DATE : 02 / 03 JUIN 2018 FORMULAIRE D’INSCRIPTION

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1 DATE : 02 / 03 JUIN 2018 FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ÉPREUVE : COUPE DES DAMES 2018 DATE : 02 / 03 JUIN 2018 FORMULAIRE D’INSCRIPTION Signature du Président : DOCUMENTS A FOURNIR (cocher les cases des documents demandés) : 4 étiquettes supplémentaires Photocopie du certificat de vaccination antirabique à jour Chèque d’inscription de 20 euros à l’ordre du CACT Tout dossier incomplet sera retourné. Ne seront pris en compte que les dossiers reçus complets. Seule la date de réception du dossier complet fera foi. Aucune réservation de place ne se fera par mail ni téléphone. CET ENGAGEMENT DONNE DROIT À UN REPAS GRATUIT LE JOUR DU PASSAGE DU CHIEN Signature du conducteur Coller ici l’étiquette D’identification du chien Pour être valable cet engagement doit être l’original. Photocopie interdite NOM DU CONDUCTEUR (majuscules) : __________________________________________________________ ADRESSE (majuscules) : ______________________________________________________________________ CODE POSTAL : _________________ VILLE : ______________________________ Mail : _________________ Portable : _____________________________ NOM DU CHIEN : ____________________________________________________________________________ Race : ______________________________________ Né(e) le : __________________ Sexe : _______________ N°de puce : ________________________________ N° LOF : _________________ N° CT : __________________ NOM DU CLUB : ______________________________________________________________________________ Société Canine Régionale : _______________________________________________________________________