SUIVI DE L’ACTIVITE D’UN PROFESSIONNEL DE SANTE

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1 SUIVI DE L’ACTIVITE D’UN PROFESSIONNEL DE SANTE
Le cours d’ aujourd’hui est destiné à mieux vous faire connaître la procédure d’analyse d’activité. Cette procédure ne représente qu’une partie de notre activité. Il faut bien garder à l’esprit qu’une analyse d’activité ne débouche pas systématiquement sur un contentieux. Après vous avoir restitué le cadre réglementaire général dans lequel s’inscrivent ces procédures, je vous présenterais le déroulement d’une analyse d’activité puis les actions possibles à l’issue du contrôle.

2 Le cadre Les missions du contrôle médical de l’Assurance Maladie relèvent de la loi Ordonnance N° du 24 avril 1996 sur la maîtrise médicalisée des dépenses de soins → Article L du code de la Sécurité Sociale Dès l’origine, le législateur a admis le principe que l’Assurance Maladie puisse, au nom de ses assurés, vérifier que les soins qu’ils reçoivent sont conformes aux frais facturés par les professionnels de santé et aux standards scientifiques. L’ordonnance n° du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé a renforcé les moyens d’investigation et d’action du Service Médical. Elle a modifié l’article L du code de sécurité sociale, ce qui fait que les missions du Service Médical relèvent désormais de la loi. Elles sont applicables à tous les professionnels.

3 Le cadre Art R 315-1-1 du CSS Art R 315-1-2 du CSS Art D 315-1 du CSS
Art D du CSS Décret n° du 1er Février 2007 Art D du CSS Tous les articles encadrant la procédure d’analyse d’activité et légitimant les missions du Service Médical sont repris ici. On peut citer

4 Le cadre La loi du 13 août 2004 réaffirme notamment le principe du respect des droits de la défense En plus de l’ordonance de 1996, la loi du 13 août 2004 a renforcé les prérogatives de l’Assurance Maladie en matière de contrôle et de lutte contre les fraudes et l’a doté de nouveaux outils pour sanctionner de façon proportionnée les fraudes et les abus avérés, Elle a également réaffirmé le principe du respect des droits de la défense. Cela a été concrétisé par le décret du 1er février 2007 (articles D à D vus à la diapo précédente) : la procédure d’analyse d’activité se déroule dans le respect des droits de la défense

5 Principes fondamentaux : la charte
Egalité de traitement des personnes Prévention des conflits d’intérêt Procédures favorisant dialogue et concertation Objectivité et impartialité des contrôles Non immixtion dans les relations patient-praticien Information de l’assuré contrôlé Comme la plupart des administrations amenées à contrôler (fisc ..) l’Assurance Maladie a adopté une Charte d’engagements L’objectif de ce document est d’harmoniser les pratiques des contrôles et des procédures contentieuses dans le but d’en assurer l’efficacité, la transparence, de garantir l’équité de traitement des personnes contrôlées, le respect des personnes,le droit de la défense , et le respect du contradictoire. Cette charte repose sur sept principes; 1 / Ce principe signifie que tous les individus placés dans une même situation doivent être traités de manière identique :A comportement identique la probabilité de contrôle doit être la même ,A constat identique l(action contentieuse doit être la même 2 / Le conflit d’intérêt se définit comme une situation personnelle se trouvant ou pouvant se trouver en contradiction avec une situation professionnelle (exemples : différend antérieur ou au contraire confrère ami) 3 / établissement d’un guide de procédure des contrôles contentieux pour les praticiens conseils afin d’officialiser une harmonisation des contrôles 4 / concertation et dialogue (certains de ces points seront repris ultérieurement): - information du PS - possibilité d’être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité - transmission des résultats dans un délai de 3 mois après le recueil de l’ensemble des données - possibilité de se faire assister par un membre de sa profession lors de l’entretien 5 /La charte réaffirme ce principe. 6 / idem que pour 5/ 7 / L’Assurance Maladie s’engage à ce que les assurés soient informés lorsque le contrôle dont ils font l’objet porte sur leur propre responsabilité en matière de fraudes suspectées (ce point en fait ne concerne pas les PS mais les assurés responsables de fraude)

