DES A.AGMAN. Pyramide tronquée.

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1 DES 2012-2013 A.AGMAN

2  Pyramide tronquée, la cavité axillaire est limitée par 4 parois  - En avant les pectoraux, le sous- clavier et l’aponévrose clavi- pectoro-axillaire  - En arrière le sous scapulaire, le petit rond, le grand rond et le grand dorsal  - En dedans le grand dentelé  - En dehors le biceps et le coraco- brachial

3  Carcinome infiltrant + - lésion axillaire suspecte clinique ou radiologique ou histologiquement prouvée, - GS + (Micro métastases (0,2 à 2mm) ? OUI, lésions<0,2mm?) - CI GS - T>3cm - Multifocal  Réalisé d’emblée dans le même temps opératoire que l’exérèse tumorale ou secondairement (relecture GS, évolution)

4  INSTALLATION : DD, bras écarté, champage Clavicule/sternum/dernière Cote.  VOIE D’ABORD : - Si mastectomie : abord axillaire par la partie externe de l’incision péri-mammaire - Si conservation mammaire : incision distincte verticale ou horizontale curviligne à distance du sommet de l’aisselle en arrière du bord externe du grand pectoral

5  Incision cutanée Dissection et progression Incision aponévrose clavi-pectoro-axillaire : abord du creux axillaire  1. Dissection le long du grand puis du petit pectoral, repérage et préservation de l’anse des pectoraux et du nerf du petit pectoral. Exploration du ganglion de Rotter  2. Dissection de la paroi interne du curage, mise en évidence et préservation du nerf du grand dentelé ! ne pas coller le muscle !!

6  3. Dissection de la veine axillaire de dedans en dehors à son bord inférieur, en respectant la gaine. Préservation des rameaux sensitifs perforants des nerfs des 1 er et 2 e EIC  4. Dissection en profondeur jusqu’au bord antérieur du grand dorsal, mise en évidence du pédicule thoraco- dorsal (nerf du thoraco-dorsal) !! Préservation++ (reconstruction 2aire)  5. Dépose et ablation progressive du curage, mise en place de clip sur les limites du curage, hémostase soigneuse, drainage par redon ch 16, fermeture plan/plan, surjet intradermique. ! PAS de capitonnage (diminution lymphœdème mais douleurs++++)

7  Curage mammaire interne : discuté, tumeur cadran supéro-interne ou multifocal, dissociation des fibres du grand pectoral en regard EIC 2 et 3, ouv mic (1cm en dehors bord sternal) et fascia, prélevement chaine mammaire interne.  Curage par lipoaspiration : risque de décapsulation des ganglions, abandonné.

8  Immédiates : Plaie de la veine axillaire (suture PDS 4/0 per op), hématome de loge  Précoces : - Lymphocèle ++ fqte, ponctions évacuatrices - Lésion du nerf du grand dentelé : déficit élévation et abduction de l’épaule, winging scapula - Lésion du nerf thoraco-dorsal : incapacité d’élévation du tronc avec les MS.  Tardives : morbidité importante+++ Dysesthésies, douleurs, raideur, lymphœdème MS++

9  Incision distincte  Absence de blessure de la veine axillaire ni lésion d’un nerf moteur durant la dissection  Repérage de la limite supérieure du curage par des agrafes vasculaires  Nombre de ganglions ≥ 10  Mise en place d’un drainage  Suture / surjet intradermique ou agrafes automatiques