Infection par les virus des hépatites B et C / Co-infection VIH

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1 Infection par les virus des hépatites B et C / Co-infection VIH
DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 10 – Session 4 - Médecins - Matthieu Revest – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

2 Objectifs Savoir décrire l’évolution naturelle de la maladie liée au VHB et au VHC et l’impact du VIH sur celles-ci Savoir poser les indications du traitement de l’hépatite B dans le contexte de la co-infection En cas de décision de mise sous traitement anti-VHC, savoir expliquer au patient les modalités de traitement et de suivi Savoir donner des conseils d’hygiène de vie à un patient porteur d’une co-infection VIH/VHB ou VIH/VHC

3 Quels sont les moyens pour investiguer une hépatite ?
Cliniques HMG, signes de cirrhose Biologiques Détection du virus Effet inflammatoire sur le foie Transaminases, bilirubine Insuffisance hépatocellulaire TP et facteur V Morphologiques Echographie Fibroscan …biopsie

4 Qu’est - ce que le VHB?

5 LE VIRUS DE L’HEPATITE B
Virus ADN double brin Cible principale: hépatocytes Retrouvé dans le sang et les liquides biologiques Plus « infectant » que le VIH (100 fois +?) Transmission Sang, rapports sexuels Mère-enfant

6 Antigène HBs: Antigène HBc Antigène HBe TERMINOLOGIE
Antigène de surface du VHB Indique une infection active Antigène HBc Antigène du core du VHB Détecté seulement dans le foie Antigène HBe Si positif, témoigne d’une infection VHB active Absent ou plus rare chez les patients ayant des mutations précore et du core

7 LE VIRUS DE L’HEPATITE B
Génotype Distribution A Europe du Nord, Afrique, USA B et C Asie, USA D Europe du Sud, Moyen Orient, USA E Afrique F et H Amérique centrale et du Sud G

8 CO-INFECTION VIH-VHB Quelles conséquences?

9 HISTOIRE NATURELLE DE L ’INFECTION PAR LE VHB
Hépatite B aiguë 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) Contamination Infection chronique VHB 10% 90% Guérison Porteur Ag HBs chronique Hépatite B chronique +/- active 3-5%/an 3% 7% Cirrhose CHC

10 HISTOIRE NATURELLE très variable
Influencée par: Le degré de réplication virale La présence de mutations L’âge et le genre de l’hôte La réponse immunitaire Les comorbidités Alcool Co-infections virales Fattovitch Sem Liv Dis 2003; 23: 47-58

11 FACTEURS DE GRAVITE Corrélation réplication virale et cirrhose
Corrélation réplication virale et cancer Ne pas oublier la co/sur infection delta Iloeje U, Gastroenterology 2006:

12 Et le VIH dans tout ça? CO-INFECTION VIH-VHB
Quelle est, pour vous, l’influence du VIH sur l’évolution de l’hépatite B ?

13 FACTEURS DE GRAVITE VHB si VIH
Plus fréquent Plus grave Cirrhose Cancer Décès Guérissant spontanément moins souvent Plus difficile à traiter

14 HISTOIRE NATURELLE HEPATITE B
Chez les patients VIH positifs HISTOIRE NATURELLE HEPATITE B Hépatite B aiguë 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) + Contamination Infection chronique VHB 10% + >20% 10% 90% Guérison Hépatite B chronique +/- active +/- fibrosante 3-5%/an - + Cirrhose CHC + +

15 Hépatite B chronique chez les sujets VIH+ Facteurs prédictifs de sévérité
Facteurs généraux / liés au VHB Age avancé ADN VHB et AgHBe+ Génotype VHB G Cofacteurs liés au VIH CD4 bas, ancienneté de l’infection par le VIH Cofacteurs non liés au VIH VHC et/ou alcool > 40g/jour (1 primus) Hépatite delta Hépatotoxicité médicamenteuse: Anti-TB

16 IMPACT VIH SUR CIRRHOSE VHB
100 90 Age > 33 ans , RRx4,6 CD4 < 200/mm3 , RRx4,6 Forte AH , RRx1,27 Pas de Trt IFN, RRx2,63 VIH négatif 80 VIH positif, CD4 > 200/mm3 VIH positif, CD4 < 200/mm3 70 60 % de cirrhoses 50 40 p=0.005 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Suivi (années) Di Martino V et al. Gastroenterology 2002; 123:

