticorps antistreptococciques (antistreptolysines et anti-DNAase B). Signe présent dans 90% des cas. Valeur de présomption. Macroscopie: reins tendus, inflammatoires, très congestifs. 􀂐 Microscopie optique: glomérulite exsudative proliférative endocapillaire diffuse. 􀂐 Microscopie électronique: dépôts denses sous-épithéliaux (humps). 􀂐 Immunofluorescence: dépôts de C3 et d'IgG dans le mésangium et la MBG. Biologie Signes urinaires La protéinurie est constante et d’abondance variable, inférieure à 500 mg/24 heures dans 50 % des cas et à 3 g/24 h dans 75 % des cas. Elle dépasse parfois 3 g/24 h et s’accompagne alors d’un syndrome néphrotique [40, 44, 85]. L’hématurie microscopique est pratiquement constante. L’étude du sédiment urinaire trouve des cylindres hématiques et un aspect déformé des hématies, témoin de l’origine glomérulaire de l’hématurie [15]. L’ionogramme urinaire montre une baisse de la natriurèse et une augmentation de l’urée urinaire. Signes sanguins L’électrophorèse des protides peut montrer une protidémie normale ou abaissée, avec hypoalbuminémie en cas de syndrome néphrotique qui est souvent transitoire. Nos données personnelles montrent que le syndrome néphrotique est présent dans 33,3 % des cas adultes et dans seulement 6,3 % des cas pédiatriques, avec hypergammaglobulinémie modérée chez 62 % des adultes et 81,8 % des enfants. On peut observer une insuffisance rénale modérée et transitoire avec une augmentation du taux de l’urée sanguine alors que la créatininémie est souvent subnormale. Il existe également un syndrome inflammatoire discret, avec une anémie normochrome normocytaire et une hyperleucocytose à polynucléaires. La vitesse de sédimentation est augmentée, ainsi que la fibrinémie. La protéine C réactive a été retrouvée élevée expérimentalement au cours de la maladie sérique aiguë [52]. Elle est probablement élevée chez l’homme au cours de la GNA. Cependant, il n’existe pas de données dans la littérature. En ce qui concerne le complément, il y a une diminution du CH5O et surtout du C3 qui accuse une baisse profonde et revient à la normale en 6 à 8 semaines [41, 49, 51, 69]. Le taux de C4 est normal. Une observation privilégiée rapportée par Strife [80] a permis de conclure que l’activation du complément est antérieure et participe probablement à la réaction immunologique amenant aux lésions rénales observées. Une cryoglobulinémie mixte (IgG-C3) ainsi que des complexes immuns circulants peuvent se voir à la phase aiguë [2, 7, 50, 82]. Stigmates de l’atteinte streptococcique – Directs : la culture des prélèvements de gorge ou cutanés montrent inconstamment un streptocoque du groupe A. – Indirects : les anticorps dirigés contre certains antigènes du streptocoque : – les antistreptolysines O (ASLO) s’élèvent dans le sérum au cours des 2 premières semaines suivant l’infection, puis reviennent à la normale en quelques mois. C’est surtout l’augmentation des ASLO à 2 semaines d’intervalle qui suggère fortement une infection streptococcique récente [40]. Dans les GNA succédant à une infection cutanée, l’augmentation du taux des ASLO est moins fréquente, mais celui de l’antidésoxyribonucléase B (ADNase B) est élevé dans 90 % des cas. Les ASLO sont les meilleurs indicateurs des infections des voies respiratoires, alors que les ADNases B le sont pour les pyodermites [26] ; – le zymogène : le taux des anticorps antizymogènes semble être actuellement le meilleur marqueur de l’infection streptococcique associée aux GNA [62]. Le tableau II compare la sensibilité et la spécificité des différents anticorps antistreptococciques. ¦ Autres examens complémentaires – La radiographie du thorax, si elle est faite, peut montrer des signes de surcharge pulmonaire, rarement un épanchement pleural. Le coeur est de volume normal. – L’électrocardiogramme est le plus souvent normal. – L’échographie rénale montre des reins de taille normale ou légèrement augmentée, avec une bonne différenciation corticomédullaire, ce qui témoigne du caractère récent de la néphropathie. – Le fond d’oeil peut montrer, en cas d’hypertension sévère, un flou papillaire mais sans signe de croisement, témoignant du caractère récent de cette hypertension

