GROSSESSE La grossesse ou gestation est l'état d'une femme enceinte, c'est-à-dire portant un embryon ou un fœtus humain, en principe au sein de l'utérus,

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1 GROSSESSE La grossesse ou gestation est l'état d'une femme enceinte, c'est-à-dire portant un embryon ou un fœtus humain, en principe au sein de l'utérus, qui est dit gravide. En général, elle fait suite à un rapport sexuel, et débute selon les points de vue à partir de la fécondation (fusion d'un ovule et d'un spermatozoïde) ou de la nidation (implantation de l'embryon dans l'utérus), et se déroule jusqu'à l'expulsion de l'organisme engendré. La grossesse normale dure en moyenne neuf mois, 41 semaines d'amenorrhée.

2 Définition de la fécondation
La fécondation correspond à la fusion entre un élément mâle (ex. : un spermatozoïde) et un élément femelle (ex. : un ovule) pour donner une cellule unique, l'œuf qui sera à l'origine de l'embryon. La fécondation naturelle humaine nécessite la présence d'un ovocyte, issu de l'ovaire par ovulation, et d'un spermatozoïde au niveau de la trompe de Fallope.

3 Quelques heures après la fécondation, les chromosomes des 2 gamètes fusionnent en une seule cellule : l’œuf. Celui-ci entame sa descente de la trompe, qui le nourrit, pendant 3 à 4 jours. Durant sa traversée, la division cellulaire se poursuit et l’œuf ressemble à présent à une mûre (on le nomme « morula »(4)). 5 jours après la fécondation, l’œuf arrive dans l’utérus. Il va d’abord se promener dans la cavité pendant que la muqueuse se prépare à l’accueillir. L’œuf est maintenant fait de 2 types de cellules : au centre, le bouton embryonnaire et autour, le trophoblaste qui deviendra le placenta. Ovulation / 0. Fécondation / 1. Jour 1 : Stade 2 cellules / 2. Jour 2 : Stade 4 cellules / 3. Jour 3 : Stade 8 cellules / 4. Jour 4 : Stade morula / 5. Jour 5 et 6 : Stade blastocyte libre / 7. Jour 7 : Nidation

4 La nidation Lorsqu’il y a fécondation, le cycle menstruel s’interrompt et l’équilibre hormonal change. Dans l’ovaire, le corps jaune qu’est devenu le follicule ovarien continue à sécréter des œstrogènes et surtout de la progestérone. Surnommée « l’hormone de la grossesse », elle contribue entre autres à empêcher les contractions utérines qui pourraient expulser l’œuf, mais aussi à enrichir l'endomètre. L’œuf fécondé s’y implante 7 jours après la fécondation. C’est la nidation (7). À ce stade, il s’accroche à un endroit accueillant et finit par disparaitre dans les profondeurs des tissus. L’œuf continue son développement en se connectant directement avec les vaisseaux sanguins maternels. Les premiers échanges commencent et marquent le début de la grossesse. Pour assurer le maintien de la nidation, l’œuf sécrète une hormone, la gonadotrophine chorionique ou placentaire (hCG). Son rôle consiste à garder le corps jaune en activité afin qu’il poursuive sa production hormonale, essentielle durant le premier trimestre. Le placenta prendra ensuite le relais.

5 Le stade embryonnaire dure huit semaines (soit dix semaines d'aménorrhée). Cette période aboutit à la formation du fœtus. Au-delà et jusqu'au terme de la grossesse, on parle de fœtus, la période foetale. La période embryonnaire est une période très importante pendant la quelle les organes se mettent en place. C'est pendant cette période que les risques de malformation sont les plus importants. À la fin de cette période, l'embryon mesure 5 cm et pèse 30g. La période foetale c'est essentiellement une période de croissance. Le foetus a toujours une forme humaine.

6 Les annexes embryonnaires (ou annexes foetales) sont des structures qui, au cours du développement de l'embryon puis du fœtus, se forment en parallèle. Elles assurent les fonctions vitales de respiration, de nutrition et d'excrétion.  Le placenta est un organe unique qui connecte physiquement et biologiquement l'embryon en développement à la paroi utérine. Durant toute la grossesse, le placenta apporte à l'embryon puis au fœtus l'eau, les nutriments et le dioxygène dont il a besoin. Il évacue aussi le dioxyde de carbone et les déchets métaboliques tels que l'urée, excrétés par l'embryon.  Le liquide amniotique est un liquide stérile, clair et aqueux dans lequel baigne l'embryon, puis le fœtus, tout au long de la grossesse chez les mammifères. Très majoritairement composé d'eau (à 97 %), il contient également des cellules du fœtus ainsi que son urine.   Rôle du liquide amniotique  - Il permet au petit en gestation de se mouvoir sans risque, de se protéger des chocs et des bruits extérieurs et de se développer dans un environnement à température corporelle. Les organes de la mère sont aussi à l'abri des coups du fœtus.  - Il est sécrété et éliminé en permanence.  Le cordon ombilical est l'organe qui joint le fœtus ou l'embryon à son placenta. C'est dans ce cordon que circulent les vaisseaux sanguins (deux artères et une veine) qui alimentent l'embryon puis le fœtus pendant la grossesse. 