17 Traiter: pour quoi faire?
CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: pour quoi faire?

18 Réduction charge virale (ADN VHB) et efficacité clinique
Copies/mL corrélation clinique < → moins d’inflammation hépatique < → Réponse durable (perte AgHBe) < → Moindre risque de résistance <seuil → Clairance du VHB possible

19 CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: avec quoi?

20 Traitements anti-VHB Traitements Traitements antiviraux
immunomodulateurs Lamivudine Emtricitabine Ténofovir Adefovir Entecavir Interferon 5

21 Traiter: comment faire?
CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: comment faire?

22 Traitement du VHB dans le cadre d’une co-infection
Bithérapie efficace sur VHB en cas d’AgHBs positif chez un patient VIH+ TDF + FTC TDF + 3TC Associé à un 3ème agent pour le VIH Attention en cas de changement du traitement anti-VIH Conserver une bithérapie anti-VHB

23 Ne pas oublier la vaccination ++++
CO-INFECTION VIH-VHB Ne pas oublier la vaccination ++++ Aucune contre-indication Immunisation efficace +++ Pas d’effets secondaires spécifiques Espoir Vaccination universelle à la naissance

24 Le VHC 24

25 La progression de la maladie hépatique
Foie Normal Hepatite minime Slide II-7 Histologic Progression of HCV This slide illustrates the histologic progression of chronic HCV infection from a disease-free state, through mild and moderate chronic hepatitis, and ultimately cirrhosis. Slide Courtesy of W. Bennett, MD. Hépatite sévère Cirrhose

26 Infection VHC : Histoire naturelle
Recidive post TH Délai médian = 38 ans transplantation Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée Cancer CHC Contage Cirrhose F4 F0F1 F2 F3 Décès lié à la cirrhose Guérison spontanée

27 Co-infection VIH-VHC : Histoire naturelle
Recidive post TH + Délai médian = 38 ans Délai médian =7 à 25 ans transplantation Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée Cancer CHC Contage Cirrhose + + F4 F0F1 F2 F3 + + Décès lié à la cirrhose Guérison spontanée

28 Prévalence de la cirrhose chez les patients VIH Impact des co-infections
(%) 10 20 30 40 50 60 70 VHB VIH seul VHC VHB-VHC VHB-VHD-VHC Castellares et al., J Viral Hepat 2008;15:165-72 28

29 Elévation des ALT/AST chez les patients VIH+
Hépatites virales HCV- HBV - HDV - HAV Infections opportunistes Cholangiopathie OH IVDU Antirétroviraux Reconstitution immunitaire Autres ??? Troubles métaboliques (NASH) Diabètes- Dyslipidémie Autres médications

30 Stéatose et co-infection VIH/VHC
% des cas ? Sous-estimée Sévère = 7 % ? Multifactorielle Traitement ?? Microvésiculaire Macrovésiculaire Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004

31

32 Traitements anti-VHC Traitements Traitements antiviraux
immunomodulateurs Interferon Ribavirine Anti-VHC directs 5 32

33

34 Piroth, 2016

35 Leroy, 2016

36 Objectif = guérison définitive
Le traitement VHC Objectif = guérison définitive ≠ VHB et VIH Très grande efficacité grâce aux anti-VHC directs (guérison > 90 %)

37 Leroy, 2016

38

39 En pratique au Burundi en l’absence de traitement anti-VHC
Dans tous les cas : Obtenir arrêt de l’alcool Limiter / éviter les hépatotoxiques Excès paracetamol AINS Traiter la maladie VIH Vacciner contre HBV en l’absence d’immunisation Si hépatite B connue Co-traiter VIH / VHB Conserver un traitement anti-VHB si changement ARV

40 Dans le futur (proche) au Burundi
Mesure de la CV VHB et VHC Absolument indispensable au traitement Nouveaux traitements de l’hépatite C 100 % guérison en 12 semaines Effets secondaires minimes  Difficultés : qui peut attendre et qui doit être traiter aujourd’hui ?

41 Objectifs Savoir décrire l’évolution naturelle de la maladie liée au VHB et au VHC et l’impact du VIH sur celles-ci Savoir poser les indications du traitement de l’hépatite B dans le contexte de la co-infection En cas de décision de mise sous traitement anti-VHC, savoir expliquer au patient les modalités de traitement et de suivi Savoir donner des conseils d’hygiène de vie à un patient porteur d’une co-infection VIH/VHB ou VIH/VHC