Dr CAILLERE cours IFSI 2010 ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS ( AOMI ) ( AOMI )

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1 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS ( AOMI ) ( AOMI )

2 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Artères: Artères: vaisseaux sanguins envoyant du sang oxygéné et des éléments nutritifs du cœur vers les organes: vaisseaux sanguins envoyant du sang oxygéné et des éléments nutritifs du cœur vers les organes: aux membres inférieurs muscles et nerfs Ce sont des tuyaux actifs car enrobés de cellules musculaires ( contrairement aux veines, purement passives ) Ce sont des tuyaux actifs car enrobés de cellules musculaires ( contrairement aux veines, purement passives )

3 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Position du problème Lartériopathie oblitérante des membres inférieurs ( AOMI ) est la diminution du calibre des artères des membres inférieurs ; cest UNE des localisation dune maladie plus générale quest la MALADIE ATHEROMATEUSE Lartériopathie oblitérante des membres inférieurs ( AOMI ) est la diminution du calibre des artères des membres inférieurs ; cest UNE des localisation dune maladie plus générale quest la MALADIE ATHEROMATEUSE la maladie athéromateuse ou ATHEROSCLEROSE est une pathologie DIFFUSE qui touche préférentiellement 4 grands TERRITOIRES artériels ( coronaires / artères cérébrales / MI / Aorte ) la maladie athéromateuse ou ATHEROSCLEROSE est une pathologie DIFFUSE qui touche préférentiellement 4 grands TERRITOIRES artériels ( coronaires / artères cérébrales / MI / Aorte )

4 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 définitions L athérosclérose consiste en un remaniement pathologique de lintima des artères de gros et moyens calibres, caractérisé par une accumulation locale de lipides, sang, tissus fibreux et dépôts calcaires, associé à des modifications de la média. L athérosclérose consiste en un remaniement pathologique de lintima des artères de gros et moyens calibres, caractérisé par une accumulation locale de lipides, sang, tissus fibreux et dépôts calcaires, associé à des modifications de la média. Lartériosclérose est différente, liée au vieillissement et constituée dune sclérose prédominant sur les fibres musculaires de la média. Lartériosclérose est différente, liée au vieillissement et constituée dune sclérose prédominant sur les fibres musculaires de la média.

5 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 LAthérome Les lésions dathérome vont se constituer initialement et préférentiellement sur les zones de courbures, de bifurcations et de cisaillement du système artériel ( crosse aortique, bifurcation fémorale et poplité ) et vont progressivement obstruer la lumière artérielle aboutissant à une diminution du débit sanguin en aval de la zone sténosée. Les lésions dathérome vont se constituer initialement et préférentiellement sur les zones de courbures, de bifurcations et de cisaillement du système artériel ( crosse aortique, bifurcation fémorale et poplité ) et vont progressivement obstruer la lumière artérielle aboutissant à une diminution du débit sanguin en aval de la zone sténosée.

6 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 ANATOMIE Artère iliaque primitive Artère iliaque externe Artère fémorale commune Artère fémorale superficielle Artère fémorale profonde Artère poplité Artère péronière Artère tibiale antérieure Artère tibiale postérieure

7 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Facteurs de risque Les facteurs de risques ne constituent pas la CAUSE de la maladie ; ils représentent en revanche des conditions favorisantes ou accélératrices dapparition de la maladie. Les facteurs de risques ne constituent pas la CAUSE de la maladie ; ils représentent en revanche des conditions favorisantes ou accélératrices dapparition de la maladie. 3 grands groupes de facteurs de risque de lathérosclérose : 3 grands groupes de facteurs de risque de lathérosclérose : 1les états pathologiques 1les états pathologiques 2les habitudes de vie 2les habitudes de vie 3 les facturs contitutionnels 3 les facturs contitutionnels

8 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 1- les états pathologiques : -lHTA -les dyslipidémies -les troubles de la coagulation -le diabète de type 2 et de type 1

9 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 2- les habitudes de vie : -sédentarité-alimentation -le tabagisme +++ X par 15 chez lhomme et 7 chez la femme le risque dAOMI ; cest le facteur de risque le plus important et le plus indépendant par rapports aux autres facteurs de risque.

