Gestion des ARV chez l’adulte

Présentation au sujet: "Gestion des ARV chez l’adulte"— Transcription de la présentation:

1 Gestion des ARV chez l’adulte
Bujumbura le 16 novembre 2017 Gestion des ARV chez l’adulte DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 11 – Session 4 - Infirmiers et Psychosociaux - Pr Matthieu Revest – CHU Rennes, Université Rennes 1

2 Objectifs Savoir initier un traitement ARV
Savoir suivre un traitement ARV Savoir gérer les effets secondaires principaux des ARV Savoir parfaitement gérer les effets secondaires de la névirapine

3 TARV Objectifs du TARV: Amélioration de la qualité de vie
En empêchant la progression vers stade SIDA Et en restaurant l’immunité Réduction de la transmission du VIH Tout en ayant la meilleur tolérance possible

4 Qui traiter? Partout dorénavant: Toute PVVIH

5 Quelques cas cliniques

6 Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer:
Que demandez-vous à l’interrogatoire ?

7 Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer:
Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Circonstances du test ? Enceinte ? En couple, partenaires différents ? A t’elle des enfants ? A t’elle des symptômes ?

8 Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer:
Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

9 Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer:
Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Poids de base ? Température ? Signes d’infections opportunistes ?

10 Suzanne 23 ans, découverte de séropositivité Avant de commencer:
Que demandez-vous à l’interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?

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12 Bilan biologique avant et après initiation du TARV
Au diagnostic: Sérologie VIH + CD4, CV Screening tuberculose et paludisme (au moins clinique) Hémoglobine si AZT envisagé Test de grossesse chez femme (surtout si EFV envisagé) Si possible: Sérologie VHB, VHC Statut autres IST Agn cryptocoque si CD4 < 100/mm +/- selon la molécule envisagée ASAT ALAT pour NVP / TA, glycosurie, créatinine Suivi sous ARV: CD4 / 6 mois CV à 6 mois et 1/an

13 Suzanne Patiente asymptomatique, examen clinique normal
Bilan biologique: CD4: 320 Ag Hbs négatif NFS, créatinine, transaminases normales Initiez-vous un traitement ?

14 Traitement de première ligne
TDF + 3TC + EFV

15 INTI Ténofovir (viread…) Avantages Inconvénients
Peu de comprimés (1/j) Une seule prise (plutôt au repas) Excellente tolérance long terme Activité contre le virus de l’hépatite B Inconvénients Interrogations sur la tolérance rénale à long terme Diminution minéralisation osseuse Mieux si prise pendant les repas

16 Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…)
INTI Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) Avantages Peu de comprimés (2/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation

17 Emtricitabine (FTC, emtriva…)
INTI Emtricitabine (FTC, emtriva…) Avantages Peu de comprimés (1/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de l’hépatite B Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation Plus chère que 3TC

18 Suzanne Patiente asymptomatique, examen clinique normal
Qu’auriez vous fait en l’absence de bilan biologique

19 Suzanne TDF + 3TC + EFV Recommandations OMS 2013:
Le bilan biologique n’est pas indispensable à la mise sous traitement Même s’il reste préférable

20 Suzanne TDF + 3TC + ATZ/r ou LPV/r
Et si Suzanne avait été infectée par le VIH-2 ? INNTI inefficaces sur VIH-2 TDF + 3TC + ATZ/r ou LPV/r

21 Suzanne Que faites-vous par ailleurs concernant Suzanne ?
Recherche des partenaires sexuels Dépistage enfants vivants Conseils vis-à-vis des préventions: préservatifs !

22 Suzanne Vous revoyez Suzanne 15 jours plus tard
Elle se plaint de troubles du sommeil avec des cauchemars Que lui dites-vous ?

23 Suzanne Poursuite du traitement
Lui dire que ces troubles vont s’améliorer Il fallait la prévenir avant !

24 Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…)
INNTI Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) Avantages Peu de comprimés (1/j) Une seule prise Excellente tolérance long terme Inconvénients Effets secondaires neurologiques parfois très invalidants Réaction cutanée A prendre au coucher

25 Suzanne En fait, du fait d’une rupture de stock, vous avez initié AZT+3TC+NVP Rédigez l’ordonnance initiale

26 Suzanne Début du traitement: Après 14 jours et si aucun problème:
AZT 300 mg + 3TC 150 mg matin et soir (Duovir) NVP: 200 mg 1 x /j pendant 15 jours Après 14 jours et si aucun problème: AZT + 3TC + NVP matin et soir: Duovir-N

27 Suzanne Le traitement a été initié
Vous la revoyez 14 jours plus tard pour passage à pleine dose de NVP Mais elle se plaint d’un syndrome pseudo-grippal et un peu de fièvre Que faites-vous ?

28 Suzanne Goutte épaisse Dosage transaminases
ALAT: 3N et goutte épaisse négative Quel est votre diagnostic et que faites-vous ?

29 Suzanne

30 Suzanne Et si: ALAT: 7N à J14 ? Ou ALAT 3N à J14 mais 6N à J28 ?

31 Suzanne Arrêt définitif de la NVP Poursuite AZT + 3TC
Introduction EFV dès que normalisation du bilan hépatique et surveillance +++

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33 Syndrome d’hypersensibilité à la NVP
20% des patients Surtout les 12 premières semaines de traitement La majorité = augmentation transitoire des transaminases Symptômes généraux: fièvre, malaise, fatigue, arthralgies, syndrome pseudo-grippal Mécanisme immunologique: + fréquent si CD4>250 + fréquent chez femme enceinte

34 Hépatotoxicité tardive NVP
> 12 semaines de traitement + fréquent si VHB ou VHC + Habituellement asymptomatique Arrêt des INNTI si symptomatique ou ALAT > 5N

35 Toxicité NVP Peut être mortelle
Dire aux patients de parler de tout nouveau symptôme à l’introduction Dosage ALAT devant tout symptôme

36 Théophile Découverte séropositivité Mise sous TDF-3TC-EFV
Revient vous voir trois semaines plus tard pour une éruption localisée à la cuisse droite

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38 Théophile Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Signes généraux
Décollement: frotter la peau Atteinte muqueuse (regarder toutes les muqueuses visibles !)