28 paraclinique Glomérulonéphrite aiguë : prolifération endocapillaire et présence de humps (dépôts éosinophiles) Étude en microscopie optique Les glomérules paraissent augmentés de volume et sont le siège d’une prolifération cellulaire faite essentiellement de cellules mésangiales, mais aussi de cellules endothéliales, de monocytes, de lymphocytes T, de polynucléaires. L’existence d’un grand nombre de polynucléaires dans les lumières des capillaires confère le caractère exsudatif à cette glomérulonéphrite (fig 1). Sur les biopsies faites précocement, on observe souvent des dépôts éosinophilesconiques, en « bosse » ou en « chapeau de gendarme » sur le versant épithélial des membranes basales appelés humps. Les MBG sont normales (fig 2). Dans certains cas, on note un oedème interstitiel avec quelques infiltrats mono- ou polynucléés et des cylindres hématiques. Dans notre expérience personnelle, sur les 81 cas de glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure [82], la prolifération endocapillaire est très intense, avec obstruction des lumières des capillaires et une exsudation dans 42 % des cas. Quand la biopsie est faite tardivement, les lumières des capillaires sont perméables et les polynucléaires, ainsi que les humps, disparaissent. Seule persiste une prolifération mésangiale diffuse ou focale. ¦ Étude en immunofluorescence Les dépôts sont essentiellement faits de C3, avec ou sans IgG. Il n’y a pas de fixation du C1q. La distribution des dépôts est variable. Ils sont souvent diffus et granuleux, de taille irrégulière, siégeant le long des capillaires glomérulaires correspondant aux humps et dans le mésangium, donnant un aspect en « ciel étoilé » (fig 3). Deux autres aspects ont été décrits : l’un correspond à des dépôts contigus d’IgG le long des capillaires glomérulaires sans dépôts mésangiaux réalisant un aspect en « guirlande » [76], témoignant de humps confluents et s’accompagnant volontiers d’une protéinurie abondante (fig 4) ; l’autre, où les dépôts, faits essentiellement de C3, prédominent dans le mésangium. ¦ Étude en microscopie électronique Elle montre la présence de dépôts sous-épithéliaux, parfois sousendothéliaux, ainsi que la prolifération des cellules mésangiales et circulantes. Les dépôts coniques extramembraneux (humps) sont typiques de la GNA poststreptococcique, mais sont peu spécifiques. L’étude en microscopie électronique n’a pas d’intérêt diagnostique. Diffuse endocapillary proliferative changes are found. The most common histologic patterns are diffuse (72.1%), focal (12.8%), and mesangial (8.1%) proliferative GN in adults.[3] In postinfectious GN, the glomerulus is hypercellular with marked cellular infiltration (ie, polymorphonuclear neutrophils, monocytes) (see the images below). Light microscopy (hematoxylin and eosin stain X 25): Photograph showing enlargement of glomerular tuft with marked decrease of urinary space and hypercellularity. The hypercellularity is due to proliferation of endogenous cells and polymorphonuclear leukocyte infiltrate. Photograph courtesy of Madeleine Moussa, MD, FRCPC, Department of Pathology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada. Light microscopy (periodic acid-Schiff stain X 40): Photograph showing enlargement of glomerular tuft with marked decrease of urinary space and hypercellularity. The hypercellularity is due to proliferation of endogenous cells and polymorphonuclear leukocyte infiltrate. Photograph courtesy of Madeleine Moussa, MD, FRCPC, Department of Pathology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada. Immunofluorescence may show fine, granular deposits of IgG in a “starry sky” appearance (see the first image below). Large subepithelial deposits may be observed on electron microscopy (see the second image below). Crescents may be observed. Immunofluorescence (X25): Fine granular deposits of immunoglobulin G (IgG) along the basement membrane and mesangium, with "starry sky" appearance. Photograph courtesy of Madeleine Moussa, MD, FRCPC, Department of Pathology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada. Ultrastructure (electron microscopy): Photograph showing proliferation of endothelial cells and mesangial cells and leukocyte infiltrate associated with presence of large, subepithelial, electron-dense deposits (ie, "hump") (see arrow). Photograph courtesy of Madeleine Moussa, MD, FRCPC, Department of Pathology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada. Glomérulonéphrite aiguë : prolifération endocapillaire diffuse et exsudative (nombreux polynucléaires).