10 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 -3- les facteurs constitutionnels -le sexe MASCULIN -lorigine ( gradient Nord-sud ) -lâge laccumulation des facteurs de risque multiplie ( plus quadditionne ! ) les risques de survenue dune AOMI

11 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 La plaque athérosclérose La plaque athéroscléreuse peut évoluer en 5 stades, chacun des stades pouvant être observé sur lensemble du réseau artériel : La plaque athéroscléreuse peut évoluer en 5 stades, chacun des stades pouvant être observé sur lensemble du réseau artériel : -stade 1: cellules spumeuses -stade 2:stries lipidiques -stade 3 :pré-athérome -stade 4 :athérome -stade5:fibroathérome

12 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 PHYSIOPATHOLOGIE: Plusieurs stades: Plusieurs stades: stries lipidiques… stries lipidiques… plaques plaques

13 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 III-PHYSIOPATHOLOGIE: Plusieurs stades: Plusieurs stades: stries lipidiques… stries lipidiques… plaques plaques

14 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 800 000 patients en France 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996 LAOMI est fréquente mais sous-diagnostiquée

15 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Devenir à 5 ans dune AOMI symptomatique diagnostiquée et prise en charge Risque local Risque général 2 amputations majeures 10 à 20 IDM ou AVC Dormandy JA. Rev Prat. 1995;45:32-6. 10 revascularisations chirurgicales 25 aggravations symptomatiques 30 décès 100 patients

16 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Ans Témoins sans AOMI (n=408) Asymptomatiques (n=49) Symptomatiques (n=18) Sévèrement symptomatiques (n=13) 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Survie 2468100 Criqui MH et al. NEJM 1992; 326:381-6 AOMI et mortalité Données 1992

17 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 AOMI : Un risque global 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. ° Mort subite définie comme un décès documenté dans lheure et attribué à une coronaropathie Incluant seulement IdM fatal et autres décès coronariens; nincluse pas les IdM non-fatals Risque dun 2 ème accident vasculaire versus population générale Evénement initial IDM AVC IDM AVC AOMI Risque x par 5–7 1 (incluant les décès) Risque x par 3–4 2 (incluant les AIT) Risque x par 2–3 2 (incluant angor et mort subite ° ) Risque x par 9 3 Risque x par 4 4 (incluant seulement les IDM fatals et autres décès cardiovasculaires ) Risque x par 2–3 3 (incluant les AIT)

18 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Mortalité à 5 ans du patient atteint dAOMI comparée à celle dautres pathologies AOMI K COLON

19 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes chroniques formes chroniques claudication intermittente claudication intermittente douleurs de décubitus douleurs de décubitus troubles trophiques troubles trophiques 4 stades de LERICHE et FONTAINE 4 stades de LERICHE et FONTAINE Stade 1 : asymptomatique Stade 1 : asymptomatique Stade 2 : claudication intermittente (2 faible, 2 fort) Stade 2 : claudication intermittente (2 faible, 2 fort) Stade 3 : douleurs de décubitus Stade 3 : douleurs de décubitus Stade 4 : troubles trophiques Stade 4 : troubles trophiques

20 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes chroniques formes chroniques claudication intermittente claudication intermittente Localisatrice Localisatrice Unilatérale au début Unilatérale au début Définie un Périmètre de marche +++ Définie un Périmètre de marche +++

21 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes chroniques formes chroniques claudication intermittente claudication intermittente douleurs de décubitus douleurs de décubitus troubles trophiques troubles trophiques 4 stades 4 stades formes aigues formes aigues embolie embolie thrombose aigue thrombose aigue complications des anévrysmes artériels complications des anévrysmes artériels

22 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes chroniques formes chroniques claudication intermittente claudication intermittente douleurs de décubitus douleurs de décubitus troubles trophiques troubles trophiques 4 stades 4 stades formes aigues formes aigues embolie embolie thrombose aigue thrombose aigue complications des anévrysmes artériels complications des anévrysmes artériels

23 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes aigues embolie embolie thrombose aigue thrombose aigue complications des anévrysmes artériels complications des anévrysmes artériels

24 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 LEXAMEN CLINIQUE il est simple et peu onéreux ! ( l œil, la main et les oreilles !) il est simple et peu onéreux ! ( l œil, la main et les oreilles !) Il va confirmer le diagnostic et rechercher dautres localisations de lathérome. Il va confirmer le diagnostic et rechercher dautres localisations de lathérome.

