Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit

Présentation au sujet: "Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit"— Transcription de la présentation:

1 Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit

2 Rappels anatomiques

3 Rappels anatomiques

4 Rappels anatomiques

5 Le conflit disco-radiculaire

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7 Sciatique et Cruralgie
Pathologie très fréquente chez l’adulte Environ cas par an en France, interventions La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1 La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4

8 1) Clinique de la sciatique
Diagnostic assuré par l’interrogatoire Anamnèse : parfois un passé de lombalgique évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables. Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie Sciatalgie seule : rupture du ligament

9 Caractère de la douleur :
perçue comme un élancement ou un étirement d’intensité variable Impulsive : aggravée par les efforts physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux… Topographie très précise L5 : face postérieure de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil. S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.

10 Douleur calmée par le repos
Souvent accompagnée de paresthésies Nécessité de préciser l’absence ou non de troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie

11 Examen physique. A) examen du rachis Patient debout puis couché
Attitude : cyphose, attitude antalgique Mouvements dans le plan sagittal et frontal La pression en dehors de la ligne des épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette

12 B) examen neurologique
Faire marcher sur la pointe des pieds puis sur les talons L5 : muscles de la loge antéro-externe de la jambe (releveurs du pied) S1 : triceps sural (flexion du pied)

13 Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.
Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE Étude des réflexes ostéo-tendineux Réflexe achilléen : S1 Pas de réflexe pour l’étude de L5

14 Signe de Lasègue noté de 0 à 90°

15 étude de la musculature abdominale, souvent déficiente
Examen de hanches pour diagnostic différentiel

16 2) Clinique de la cruralgie
Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4) Réflexe rotulien peut être diminué ou aboli Lasègue négative Léri : extension de la cuisse sur le bassin Déficit moteur intéresse le quadriceps et le jambier antérieur pour L4.

17 3) Examens complémentaires
Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1

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19 IRM lombaire RadiculoScanner

20 4) Formes particulières
La sciatique paralysante : urgence chirurgicale La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale

21 5) Diagnostics différentiels
Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…) Artérite des membres inférieurs Sciatiques non discales

22 6) Traitements A) traitement médical Repos
Myorelaxants (myolastan, coltramyl…) Anti-inflammatoires non stéroïdiens Antalgiques de niveau II voire III Parfois corticoïdes par voie générale Infiltration péri-radiculaire sous scopie Efficace 9/10 même si hernie visualisée

23 École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.

24 B) Traitement chirurgical
Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)

25 Intervention de référence : discectomie.
Abord de l’espace interlamaire par voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal

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27 Lever à J1 post-opératoire avec MKDE
Position assise à J5 Séjour en rééducation recommandé

28 Traitements chirurgicaux alternatifs :
Sous endoscopie (tube de metrix) : même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné Nucléotomie percutanée

29 Complications de la chirurgie :
Rares Brèches durales avec fuite de LCR Plaies radiculaires Plaies vasculaires (artère iliaque primitive) Infections pariétales Spondylodiscite (1%) À plus long terme : récidive, fibrose exubérante

30 Canal lombaire étroit

31 I. Définition du canal lombaire étroit
Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.

32 Les canaux étroits congénitaux
Rares et globalement étroits. Étroitesse lombaire, mais aussi dorsale et cervicale

33 Les canaux lombaires étroits constitutionnels
Trouble de la croissance osseuse Lames épaisses et raccourcies

34 Les canaux lombaires étroits acquis
Facteurs dégénératifs Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années Âge moyen ou avancé Peut être décompensé par un facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)

35 II. Physiopathologie Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.

36 III. Symptomatologie du CLE
60 ans Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…

37 1) Claudication radiculaire intermittente
Noté dans 30% des cas Les symptômes n’apparaissent qu’à la marche (périmètre de marche) Fatigabilité de + en + intense des membres inférieurs : faiblesse, lourdeur Paresthésies, engourdissement +/- systématisés Régression des symptômes au repos Attitude en cyphose (vélo)

38 2) Radiculalgies Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale
Lombalgie associée Distinction avec épisode de lombosciatique banale par imagerie

39 3) Syndrome de la queue de cheval
rare Modéré et de distribution asymétrique

40 4) Le syndrome douleur et amyotrophie
Douleur lombaire ancienne Amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale Baisse de force sans douleur radiculaire

41 IV. Examen clinique Pauvre Pas de déficit sensitivo-moteur
Atrophie musculaire

42 V. Diagnostic différentiel
Artérite des membres inférieurs Claudication intermittente médullaire Neuropathies périphériques Pseudo-myopathies iatrogènes Syndrome des jambes sans repos

43 VI. Examens complémentaires
Radiographies standards du rachis Scanner lombaire : analyse les composants osseux et discaux, mensurations IRM lombaire : retentissement sur les racines Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier

44 VII. Traitement 1) Traitement médical
Lors des crises évolutives : repos, antalgiques, AINS Traitement postural par MKDE

45 2) Traitement chirurgical
Échec du traitement médical Consiste en une laminectomie lombaire large pour traiter toute la zone lésionnelle Incluant parfois la cure d’une discopathie associée Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie Risque élevé de brèche durale