29 Diagnostic différentiel
Complément bas Complément normal Maladies rénales GN aiguë post streptococcique GN membranoproliférative Néphropathie à immunoglubuline A GN rapidement progressive idiopathique Maladie à anticorps antimembrane basale Glomérulaire Maladies à complexes immuns Maladies systémiques Lupus érythémateux systémique Endocardite bactérienne subaiguë Néphrite de shunt Cryoglobulinémie Polyangéite microscopique Vascularite d’hypersensibilité Granulomatose de Wegener Purpura rhumatoïde Syndrome de Goodpasture Ce diagnostic peut se poser devant toute néphropathie glomérulaire à début aigu, qu’elle soit primitive ou secondaire. Dans ces cas, le dosage du complément est de grande utilité [51]. En effet, devant un syndrome néphritique aigu avec un complément bas, on peut évoquer, soit le diagnostic des autres GNA postinfectieuses (endocardite bactérienne, néphrite de shunt...) (cf infra), soit une glomérulonéphrite membranoproliférative, un lupus érythémateux disséminé ou une cryoglobulinémie. Si le complément est normal, on évoque le diagnostic d’une néphropathie à IgA, ou celui d’une vascularite. L’existence de signes extrarénaux, de certains signes biologiques ou immunologiques spécifiques, et la biopsie rénale permettent de redresser le diagnostic

30 Complications Encéphalopathie hypertensive Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale chronique Hyperkaliémie Hyperphosphatémie Hypocalcémie Acidose Convulsions urémie Complications. Acute complications of this disease result primarily from hypertension and acute renal dysfunction. Hypertension is seen in 60% of patients and may be associated with hypertensive encephalopathy in 10% of cases. Other potential complications include heart failure, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, acidosis, seizures, and uremia Complications La progression de la sclérose est rare dans un patient typique ; cependant, dans 0,5 % à 2 % des patients en phase aiguë d'GN, le cadre progresse vers l'insuffisance rénale, résultant dans le rein la mort dans une courte période.  L'analyse d'urine anormale (ie, microhematuria) peuvent persister pendant des années. Une diminution marquée du taux de filtration glomérulaire (DFG) est rare.  L'oedème pulmonaire et l'hypertension peuvent développer. Generalized anasarque et hypoalbuminémie peuvent développer secondaire à de sévères de la protéinurie. Un certain nombre de complications qui résultent dans les dommages d'extrémité-organe dans le système nerveux central (CNS) ou le système cardio-respiratoire peut se développer chez les patients présentant une hypertension artérielle sévère, l'encéphalopathie et oedème pulmonaire. Ces complications incluent les éléments suivants :  La rétinopathie hypertensive L'encéphalopathie hypertensive Rapidement progressive GN L'insuffisance rénale chronique  Syndrome néphrotique

31 traitement But Eviter les complications immédiates liées a la rétention hydro sodée Stériliser les foyers infectieux

32 traitement Traitement symptomatique Traitement anti – infectieux
Traitement de la retention hydrosodee. – regime desode – diuretiques – antihypertenseurs – EER Traitement anti infectieux : – Si foyer infectieux identifie ou germe isole Traitement étiopathogénique : – corticotherapie en per os ou en bolus – immunosuppresseurs – echange plasmatique Traitement de l’épisode aigu : Repose essentiellement sur: * Mesures hygieno-dietetiques ; * Repos au lit pendant la phase oedemateuse ; * Regime pauvre en sel ; * Reduction des boissons ; * Traitement diuretique : en cas d’oedemes importants, en per os ou par voie IV en urgence, si tableau de surcharge circulatoire la posologie est fonction de l’importance de l’IR * si HTA moderee : Repos, RSS, diuretiques. Si HTA severe : diuretiques, antihypertenseur * les antibiotiques : Foyer infectieux detecte Plusieurs auteurs → traitement antibiotique systematique pendant une dizaine de jours par Peni-G ou erythromycine si allergie. Traitement à distance : – Regime sera progressivement elargi sous controle medical – L’activite scolaire peut etre reprise au bout de 4 a 6 semaines – Les foyers infectieux doivent etre supprimes sous traitement ATB – L’antibiotherapie systematique n’est pas justifiee Chez l’enfant, il faut attendre plusieurs mois apres disparition des anomalies urinaires pour effectuer la vaccination antitetanique et antidiphterique Conduite à tenir 􀂐 Traitement symptomatique. Il a pour objectif de prévenir ou gérer les complications.13 - Repos au lit. - Restriction hydrosodée. - Traitement médicamenteux (Lasilix, antihypertenseurs, traitement antioedémateux cérébral). Il évite les complications graves (surinfection, oedème aigu du poumon, état de mal épileptique par hypertension intracrânienne). - Dialyse temporaire. Elle permet de gérer les rares cas avec IRA. 