25 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 -état des téguments chaleur, froideur pâleur, cyanose micro-ulcérations -palpation des POULS fémoral, poplité, fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux tibial postérieur, pédieux - auscultation fémorale et poplitée à la recherche dun souffle qui va témoigner dune sténose au niveau ou en amont immédiat du site dauscultation.

26 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Lindex de pression systolique ( IPS ) prise de la pression artérielle aux deux chevilles et calcul de lindex de pression systolique prise de la pression artérielle aux deux chevilles et calcul de lindex de pression systolique ( IPS ) avec un brassard et un doppler de poche ( IPS ) avec un brassard et un doppler de poche IPS cheville = pression systolique de cheville Pression humérale IPS = 0,9 à 1,3 à létat normal

27 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMENS CLINIQUE Prise des pouls pédieux Prise des pouls pédieux

28 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMEN CLINIQUE Prise du pouls poplité

29 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMENS CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES Écho-doppler et prise des pressions distales Écho-doppler et prise des pressions distales IPS IPS

30 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMENS CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES Écho-doppler Écho-doppler Mesure de lIPS index de pression systolique

31 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Écho-doppler Écho-doppler

32 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Écho-doppler. Écho-doppler.

33 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Écho-doppler

34 Écho-doppler

35 artériographie

36 artériographie

37 scanner

38 I.R.M. ou Angio-IRM

39 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 LAOMI du DIABETIQUE Le diabète représente un facteur de risque MAJEUR pour lAOMI et présente quelques particularités. Le diabète représente un facteur de risque MAJEUR pour lAOMI et présente quelques particularités. LAOMI est 4 fois plus fréquente chez le diabétique, davantage pour le diabète de type 2 que le diabète de type 1 ; le risque damputation est 15 fois plus élevé chez le diabétique. LAOMI est 4 fois plus fréquente chez le diabétique, davantage pour le diabète de type 2 que le diabète de type 1 ; le risque damputation est 15 fois plus élevé chez le diabétique.

40 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 AOMI et DIABETE Quelques particularités de lAOMI du diabétique : Quelques particularités de lAOMI du diabétique : topographie distale topographie distale médiacalcose médiacalcose association à une neuropathie sensitive et motrice association à une neuropathie sensitive et motrice moindre résistance à linfection moindre résistance à linfection évolutivité vers les troubles trophiques évolutivité vers les troubles trophiques

41 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 AOMI et DIABETE SIGNES CLINIQUES :ils sont plus atypiques SIGNES CLINIQUES :ils sont plus atypiques formes asymptomatiques ( en raison de la neuropathie diabétique ) formes asymptomatiques ( en raison de la neuropathie diabétique ) troubles trophiques plus fréquents souvent révélateurs de lAOMI troubles trophiques plus fréquents souvent révélateurs de lAOMI le MAL PERFORANT PLANTAIRE du diabétique le MAL PERFORANT PLANTAIRE du diabétique Ulcération siégeant sur le 1er métatarsien et dorigine neuropathique plus quartérielle Ulcération siégeant sur le 1er métatarsien et dorigine neuropathique plus quartérielle complications ischémiques (gangrène sèche, humide) complications ischémiques (gangrène sèche, humide)

42 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 TRAITEMENT : quelques spécificités le dépistage des diabétiques à risque : le dépistage des diabétiques à risque : recherche de neuropathie recherche de neuropathie recherche de troubles trophiques recherche de troubles trophiques éducation du malade +++ et de lentourage +++ éducation du malade +++ et de lentourage +++ éviter les traumatismes du pied ( chaussures larges adaptées) éviter les traumatismes du pied ( chaussures larges adaptées) soins de podologie par podologue averti soins de podologie par podologue averti corriger la statique du pied corriger la statique du pied hygiène du pied parfaite ( lavage, séchage, crèmes hydratantes) hygiène du pied parfaite ( lavage, séchage, crèmes hydratantes) inspection quotidienne des pieds et signalement de toute anomalie inspection quotidienne des pieds et signalement de toute anomalie obtention dun EQUILIBRE du diabète et prévention contre le TETANOS obtention dun EQUILIBRE du diabète et prévention contre le TETANOS les soins dulcères ( qui peuvent être neuropathiques ou artériels ) les soins dulcères ( qui peuvent être neuropathiques ou artériels )