6 LE DEROULEMENT D’UNE ANALYSE D’ACTIVITE
Nous allons aborder à présent l’analyse d’activité proprement dite de la manière la plus exhaustive possible, dans ses différentes étapes

7 Motifs d’intervention
Témoignages ou plaintes d’assurés Évaluation d’une analyse d’activité antérieure Signalement CPAM Données issues du système d’information Différents faits, listés ici mais non hyérarchisés, peuvent être à l’origine du déclenchement d’une analyse d’activité, parmi lesquels : les témoignages ou plaintes d’assurés : cette information aléatoire nourrit une partie non négligeable du CCX. Elle provient d’assurés sociaux qui constatent des anomalies de facturation ou signalent des problèmes de qualité de soins. Les faits évoqués doivent être objectivés. Il faut qu’il y ait plusieurs plaintes justifiées concernant un même praticien pour déclencher une analyse d’activité. Évaluation d’une analyse d’activité antérieure : à la suite d’une analyse d’activité, le Service Médical peut être amené à réaliser un nouveau contrôle pour s’assurer d’un changement de comportement surtout en cas de nouveau signalement. Dans les faits, ce n’est pas systématique ; Signalement CPAM Les signalements internes représentent une modalité de détection d’ irrégularités. - Données issues des systèmes d’information de l’Assurance Maladie Les requêtes informatiques portent sur les bases informationnelles constituées dans le respect des textes liés à l’utilisation informatique et à la protection des libertés Ces requêtes fournissent des données chiffrées sur la répartition des actes par lettre clef ou /et par type d’actes par praticien avec les valeurs moyennes de la circonscription,du département ou de la région .Elles peuvent attirer l’attention sur des valeurs atypiques (par exemple, très au delà ou très en decà des valeurs moyennes) qui justifient la recherche d’une explication. Selon la nature et/ou l’importance des anomalies, des échanges confraternels à visée pédagogique pourront être réalisés

8 Information Information préalable du professionnel de santé
→ possibilité de convoquer certains de ses patients (Lettre recommandée avec accusé de réception ► cf. modèle type ) Le praticien peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité Lors de la mise en route d’une analyse d’activité,le professionnel concerné est informé du fait que les patients auxquels il a dispensé des soins, peuvent être entendus ou examinés, en tant que de besoin, par le service du contrôle médical (article R du susdit Code). La procédure d’information préalable du professionnel de santé concerné est mise en oeuvre par lettre recommandée avec accusé de réception. De même, la charte prévoit la possibilité pour le praticien d’être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité.

9 Recueil des données Requête informatique
Demande de renseignements au praticien → Article R du code de la Sécurité Sociale ► radiographies, éléments relatifs aux dossiers,... Convocation des patients ► examen clinique, radiographies et/ou prescription éventuelle de panoramiques *, photographies * respect de la réglementation relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants, opportunité, information et accord des patients → Requête informatique Une quarantaine de dossiers sont sélectionnés par requête informatique: patients avec des soins en sc, spr, sur une période définie ( 1 à 2 ans);ainsi le service médical ne « sélectionne pas les dossiers en fonction des anomalies ». → Une demande de renseignements est adressée au praticien selon l’article R du CSS (déjà cité plus haut). (moulages, radiographies, documents, questions relatives aux dossiers examinés, etc.…) → Les patients sont ensuite convoqués dans les locaux du Service du Contrôle Médical : examen, radiographies complémentaires éventuelles dans le respect de la réglementation relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants, prise de photographies (après accord verbal du patient). Eventuellement, témoignage écrit de la main du patient, avec photocopie de la carte d’identité et mention stipulant que le document peut être utilisé en vue de sa production en justice. → Conformément à la charte d’engagement de l’Assurance Maladie pour les contrôles contentieux menés par son Service Médical, l’information du résultat de l’analyse d’activité doit parvenir au professionnel de santé dans un délai de 3 mois maximum après la fin du recueil de données