􀂐 Traitement préventif. Il est possible et indispensable. Bien que le risque ne soit pas totalement supprimé, la fréquence des GNA a incontestablement diminué depuis que les antibiotiques permettent le traitement efficace des angines bactériennes. Approche des considérations Treatment of acute poststreptococcal la glomérulonéphrite post-streptococcique est surtout favorable, parce qu'il n'y a pas de traitement spécifique pour une maladie rénale. Lors d'une glomérulonéphrite aiguë (GN) est associée à des infections chroniques, les infections sous-jacentes doivent être traitées.  L'expertise disponible dans l'unité de soins intensifs peut être nécessaire pour la gestion des patients atteints de l'encéphalopathie hypertensive ou oedème pulmonaire. Consultation avec un néphrologue peut être indiqué. Sur une base ambulatoire, la fonction rénale, la pression artérielle, l'oedème, de l'albumine sérique et l'excrétion de protéines urinaires taux doit être surveillée.  Dans une étude rétrospective de la Nouvelle-Zélande, Wong et al. ont examiné les caractéristiques et le traitement des maladies aiguës glomérulonéphrite post-streptococcique dans 27 des patients pédiatriques et déterminé que la nécessité de la dialyse aiguë était plus répandue chez les 11 enfants dans l'étude avec crescentic GN. Ils ont également déterminé que les sédiments urinaires des anomalies ont persisté chez les patients avec crescentic GN même après une période de suivi moyenne de 3,2 années et que les avantages d'un traitement immunosuppresseur n'étaient pas claires chez ces patients.[9]  Passer à Emergent Management of Acute Glomerulonephritis et Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis pour obtenir des informations détaillées sur ces sujets. Pharmacothérapie Antibiotiques Antibiotiques (par exemple, la pénicilline) sont utilisés pour contrôler les symptômes et à prévenir la propagation de l'infection à des contacts étroits. La thérapie antimicrobienne ne semble pas empêcher le développement de GN, sauf s'il est administré dans les premières 36 heures. Le traitement antibiotique des contacts étroits du cas index peut aider à prévenir le développement de glomérulonéphrite post-streptococcique.  D'autres agents Les diurétiques de l'anse peut être nécessaire chez les patients qui sont oedémateuses et hypertendus afin d'éliminer l'excès de fluide et de corriger l'hypertension.  Vasodilatateur drugs (eg, nitroprussiate de sodium, la nifédipine, l'hydralazine, diazoxide) peut être utilisé si l'hypertension sévère ou bovine est présent.  Les glucocorticoïdes et les agents cytotoxiques sont sans valeur, sauf dans les cas graves de glomérulonéphrite post-streptococcique. L'alimentation et l'activité De sodium et de liquide restriction devrait être avisé pour le traitement des signes et symptômes de rétention hydrique (p. ex., oedème, oedème pulmonaire). Protein restriction pour les patients avec azotemia devrait être avisé s'il n'y a aucune preuve de la malnutrition.  Le repos au lit est recommandé jusqu'à ce que les signes d'inflammation glomérulaire et congestion circulatoire s'affaissent. Une inactivité prolongée n'est d'aucune utilité pour le processus de récupération du patient.  Surveillance à long terme Des études à long terme sur les enfants souffrant de glomérulonéphrite post-streptococcique ont révélé peu de séquelles chroniques. Les résultats de ces études sont controversées parce que populations homogènes adaptées à l'analyse épidémiologique n'ont pas été assemblés.  Des études à long terme montrent un taux de mortalité plus élevé chez les patients âgés, notamment ceux qui subissent des traitements de dialyse. Les patients peuvent être prédisposés à la formation de Crescent.  Les objectifs de la pharmacothérapie sont de réduire la morbidité, à prévenir les complications, et pour éliminer l'infection. Agents utilisés comprennent des antibiotiques, les diurétiques de l'anse, vasodilatateurs, bloqueurs de canaux calciques et.  