43 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 TRAITEMENT MEDICAL le premier traitement des AOMI est PREVENTIF par le respect des règles hygiéno- diététiques et le contrôle des facteurs de risque ; cet aspect est valable quelque soit le stade de lAOMI. le premier traitement des AOMI est PREVENTIF par le respect des règles hygiéno- diététiques et le contrôle des facteurs de risque ; cet aspect est valable quelque soit le stade de lAOMI. Contrôle du diabète, de lHTA et de lhypercholestérolémie Contrôle du diabète, de lHTA et de lhypercholestérolémie Arrêt du tabagisme, Réduction pondérale et marche régulière Arrêt du tabagisme, Réduction pondérale et marche régulière Soins locaux et hygiène des pieds Soins locaux et hygiène des pieds

44 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 VI-TRAITEMENT MEDICAL Médicaments: antiagrégants plaquettaires (Plavix, Aspirine, Ticlid) antiagrégants plaquettaires (Plavix, Aspirine, Ticlid) Statines Statines Inhibiteurs enzyme de conversion ( Triatec, Coversyl) Inhibiteurs enzyme de conversion ( Triatec, Coversyl) Antiagrégant + vasodilatateur : Pletal (cilostazol) Antiagrégant + vasodilatateur : Pletal (cilostazol) vasoactifs (Fonzylane, Praxilène …) vasoactifs (Fonzylane, Praxilène …) anticoagulants (héparines,antivitamines K) anticoagulants (héparines,antivitamines K) fibrinolytiques. fibrinolytiques.

45 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 LES TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES - lANGIOPLASTIE par ballonnet - lANGIOPLASTIE par ballonnet - lENDOPROTHESE ou stenting - lENDOPROTHESE ou stenting

46 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 - LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX la THROMBO-ENDARTERIECTOMIE : la THROMBO-ENDARTERIECTOMIE : Consiste à enlever le séquestre athéromateux Consiste à enlever le séquestre athéromateux - peut être réalisée en urgence : désobstruction par sonde de Fogarty - peut être réalisée en urgence : désobstruction par sonde de Fogarty

47 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 les PONTAGES les PONTAGES vont court-circuiter le segment pathologique vont court-circuiter le segment pathologique ils peuvent être : ils peuvent être : prothétique ( dacron, téflon ) prothétique ( dacron, téflon ) veineux autogreffes ( veines saphènes ) veineux autogreffes ( veines saphènes ) en position anatomique ( aorto-bifémoral, fémoro-poplité ) en position anatomique ( aorto-bifémoral, fémoro-poplité ) ou extra anatomique ( axillo –fémoral, fémoro- fémoral croisé …) ou extra anatomique ( axillo –fémoral, fémoro- fémoral croisé …)

48 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Pontage aorto bi iliaque

49 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Pontage fémoro-poplité

50 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Pontage extra anatomique

51 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 la SYMPATHECTOMIE Elle consiste à détruire les ganglions sympathiques lombaires destinés aux membres inférieurs et à supprimer leur tonus vasoconstricteur exercé sur les artères des membres inférieurs ; ceci va permettre une vasodilatation distale et une action hyperémiante ; la sympathectomie est soit chirurgicale, ou chimique Elle consiste à détruire les ganglions sympathiques lombaires destinés aux membres inférieurs et à supprimer leur tonus vasoconstricteur exercé sur les artères des membres inférieurs ; ceci va permettre une vasodilatation distale et une action hyperémiante ; la sympathectomie est soit chirurgicale, ou chimique

52 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 les AMPUTATIONS solutions ultimes et toujours la main forcée, véritable échec thérapeutique. Elle sefforcera de respecter larticulation du genou pour un meilleur appareillage ; problème spécifique du moignon et des douleurs du membres fantôme. solutions ultimes et toujours la main forcée, véritable échec thérapeutique. Elle sefforcera de respecter larticulation du genou pour un meilleur appareillage ; problème spécifique du moignon et des douleurs du membres fantôme. Surveillance drastique de létat du membre contro-latéral, qui devient essentiel pour lappui et la déambulation. Surveillance drastique de létat du membre contro-latéral, qui devient essentiel pour lappui et la déambulation.

