Staff Mortalité Maternelle Réseau N.E.F 12/12/2017

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1 Staff Mortalité Maternelle Réseau N.E.F 12/12/2017
Mathias Rossignol Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Comité d’Experts sur la Mortalité maternelle Hôpital Lariboisière - APHP

2 Cas clinique n°1 Patiente 3e geste, 3e pare ATCD: HDM:
Pas antécédent chirurgical Pas d’allergie Migraine (traitement ?) HDM: Travail est déclenché à 41 SA + 4 jours pour terme dépassé (misoprostol, oxytocine). Analgésie péridurale posée sans difficulté apparente et d’emblée efficace Accouchement après 6 heures de travail. Pas d’HPP Surveillance 2 heures en salle de W Retrait KT APD et remontée en salle.

3 Accouchement H0

4 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit

5 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

6 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Antalgiques Décision Blood Patch

7 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

8 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch

9 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

10 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur Antalgiques Décision Blood Patch

11 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg Antalgiques Décision Blood Patch

12 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE Antalgiques Décision Blood Patch

13 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Antalgiques Décision Blood Patch

14 Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Antalgiques Décision Blood Patch

15 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch

16 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation

17 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE

18 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE PENDANT LE TRANSPORT Dégradation neurologique Midriase Mannitol

19 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE PENDANT LE TRANSPORT Dégradation neurologique Midriase Mannitol ARRIVE A DESTINATION: Mydriase bilatérale Abolition des réflexes du tronc cérébral TDM: HSA Hématome intra-parenchymateux Etat de mort encéphalique Limitation thérapeutique Décès en réanimation chirurgicale

20 Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie
On Débriefe ! Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Antalgiques Décision Blood Patch

21 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

22 POURQUOI PAS ? Cervicalgies: POSSIBLE Positionnelles au lever: CLASSIQUE Pas de déficit: COMPATIBLE Manque d’argumentation dans le dossier Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

23 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Antalgiques Décision Blood Patch

24 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

25 PAS DE DESCRIPTION DE LA DOULEUR
Toujours positionnelle ? Examen neurologique ? Syndrome infectieux ? Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

26 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch

27 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch CELA DOIT AFFOLER CAR: La nuit, allongée, une brèche devrait pas avoir mal +++ La bradycardie évoque une HTIC

28 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

29 DEUX ERREURS: Obstination sur un diagnostic qui ne colle pas La complexification… Un simple scanner … La solitude de l’IDE… Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

30 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur Antalgiques Décision Blood Patch

31 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg Antalgiques Décision Blood Patch EFFET D’HABITUDE: Céphalée + HTA = pré-éclampsie => LOXEN Bradycardie incompréhensible… Pas de remise en cause: Pas de signe de PE Pas de Protéinurie HTA peu sévère Post partum

32 Signe de localisation aigu
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE Antalgiques Décision Blood Patch DIAGNOSTIC: Signe de localisation aigu Céphalée HTA = AVC

33 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Antalgiques Décision Blood Patch

34 Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2
Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch TROP TARD

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37 32 décès par AVC Hémorragique Ischémique TPC AVC 21 19 (90%) 2 (10%) 9
Cause du DC 21 Hémorragique 19 (90%) Ischémique 2 (10%) Cause associée 9 TPC 2

38 32 décès par AVC TPC Pendant la grossesse Post partum Après FCS AVC 9
Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) Cause associée 9 TPC 2

39 32 décès par AVC Pendant la grossesse Après FCS Post partum Avant le W
Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) Avant le W 5 9 Inconnu 1 Cause associée TPC 2 Survenue de l’AVC

40 32 décès par AVC Pendant la grossesse Après FCS Post partum AVB
Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) AVB 7 César urgente Non renseigné 1 Cause associée 9 TPC 2 Survenue de l’AVC

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43 Y COMPRIS CHEZ UNE

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55 Rappel: Objectif < 100 mGy
AJR Avril 2012

56 Rappel: Objectif < 100 mGy
AJR Avril 2012

57 Rappel: Objectif < 100 mGy
AJR Avril 2012

58 Rappel: Objectif < 100 mGy
AJR Avril 2012

59 J Trauma Acute care Surg 2015

60 J Trauma Acute care Surg 2015

61 Cas clinique n°2 Patiente de 27 ans Pas d’ATCD Obésité (BMI = 33)
Admise à 41 SA+4 en vue d'un déclenchement pour terme dépassé. Signale une douleur à la cuisse => demande de doppler Score de Bishop défavorable => Maturation cervicale

62 Admission H0 Gel H6

63 Admission H0 Gel H6 Doppler H7

64 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

65 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

66 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

67 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

68 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum XYLOCAINE 15 ml / APD

69 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

70 ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7
Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum ACR XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

71 RCP + IOT RCP + IOT Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7
Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP + IOT XYLOCAINE 15 ml / APD RCP + IOT Passage au Bloc

72 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

73 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD 4 minutes CESARIENNE Passage au Bloc Enfant vivant APGAR 8

74 ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7
Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

75 RCP Adrénaline ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7
Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

76 RCP Adrénaline ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7
Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

77 RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26
Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

78 RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26
Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD APPEL SAMU ECMO Passage au Bloc APPEL équipe CCV