Les antimicrobiens (antibiotiques) Résumé de la classe Dans les infections à streptocoques, antibiothérapie précoce peut prévenir la réponse anticorps à exoenzymes et rendre gorge cultures négatif, mais ne peut pas empêcher le développement de glomérulonéphrite post-streptococcique.  View full drug information Penicillin V Pénicilline V est plus résistant que la pénicilline G à l'hydrolyse par acide sécrétions gastriques et est rapidement absorbé après administration orale. 250 mg de pénicilline V = U de la pénicilline.  Cephalexin (Keflex) Céphalexine est une céphalosporine de première génération qui inhibe la réplication bactérienne en inhibant la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne. Il est bactéricide et efficace contre les organismes formant rapidement croissante des parois cellulaires. La résistance survient par altération des protéines se liant à la pénicilline. Il est efficace pour le traitement des infections causées par les streptocoques ou des staphylocoques, y compris penicillinase-produisant des staphylocoques. Il peut le lit utilisé pour amorcer la thérapie lorsqu'streptococcique on soupçonne une infection à staphylocoques ou. Céphalexine est utilisé oralement lors de la gestion des consultations externes est indiquée. Il est au moins aussi efficace que l'érythromycine dans l'éradication de l'infection GABHS. Erythromycin (E.E.S., Ery-Tab, Erythrocin) La posologie recommandée d'érythromycine peut entraîner des troubles digestifs, causant un à prescrire un autre macrolide ou de modifier à trois fois l'administration quotidienne de la dose. L'érythromycine couvre la plupart des agents étiologiques potentiels, y compris les mycoplasmes . L'érythromycine est moins actif contre H influenzae. Bien que 10 jours semble être un cours standard de traitement, le traitement jusqu'à ce que le patient a été afébrile pendant 3-5 jours semble être une approche plus rationnelle. Il inhibe la croissance bactérienne, éventuellement en bloquant la dissociation de peptidyl tRNA des ribosomes, causant l'ARN dépendant la synthèse des protéines à l'arrestation. Il est indiqué pour des staphylocoques et les infections à streptocoques. Chez les enfants, l'âge, le poids, et la sévérité de l'infection à déterminer le bon dosage. Lors d'une administration deux fois par jour est souhaitée, la moitié de la dose journalière totale peut être prises toutes les 12 heures. Pour plus d'infections sévères, doubler la dose. L'érythromycine a l'avantage d'être un bon agent anti-inflammatoire par inhibition de la migration des  leucocytes polynucléaires. L'érythromycine par voie orale est une alternative acceptable pour les patients allergiques à la pénicilline ou antibiotiques céphalosporines et est efficace dans le traitement de la pharyngite à streptocoque. Estolate d'érythromycine éthylsuccinate d'érythromycine et sont à la fois efficaces, bien que note taux résistants aux antibiotiques locale parce que jusqu'à 5 % des isolats de S pyogenes peut être résistants à l'érythromycine.  Les diurétiques de l'anse Les diurétiques de l'anse diminution du volume plasmatique et oedème en provoquant la diurèse. Les réductions du volume de plasma et le volume systolique associée à la diurèse diminution du débit cardiaque et, par conséquent, la pression artérielle.  Furosemide (Lasix) Le furosémide augmente l'excrétion d'eau en interférant avec le  système de cotransport de liaison de chlorure, inhibant la réabsorption de sodium et de chlorure dans l'ordre croissant anse de Henle et l'extrémité distale du tubule rénal. Le furosémide est rapidement absorbé par le tractus gastro-intestinal (GI). L'effet diurétique est manifeste dans un délai de 1 heure par voie orale (PO) administration, les pics par la deuxième heure, et dure de 4 à 6 heures. Après administration par voie intraveineuse (IV), la diurèse survient dans les 30 minutes; la durée d'action est d'environ 2 heures; 66 % de la dose est excrétée dans l'urine.  Vasodilatateurs Ces agents réduisent la résistance vasculaire systémique, ce qui, à son tour, peut permettre de débit de marche avant, l'amélioration du débit cardiaque. Sodium nitroprusside (Nitropress) Le nitroprussiate de sodium est un puissant, qui agit rapidement IV antihypertenseur. Son effet est immédiat et se termine généralement dès que l'infusion est arrêté en raison de la rapidité de son métabolisme. Le nitroprussiate de sodium entraîne une vasodilatation et augmente l'activité inotrope du coeur. À plus fortes doses, il peut exacerber l'ischémie myocardique en augmentant la fréquence cardiaque. Utilisez cet agent uniquement pour le traitement de l'hypertension artérielle sévère aiguë ou une hypertension maligne qui est réfractaire au traitement standard.  