53 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 TRAITEMENT TRAITEMENT RESULTATS RESULTATS Réduction du nombre damputations Réduction du nombre damputations MAIS POLYVASCULAIRES FUMEURS: MAIS POLYVASCULAIRES FUMEURS: Risque IDM AVC et CANCER Risque IDM AVC et CANCER Mortalité à 5 ans = 30% Mortalité à 5 ans = 30% à10ans = 50% à15ans = 70% ! ESPERANCE DE VIE < DE 5 à 10 ans, ESPERANCE DE VIE < DE 5 à 10 ans, (par rapport à sujets du même âge, non artéritique!) (par rapport à sujets du même âge, non artéritique!)

54 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 -COMPLICATION BRUTALE DE LAOMI : LISCHEMIE AIGUE URGENCE VASCULAIRE Occlusion brutale dun tronc artériel dun membre, le plus souvent sur lésions dartérite chronique, avec insuffisance manifeste de la circulation collatérale Occlusion brutale dun tronc artériel dun membre, le plus souvent sur lésions dartérite chronique, avec insuffisance manifeste de la circulation collatérale Loblitération entraîne une hypovascularisation brutale avec ischémie aiguë touchant les muscles et les nerfs Loblitération entraîne une hypovascularisation brutale avec ischémie aiguë touchant les muscles et les nerfs Oblige à un diagnostic et une désobstruction rapide sous peine de perte du membre par ischémie irréversible Oblige à un diagnostic et une désobstruction rapide sous peine de perte du membre par ischémie irréversible

55 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 Deux grandes causes dischémie aigue Deux grandes causes dischémie aigue 1-les embolies : soit à point de départ cardiaque : -trouble du rythme ( AC/FA) -IDM -IDM -valvulopathie, myxome, CMD -valvulopathie, myxome, CMD soit à point de départ artériel :-anévrisme artériel sus-jacent -plaque emboligéne bilan impératif : échographie-doppler cardiaque, Holter ECG, écho- doppler vasculaire 2-les thromboses sur artères pathologiques: -artérite athéromateuse -artérite inflammatoire sur artères saines:-causes hématologiques ( thrombophilies ) -iatrogénie ( thrombopénie à lhéparine…)

56 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 le DIAGNOSTIC doit être URGENT -en général, FACILE : -en général, FACILE : Douleur BRUTALE, souvent de repos, IMPOTENCE fonctionnelle immédiate et durable IMPOTENCE fonctionnelle immédiate et durable Membre PALE, FROID, INSENSIBLE Membre PALE, FROID, INSENSIBLE -parfois plus difficile dans les formes progressives -parfois plus difficile dans les formes progressives

57 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 PRISE en CHARGE IMMEDIATE et SANS RETARD - protéger le revêtement cutané : arceau / mousse / - protéger le revêtement cutané : arceau / mousse / -débuter le traitement anticoagulant en attendant le transfert en centre spécialisé -débuter le traitement anticoagulant en attendant le transfert en centre spécialisé -lever lobstacle artériel en milieu de chirurgie vasculaire de toute urgence ; cest lembolectomie par sonde à ballonnet de FOGARTY -lever lobstacle artériel en milieu de chirurgie vasculaire de toute urgence ; cest lembolectomie par sonde à ballonnet de FOGARTY - si vu à un stade dépassé dischémie irréversible, lamputation est le seul recours pour éviter linfection et la gangrène. - si vu à un stade dépassé dischémie irréversible, lamputation est le seul recours pour éviter linfection et la gangrène.

58 Dr CAILLERE cours IFSI 2010 CONCLUSION: Pronostic grave Pronostic grave Prévention +++ Prévention +++ Rôle éducatif de lIDE Rôle éducatif de lIDE Tabac+++ Tabac+++ Activité Physique+++ Activité Physique+++