39 Recherche de décollement

40 Théophile Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
Signes généraux Décollement: frotter la peau Atteinte muqueuse (regarder toutes les muqueuses visibles !) Aucun signe de gravité. Que faites-vous ? Traitement anti-histaminique Poursuite ARV à l’identique Surveillance

41 Toxicité cutanée et gestion

42 Toxicité cutanée et gestion: exceptions
Abacavir: Toxicité rare +++ en Afrique Arrêt définitif dès le début d’une éruption cutanée

43 INTI Abacavir (ziagen…) Avantages Inconvénients Peu de comprimés (2/j)
Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme Existence de formes combinées Inconvénients Risque de réaction d’hypersensibilité

44 Toxicité cutanée et gestion: exceptions
Abacavir: Toxicité rare +++ en Afrique Arrêt définitif dès le début d’une éruption cutanée Névirapine +++

45 Georgette Séropositive pour le VIH
Découverte alors qu’elle est enceinte, 18 semaines Mise sous AZT-3TC-NVP

46 Georgette 15 jours plus tard

47 Georgette Que faites-vous ? Arrêt immédiat des ARV
Contre-indication définitive des INNTI Référer au médecin pour hospitalisation

48 Georgette Que faites-vous ? Arrêt immédiat des ARV
Contre-indication définitive des INNTI Référer au médecin pour hospitalisation

49 Toxicité cutanée

50 Toxicité cutanée

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56 Nevirapine (viramune…)
INNTI Nevirapine (viramune…) Avantages Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme Inconvénients Posologie progressive Risque de réaction allergique cutanée Risque d’hépatite allergique grave

57 Emmanuel Infection VIH depuis plusieurs années
Traitement par TDF-FTC-EFV Observance médiocre Diarrhée depuis deux mois

58 Emmanuel Qu’en pensez-vous ? Que faites-vous ? Echec thérapeutique
Apparition d’une manifestation stade 3 (diarrhée > 1 mois) Que faites-vous ? Modification du traitement AZT-3TC-ATZ/r

59 Emmanuel Que lui dites vous sur la prise de l’Atazanavir ?
Prise pendant les repas souvent mieux tolérée Possibles troubles digestifs surtout au début qui s’améliore

60 Emmanuel Il revient vous voir trois semaines plus tard car il trouve qu’il a les yeux jaunes Que lui dites-vous ? « Normal » avec l’atazanavir Pas grave du tout et disparaît à l’arrêt Attention à ce que cela ne nuise pas à l’observance ! (stigmatisation…)

61 Emmanuel Vous lui avez fait une prise de sang
Vous retrouvez une anémie à 9g/dL Qu’en pensez-vous ? Possible effet secondaire de l’AZT Mais autres causes possibles: carences

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63 Zidovudine (AZT, Rétrovir…)
INTI Zidovudine (AZT, Rétrovir…) Avantage Peu de comprimés (2/j) Pas d’intolérance digestive Formes combinées avec d’autres ARV Inconvénients Anémies parfois graves Céphalées parfois sévères Myopathies Lipodystrophies Acidose lactique

64 Atazanavir associé au ritonavir
IP Atazanavir associé au ritonavir Avantages Puissance antivirale très importante Une seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir) Bonne tolérance métabolique Inconvénients Ictère clinique (sans gravité) Lithiase rénale

65 Kaletra (association lopinavir-ritonavir)
IP Kaletra (association lopinavir-ritonavir) Avantages Puissance antivirale très importante Inconvénients Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort digestif… Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…) hépatotoxicité

66 Focus sur certains effets indésirables
1. Lipodystrophies = modification de la répartition des graisses: impression de « corps qui change » Lipo atrophie: Amaigrissement du visage +++ perte des contours des fesses veines des membres très apparentes (fonte graisseuse) Lipo hypertrophie bosse de bison accumulation de graisse abdominale

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69 Physiopathologie « pas très claire » Diagnostic souvent tardif
pas de critère prédictif Dose cumulée-dépendance Traitements en cause: tous Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT Moins le 3TC et les plus récents les IP

70 Conduite-à-tenir devant une lipodystrophie
Pas de traitement spécifique Modification ARV en cause : devenir à l ’arrêt des traitements incriminés = pas spectaculaire diététique activité physique Prévention : choix en 1ère ligne d’ARV les moins toxiques

71 En résumé sur les ES Précoces (< 1 mois) Précoces et tardifs
Rash cutanés: surtout névirapine Hypersensibilité: uniquement abacavir Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases Précoces et tardifs Hépatites: surtout névirapine Cytopénies: anémies, neutropénies: AZT Coliques néphrétiques: atazanavir Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: IP, EFV Tardifs Lipodystrophies: INTI, IP Troubles métaboliques, diabètes: IP

72 Pour conclure sur effets secondaires
Aucun ARV n’est sans inconvénient … Mais bénéfice énorme les meilleurs « amis » des patients D’autant plus fréquent que Déficit immunitaire important Patient angoissé !  rassurer en expliquant ++

73 Objectifs Savoir initier un traitement ARV
Savoir suivre un traitement ARV Savoir gérer les effets secondaires principaux des ARV Savoir parfaitement gérer les effets secondaires de la névirapine