79 RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26
Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD APPEL SAMU ECMO Passage au Bloc APPEL équipe CCV ECMO non posée en raison de l’état neurologique jugé irréversible

80 On Débriefe ! Admission H0

81 On Débriefe ! Admission H0 Points positifs
Prise au sérieux de la douleur Réalisation du doppler Discussion / décision Prise en charge efficace et successfull de l’ACR Césarienne à 4 minutes Proposition d’ECMO

82 PAS LOGIQUE L’existence d’une TVP complique le dossier et peut changer la stratégie car le déclenchement n’est pas urgent Admission H0 Gel H6 Grossesse normale RCF normal Pas en travail j Doppler H7

83 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 DOUTE Thrombose fémorale superficielle… THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

84 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 DOUTE Thrombose fémorale superficielle THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

85 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

86 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence.

87 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence.

88 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence. ALTERNATIVE n°2 Gel déjà posé … Anti coaguler à l’HNF Serrer les fesses Gagner quelques heures d’anticoagulation

89 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 20 heures

90 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ???

91 HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ??? + HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte (Grossesse + Obésité + douleur)

92 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE
Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence. ALTERNATIVE n°2 Gel déjà posé … Anti coaguler à l’HNF Serrer les fesses Gagner quelques heures d’anticoagulation ALTERNATIVE n°2 Laisser entrer en travail sous héparine Analgésie par PCA Rémifentanyl Arrêt HNF à 6 – 8 cm Reprise HNF en post partum

93 HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte
Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ??? + HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte (Grossesse + Obésité + douleur) Héparine jusqu’à 6 cm

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96 Evitabilité = 50% Retard diagnostic chez des patientes traitées pour une dyspnée rattaché à un autre diagnostic: Asthme Pneumopathie Mobilisation avant anticoagulation Retard d’anticoagulation pour déclencher l’accouchement à terme Mauvaise prescription d’HBPM en post opératoire en présence de facteurs de risque Absence de prescription Dose insuffisante Durée insuffisante

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100 Cas clinique n°3 Patiente de 35 ans se présente en travail spontané à terme (41 SA). Le travail est rapide Rupture spontanée de la poche des eaux Analgésie péridurale

101 Pose APD H0 Début EE 3 heures

102 Pose APD H0 Début EE ACR brutal au 3eme EE 3 heures

103 RCP + IOT Adrénaline ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3
3 heures

104 RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 RECUPERATION
3 heures

105 RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 RECUPERATION
EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

106 ADMISSION EN REANIMATION
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO ADMISSION EN REANIMATION RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

107 RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO
H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN 3 heures

108 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT BODY SCANN 3 heures

109 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN H 10 post HPP Hystérectomie 3 heures

110 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures

111 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES ACR REFRACTAIRE RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures

112 On Débriefe ! Pose APD H0 Début EE 3 heures

113 Prise en charge immédiate de l’ACR
Pose APD H0 Début EE à H3 Prise en charge immédiate de l’ACR RCP + IOT Adrénaline ACR brutal Au 3eme EE 3 heures

114 Efficace RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3
RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT 3 heures

115 Toujours efficace RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0
Début EE à H3 Toujours efficace RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

116 RCP + IOT Délai trop long ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0
Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Délai trop long 3 heures

117 H 3h30 après récupération du bilan Retard transfusionnel
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT 3 heures Retard transfusionnel

118 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN H 10 post HPP Hystérectomie 3 heures Retard à L’hystérectomie

119 H 3h30 après récupération du bilan Patiente incoagulable
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Patiente incoagulable BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures Hypoxie Tissulaire

120 H 3h30 après récupération du bilan
Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES ACR REFRACTAIRE RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures CIVD Anémie Acidose Hypothermie

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122 Points forts Evoquer l’embolie amniotique devant une situation évocatrice ACR maternel HPP d’emblée gravissime Coagulopathie précoce HPP précédée de prodromes (malaise, douleur thoracique, signes neuro) Surtout « autour » de la rupture des membranes A situation exceptionnelle / moyens exeptionnels Enoncée claire du diagnostic et des conséquences Mobilisation immédiate de toutes les « ressources » humaines disponibles Se préparer à prendre en charge un ACR réfractaire et évoquer la mise sous ECMO Se préparer à prendre en charge un choc hémorragique Se préparer à une transfusion massive Penser aux examens diagnostics (LBA, IGFBP-1, Tryptase, complément)

123 Points forts Evoquer l’embolie amniotique devant une situation évocatrice ACR maternel HPP d’emblée gravissime Coagulopathie précoce HPP précédée de prodromes (malaise, douleur thoracique, signes neuro) Surtout « autour » de la rupture des membranes A situation exceptionnelle / moyens exeptionnels Enoncée claire du diagnostic et des conséquences Mobilisation immédiate de toutes les « ressources » humaines disponibles Se préparer à prendre en charge un ACR réfractaire et évoquer la mise sous ECMO Se préparer à prendre en charge un choc hémorragique Se préparer à une transfusion massive Penser aux examens diagnostics (LBA, IGFBP-1, Tryptase, complément)