10 Recueil des données Cas particulier : les centres de santé dentaire
Information du professionnel de santé et du directeur du centre Consultation des dossiers médicaux sur place ► cf. accord national 2003 Les centres de santé dentaires ne sont pas exclus des procédures d’analyses d’activité. Les praticiens qui y exercent sont salariés, ce qui entraîne que  : Le directeur du centre de santé est également informé Les centres de santé ont signé un accord national avec l’assurance maladie,de ce fait : - Le centre de santé s’engage à donner toute facilité au service médical de l’Assurance Maladie pour procéder à tous contrôles pour lesquels il est habilité. Les praticiens conseils auront la possibilité, après en avoir informé les responsables du centre et le(s) praticien(s) concerné(s )de consulter sur place notamment : - les dossiers médicaux et leur contenu - les documents relatifs à l’activité du centre de santé et des professionnels de santé qui y exercent »

11 Constat Lettre de conclusion Fin de l’analyse PAS D’ANOMALIE ANOMALIES
Lettre d’information au praticien Lettre d’information au directeur de la CPAM A l’issue de l’analyse, deux possibilités : Pas d’ écart par rapport aux référentiels réglementaires ou médicaux une lettre de conclusion au praticien marque la fin de la procédure de l’analyse d’activité. Des écarts par rapport aux référentiels réglementaires ou médicaux sont relevés : la procédure se poursuit (le praticien et le directeur de la CPAM sont informés des griefs potentiels par le Service du Contrôle Médical.) Fin de l’analyse

12 Transmission des griefs
Le Service Médical communique au praticien le détail des écarts constatés par rapport aux référentiels réglementaires et/ou médicaux Le directeur notifie les griefs au praticien et lui propose un entretien avec le praticien conseil (délai de 1 mois à partir de la date de notification) Conformément à l’article R du Code de la Sécurité Sociale (voir mémo remis) - Le praticien conseil envoie les tableaux d’anomalies constatées au professionnel concerné. - Il adresse au directeur de la CPAM la liste des anomalies retenues, à l’exclusion de toute information médicale nominative. -Le directeur de la Caisse notifie les griefs retenus au professionnel et l’informe qu’il peut solliciter un entretien contradictoire sous un délai d’un mois

13 Entretien Le praticien renvoie ses observations écrites
au Service Médical au minimum 5 jours avant l’entretien. Il peut être assisté par un membre de sa profession Attestation de l’entretien contradictoire signée conjointement par les parties à l’issue de l’entretien - Le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à cet entretien (article D du Code de la Sécurité Sociale) et l’informe qu’il peut faire parvenir ses commentaires dans un délai de cinq jours avant la tenue de celui-ci. Au cours de cet entretien, le professionnel de santé peut se faire assister par un représentant de la même profession, dans le strict respect du secret médical (article D du Code de la Sécurité Sociale).Si le professionnel de santé est accompagné ,les dossiers seront anonymisés

14 A l’issue de l’entretien
Le Service Médical retourne un compte rendu de l’entretien avec l’avis final du praticien conseil dans un délai de 15 jours Le praticien dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception de ce compte rendu pour le renvoyer signé avec d’éventuelles remarques A défaut, le compte rendu est réputé approuvé - Le compte-rendu d’entretien est adressé dans les quinze jours au professionnel de santé qui a lui-même quinze jours pour le renvoyer au service du contrôle médical (article D du Code de la Sécurité Sociale). - Si ce document n’est pas retourné dans les délais impartis, le compte rendu est réputé approuvé.

15 Décision Pas d’anomalie ► clôture
Anomalies ► la caisse a 3 mois pour informer le praticien sur les suites à donner aux griefs notifiés - Si aucune anomalie n’est retenue après entretien, le professionnel et le directeur de la CPAM sont informés que la procédure est terminée. - Si des anomalies persistent :la caisse doit notifier les griefs dans un délai de 3 mois. délai qui part: - soit de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé soit, en l’absence d’entretien, à l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des griefs initialement constatés par le Directeur de la Caisse Primaire initialement constatés (article D du Code de la Sécurité Sociale) A défaut de notification dans ce délai, la Caisse Primaire est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

16 Actions possibles Caisse - Lettre de mise en garde Indus Transaction
Commission des pénalités Action conventionnelle SAS CRO Pénal Service Médical - Lettre de mise en garde - SAS CRO Dans tous les cas, la décision doit être prise en concertation entre le Service du Contrôle Médical et le directeur de la CPAM. L’action choisie doit l’être dans l’objectif non seulement de sanctionner une pratique anormale mais également d’entraîner une modification durable du comportement du professionnel. Voici les actions possibles  L’une des sanctions la plus fréquente est la lettre de mise en garde lorsque l’analyse d’activité débouche sur des anomalies limitées en gravité et en montant. La lettre de mise en garde est signée du directeur de la CPAM pour des anomalies réglementaires et du médecin conseil chef de Service pour les anomalies de qualité. La lettre de mise en garde peut être accompagnée d’une récupération d’indus.