Hydralazine L'hydralazine abaisse la pression artérielle en exerçant un  effet vasodilatatrice périphérique directement par l'entremise de la relaxation du muscle lisse vasculaire. Une rétention sodée et une stimulation sympathique excessive du coeur peut être empêchée par l'administration concomitante d'un diurétique thiazidique et un bêta-bloquant. Les inhibiteurs calciques Dans les cellules automatique de mener et spécialisé dans le coeur, le calcium est impliqué dans la génération du potentiel d'action. Les inhibiteurs calciques entravent le mouvement des ions calcium à travers la membrane cellulaire, enfoncer les deux formation de l'impulsion (automaticité) et la vitesse de conduction.  Nifedipine (Afeditab CR, Nifediac, Adalat CC, Procardia, Procardia XL) La nifédipine est un  dresseur de canal de calcium des dihydropyridines. Les mécanismes précis par lesquels la nifédipine réduit la pression sanguine n'ont pas été complètement déterminés mais on croit être provoquée en grande partie par son  action vasodilatatrice sur vaisseaux sanguins périphériques. La nifédipine détend le muscle lisse coronaire et provoque une vasodilatation coronarienne, qui, à son tour, facilite la livraison d'oxygène du myocarde. 

33 Pronostic Guérison sans séquelle : 95 %
Plus de 98% des individus sont asymptomatiques après 5 ans 1-3% souffrent d'insuffisance rénale chronique Environ 15 % des patients à 3 ans et 2 % des patients de 7 à 10 ans peuvent avoir une protéinurie légère persistante Récurrence rare Prognosis. Complete recovery occurs in more than 95% of children with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Mortality in the acute stage can be avoided by appropriate management of acute renal failure, cardiac failure, and hypertension. Infrequently, the acute phase may be severe and lead to glomerular hyalinization and chronic renal insufficiency. However, the diagnosis of acute poststreptococcal glomerulonephritis must be questioned in patients with chronic renal dysfunction because other diagnoses such as membranoproliferative glomerulonephritis may be present. Recurrences are extremely rare. Evolution 􀂐 Evolution immédiate. Elle est en règle spontanément favorable. - Après quelques jours à quelques semaines d'oligurie survient une crise urinaire polyurique. - Le syndrome urinaire et la baisse du complément persistent plus longtemps. 􀂐 Evolution secondaire. Aucun élément immédiat ne permet malheureusement d’en préjuger. 􀂐 Guérison sans séquelles (normalisation totale des urines): - habituelle chez l'enfant (plus de 95% des cas), - moins fréquente chez l'adulte. 􀂐 Persistance des signes urinaires. Connue sous le nom de phase de latence d'Addis. Evolution ultérieure dans ce dernier cas imprévisible: - Evolution possible vers la guérison totale tardive ( jusqu'à un an); - Persistance d'une protéinurie séquellaire stable non évolutive; Evolution vers la glomérulonéphrite chronique. Critères de guérison Disparition: - de l'hématurie dans les 6 mois; - de la protéinurie: dans 90% des cas entre 6 mois et 2 ans. Des biopsies rénales ont prouvé alors la guérison anatomique. 􀂐 Critères de non-guérison Signification péjorative: d'une hématurie persistante; Dans la glomérulonéphrite post-streptococcique, le pronostic à long terme est généralement bonne. Plus de 98% des individus sont asymptomatiques après 5 ans, souffrant d'insuffisance rénale chronique signalée 1-3% du temps.  Moins d'une semaine d'apparition, la plupart des patients atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique commencent à ressentir une résolution spontanée de la rétention de liquide et à l'hypertension. C3 peuvent normaliser dans les 8 semaines après le premier signe de glomérulonéphrite post-streptococcique. La protéinurie peuvent persister pendant 6 mois et hématurie microscopique jusqu'à 1 an après l'apparition d'une néphrite.  Éventuellement, toutes les anomalies urinaires doit disparaître, hypertension devrait disparaître, et la fonction rénale devrait revenir à la normale. Chez les adultes atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique, la récupération complète de la fonction rénale peut être attendue dans un peu plus de la moitié des patients, et le pronostic est sombre chez les patients ayant des problèmes de la glomérulosclérose diabétique. Peu de patients atteints de néphrite aiguë développer rapidement progressive l'insuffisance rénale.  