7 Modifications physiologiques de l'organisme maternel
Modifications cardio-vasculaires - une augmentation du débit cardiaque de 30-40 % durant la grossesse, avec une augmentation du volume du sang circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement. Modifications métaboliques - le métabolisme basal augmente de 15 à 30 % (1/4 de cette augmentation répond aux besoins accrus liés au travail supplémentaire du cœur et des poumons, 3/4 sont destinés à fournir l'énergie nécessaire à l'unité fœto-placentaire). Modifications respiratoires - l’augmentation des besoins en oxygène (pour le fœtus et le placenta) est de 20 à 30 % (une augmentation de la fréquence respiratoire) Modifications hématologiques - le volume plasmatique augmentant plus que le volume érythrocytaire, il existe une hémodilution relative qui se traduit par une diminution de la concentration en hémoglobine réalisant « l’anémie physiologique de la grossesse »

8 Modifications physiologiques de l'organisme maternel
Modifications gastro-intestinales - les nausées et vomissements sont fréquents entre 4 et 12 SA; le temps de transit est allongé = constipation; la régurgitation est plus fréquente.  Modifications urinaires – le débit plasmatique rénal est augmenté dès le début de la grossesse; la filtration glomérulaire est augmentée; la conséquence est une augmentation de la clearance de la créatinine, de l’urée, de l’iode, du calcium, de l’acide urique, dont les taux sanguins vont diminuer  Modifications cutanées - les modifications endocriniennes, métaboliques, immunologiques et circulatoires au cours de la grossesse sont responsables de modifications dermatologiques physiologiques: - l’hyperpigmentation corporelle (l’aréole mammaire, la région génito-anale, la région péri-ombilicale et la ligne médiane abdominale appelé la linea nigra)  - le mélasma ou chloasma, appelé «masque de grossesse», se développe dans 50 à 70% des grossesses; il forme des nappes maculeuses, irrégulières sur le visage et le cou - de nouveaux nævus peuvent apparaître; l’exérèse n’est à envisager que s’il y a une suspicion de mélanome malin.

9 Le suivi de grossesse OBJECTIF: aider au suivi de la grossesse normale et améliorer l’identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales (hors accouchement) pouvant potentiellement compliquer la grossesse afin d’en adapter si besoin le suivi. Conditions nécessaires pour faire un suivi de grossesse (par un médecin généraliste ou spécialiste, sage-femme):  - formation théorique et pratique adaptées au suivi des grossesses - exercice dans le cadre d’une collaboration ville-hôpital et dans un réseau de périnatalité selon les possibilités locales 

10 Contenu de la consultation préconceptionnelle
Examens prescrits: -groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) complété par une recherche d’agglutinines irrégulières - toxoplasmose et rubéole Examens proposés: - sérologie VIH (population à risque) Recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) Toxiques: sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’usage de produits illicites et de médicaments tératogènes Prévention des anomalies de fermeture du tube neural (acid folic) Examen gynécologique: frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s’il date de plus de 2 à 3 ans Informations générales sur le suivi de la grossesse

11 Déroulement de la 1reconsultation avant 10 SA
Établir: - le diagnostic de grossesse - dater la grossesse - réaliser un examen clinique général et gynécologique - recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) - proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, associant mesure de la clarté nucale (échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et Beta-hCG libre) - prévenir les malformations du tube neural (jusqu’à 8 SA) - donner une information orale sur le suivi général de la grossesse - débuter l’élaboration d’un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple (à compléter lors de l’entretien individuel ou en couple du 1er trimestre et les séances de préparation à la naissance et à la parentalité) Examens à prescrire obligatoirement: - glycosurie et protéinurie - toxoplasmose et rubéole - syphilis - groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) - recherche d’agglutinines irrégulières, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B - recherche de l’antigène HBs Examens à proposer systématiquement: - Échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) - Sérologie VIH 1 et 2; information sur les risques de contamination materno-fœtale par le VIH Examens à prescrire éventuellement: - Examen cytobactériologique des urines (ECBU) - Dépistage d’une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque - Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s’il date de plus de 2 à 3 ans

12 2e consultation (avant 15 SA révolues)
Établir la déclaration de grossesse et fixer la date présumée d’accouchement Réaliser un examen clinique Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d’éventuels facteurs de stress et toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille) Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs Examens à prescrire au cours de la 2e consultation de grossesse systématiquement: - Glycosurie et protéinurie - Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent - Sérologie de la rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu’à 18 SA)

13 Déroulement des consultations (Cs) prénatales intermédiaires
A partir du 4e mois de grossesse 1 cs par mois avec examen clinique (3e au 7e cs): - poids, - prise de la tension artérielle; - mesure de la hauteur utérine; - recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux; -recherche des signes fonctionnels urinaires; -recherche des contractions utérines - Évaluation de la présentation fœtale et cs de pré-anesthésie en 8e mois Examens à prescrire obligatoirement: - Glycosurie et protéinurie  - 2e détermination (si non faite avant) du groupe sanguin - RAI : si Rhésus D négatif à toutes les femmes, et si Rhésus D positif, aux femmes avec un passé transfusionnel - Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent - Hémogramme en 6e mois Examens à proposer systématiquement:  - 2e échographie (entre 20 et 25 SA) et 3e échographie (entre 30 et 35 SA)  - Prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 SA) -Dépistage d’infections urinaires asymptomatiques à la bandelette urinaire Examens à proposer éventuellement: - ECBU en cas d’antécédents d’infections urinaires, de diabète ou de bandelette urinaire positive 

14 Consultation du 9e mois Examens à prescrire ou à proposer au cours de la consultation du 9e mois de grossesse: Obligatoirement - sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat à la  consultation précédente - glycosurie et protéinurie Éventuellement - Examen cytobactériologique des urines (ECBU) en cas d’antécédents ou de diabète Réaliser un examen clinique général et obstétrical Établir le pronostic obstétrical (mode prévu d’accouchement) Donner des informations pratiques Vérifier l’environnement familial, les conditions de sécurité de la mère et de son bébé