Environ 15 % des patients à 3 ans et 2 % des patients de 7 à 10 ans peuvent avoir une protéinurie légère persistante. Un pronostic à long terme n'est pas nécessairement bénigne. Certains patients peuvent développer une hypertension, une protéinurie, et d'insuffisance rénale tant que ans après la phase initiale de la maladie. L'immunité de type la protéine M est de type spécifique, durables, et protecteurs. Des épisodes répétés de glomérulonéphrite post-streptococcique sont par conséquent très inhabituelle.  Le pronostic pour postinfectious nonstreptococcal GN dépend de l'agent sous-jacent, qui doivent être cernés et atténués. En général, le pronostic est pire chez les patients avec protéinurie importante, l'hypertension artérielle sévère, et des altitudes significatives des taux de créatinine. La néphrite associés à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline  (SARM) et des infections chroniques résout habituellement après le traitement de l'infection.  d'une protéinurie massive (association d'un SN). ÉVOLUTION ¦ Immédiate L’évolution est jugée cliniquement sur les courbes de poids, de diurèse, de tension artérielle, sur l’étude des urines aux bandelettes réactives et biologiquement sur la créatininémie, la protéinurie de 24 heures, le compte d’Addis et l’étude du CH5O et de la fraction C3 du complément. Chez l’enfant, l’évolution immédiate défavorable est très rare, souvent inférieure à 1 % [29, 68], et ceci même dans les formes oligoanuriques nécessitant une épuration extrarénale. Une guérison spontanée peut survenir sans traitement spécifique. Il en est de même chez l’adulte. En effet, sur nos 72 cas des GNA chez l’adulte, nous n’avons observé aucun décès. Chez les sujets âgés, la mortalité précoce peut atteindre 25 % [54, 88]. Presque constamment, avec des mesures thérapeutiques appropriées comportant le repos pendant la phase oedémateuse, un régime pauvre en sel, les diurétiques, des antihypertenseurs en cas de besoin et des antibiotiques, les signes s’estompent en 1 semaine. À la fin de la deuxième semaine, la diurèse augmente et les oedèmes disparaissent, avec croisement des courbes du poids et de la diurèse. Les anomalies biologiques persistent plus longtemps. La protéinurie disparaît en premier, alors que l’hématurie microscopique disparaît en 6 mois dans 90 % des cas. Les taux sériques du CH5O et du C3 se normalisent à la huitième semaine [7, 49, 80]. La persistance d’une hypocomplémentémie suggère l’existence d’une glomérulonéphrite chronique à début aigu [93]. Sont considérés comme éléments de mauvais pronostic, l’âge avancé, l’existence d’une tare associée, la présence d’un syndrome néphrotique et d’une insuffisance rénale persistants, et l’existence à l’histologie rénale d’une prolifération extracapillaire et de humps [19, 32, 44, 76, 85]. ¦ À long terme L’appréciation de l’évolution à long terme est encore l’objet de controverse. Les populations étudiées sont rarement homogènes, en particulier, la preuve de l’origine streptococcique et les critères histologiques ne sont pas constamment apportés. Ainsi s’explique probablement la grande variabilité des conclusions tirées de l’étude de nombreuses séries [85]. Quarante-neuf de nos patients (60 %) ont pu être correctement suivis. Ils n’avaient plus d’anomalies cliniques ni biologiques au bout de 6 mois. La forme épidémique, chez l’adulte et l’enfant, semble très favorable, sauf dans les cas où l’examen histologique montre initialement la présence de nombreux croissants épithéliaux. La forme sporadique, chez l’enfant, est également de pronostic lointain favorable. Elle semble incapable d’entraîner une insuffisance rénale chronique, bien que des anomalies (protéinurie, hématurie) puissent persister plusieurs années après la guérison clinique. Chez l’adulte, le pronostic de la forme sporadique est diversement estimé. On a pu considérer que 20 % des patients gardent des anomalies urinaires après 10 à 20 ans d’évolution [68]. La guérison est moins fréquente chez l’adulte que chez l’enfant. Elle est définie par l’absence de protéinurie, d’hématurie, d’insuffisance rénale et d’HTA. Elle ne peut être prononcée qu’après au moins 1 an d’évolution. Le tableau III indique la comparaison de l’évolution dans certaines séries de la littérature.

34 conclusion Pathologie fréquemment retrouvée chez l’ enfant
Manifestations cliniques diverses Pronostic favorable Prévention // traitement Les GNA postinfectieuses, si elles sont en voie de disparition dans les pays développés, restent tristement fréquentes dans les pays du tiers monde. Leur incidence est inversement proportionnelle au niveau socioéconomique. La forme principale est la GNA poststreptococcique. Son tableau clinique réalise le plus souvent un syndrome néphritique aigu avec une baisse transitoire du C3 qui revêt un grand intérêt diagnostique. Le critère de l’atteinte streptococcique est l’augmentation du taux des ASLO, mais surtout des anticorps antizymogènes. La biopsie rénale n’est pas d’indication systématique. La lésion la plus caractéristique est une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure exsudative, avec fixation granulaire et pariétale du C3. L’évolution est le plus souvent favorable. Néanmoins, une surveillance prolongée durant 1 an est requise. Les glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses se manifestent, le plus souvent après un intervalle libre, par un syndrome néphritique aigu. Leur fréquence est liée au niveau de développement socioéconomique. Le germe le plus fréquemment en cause est le streptocoque bêtahémolytique du groupe A. Sur le plan pathogénique, il s’agit de néphropathies glomérulaires par complexes immuns où le complément joue un rôle prépondérant. La symptomatologie rénale est faite essentiellement d’oedèmes, d’hématurie, d’hypertension, de réduction de la diurèse, de protéinurie et d’insuffisance rénale modérée. La chute transitoire du C3 constitue un bon marqueur biologique. La biopsie rénale n’est pas d’indication systématique. La lésion la plus commune est une prolifération endocapillaire pure, parfois exsudative, avec dépôts granuleux de C3 sur les parois capillaires et dans le mésangium. L’évolution est le plus souvent favorable. Toutefois, des formes sévères peuvent se voir avec, sur le plan lésionnel, la présence d’une prolifération endo- et extracapillaire. Le traitement étant essentiellement symptomatique, la prévention par les mesures d’hygiène, la détection et le traitement efficace de toute infection susceptible d’être cause d’une glomérulonéphrite aiguë reste importante Acute Postinfectious GN • 1–2 wk after streptococcal pharyngitis (serotype 19) or 3–6 wk after skin infection (serotype 49) • 90% nephritic; 70% HTN • HTN/proteinuria resolves by 6 wk, microhematuria by 2 yr • Complications: ARF, HTN (60%), HTN encephalopathy (10%) • Tx: Supportive • Px: 95% recovery, 5% RPGN 5–12 yr ↓ C3 (nl by 8 wk) Normal C4 ⊕ ASO UA: RBC casts, PMNs, proteinuria Biopsy if: ARF, nephrotic presentation, normal C3, or any of following beyond 2 months: gross hematuria, proteinuria, ↓ C3, renal dysfunction LM: Mesangial proliferation IF: Granular pattern of diff use IgG/C3 deposits in subepithelial part of GBM and mesangium EM: Glomeruli “lumpy-bumpy” and enlarged with subepithelial deposits of Ig and C3

35 références Nelson textbook of pediatrics, Robert M. Kliegman, MD. Richard E. Behrman, MD,18e édtion, 2011, ELSEVIER. Chap 505, acute post streptococcal glomeruloneprhtis, pp Current diagnosis and treatment pediatrics, William w. hay jr. Myron j. Levin, 19e edition, 2009, mc graw hill, chp 22, kidney and urinary tract diseases Harrison’s Principles of Internal Medicine, Longo,Fauci,Kasper,18e edition ,2009, chap 283, glomerular diseases, pp

36 références encyclopédie médico-chirurgicale, H. Ben Maïz, F Ben Moussa, Glomérulonéphrites aiguës postinfectieuses, pp 1-10 Registre d’hospitalisation en pédiatrie de l’hsb Anatomie et physiologie humaines, Elaine m. marieb, 4ᵉ edition, 1999, de boeck université, chap 26, les système urinaire, pp le 20/05/15 : 20:09

37 Merci !!!