17 Récupération d’indus Article L.133-4 du CSS Inobservation de la NGAP
(cotations erronées ou irrégulières, actes de prothèse non conforme aux données acquises de la science,…) Délai de prescription de 3 ans Recours : CRA (commission recours amiable), TASS, cour d’appel (uniquement si litige supérieur à 4000 euros), cour de cassation La récupération d’indu auprès d’un professionnel de santé en cas d’inobservation de la NGAP s’opère selon les dispositions de l’article L du Code de la Sécurité Sociale. Parmi ces non respect de la NGAP, on retrouve l’utilisation d’une lettre clé erronée, des sur cotations, .mais aussi les actes de prothèse non-conformes aux données acquises de la science EN effet la NGAP précise en introduction au chapitre consacré à la prothèse dentaire «  En ce qui concerne le traitement prothétique, les coefficients prévus s’appliquent aux réalisations conformes aux données acquises de la science » En cas de plainte fondée de patient sur une prothèse, en cas de constats répétés d’actes prothétiques non-conformes aux DAS ,la caisse est fondée à mettre en œuvre une procédure de récupération d’indus. L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel dans un délai de trois ans (article L du Code de la Sécurité Sociale). Article L.133-4, alinéa 7, du Code de la Sécurité Sociale : « L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ». En cas de contestation des indus par le professionnel, ses voies de recours sont la CRA puis le TASS et la cour de cassation en dernier lieu. Quelques précisions Le recours du TASS est bien la cour de cassation et non pas le conseil d'état(cf site du ministère de la justice justice.gouv.fr → organisation judiciaire → ordre judiciaire, ou guide de procédure de CCX  p 159. Le TASS dépend bien de l'ordre judiciaire et non pas de l'ordre administratif. La récupération d'indus est le terme approprié lorsqu'elle s'adresse aux professionnels de santé. (Le terme répétition d'indus ne s'applique qu'aux assurés et tiers).

18 Transaction Article 2044 du code civil : contrat écrit par lequel les parties terminent une contestation Manquement bénin (irrégularités de cotation ou de facturation) avec préjudice financier uniquement sans notion de récidive Évite une action en justice et permet de conserver le secret sur le litige Accord du praticien indispensable La transaction est définie par l’article 2004 du Code Civil comme étant un moyen de terminer une contestation. Celle-ci est gérée par la CPAM.  Elle n'est pas à considérer comme un véritable contentieux: il s'agit d'une négociation entre les Parties qui s'arrangent entre elles, à partir d'une référence de droit appartenant au code civil. Le praticien incriminé s'engage à ne plus commettre d'irrégularités et la caisse à ne pas engager de poursuites pour ces faits précisément. Cette solution est envisagée en cas de manquements bénins avec préjudice financier uniquement sans notion de récidive. A la différence de la récupération d'indus qui est calculée sur la base de faits constatés, sans extrapolation sur une période antérieure, quand on sait que ce comportement est ancien, la caisse peut extrapoler. Dans ce cas, au lieu de récupération d'indus, elle engage avec le praticien une transaction qui va porter sur une somme plus importante que les indus. - L’article 2052 du code civil dispose que «  les transactions ont, entre les parties, l’autorité de la chose jugée en dernier ressort » La transaction évite une action en justice et permet de conserver le secret sur le litige. On dit que la transaction éteint l’action - Cette action ne peut être mise en œuvre qu’avec l’accord du professionnel.

19 Commission des pénalités
Fautes à la NGAP Non utilisation ou mauvaise utilisation de façon répétée des feuilles de soins et ordonnances Loi du 13 août (article L du CSS) Décret n° du 23/08/05 Mise en garde préalable A la demande du Directeur de CPAM Selon faits : pénalité entre 75 euros à deux fois le plafond de la sécurité sociale L’article L du Code de la Sécurité Sociale prévoit que le Directeur de la Caisse Primaire peut prononcer, après avis d’une commission composée et constituée au sein de l’organisme, une pénalité financière à l’encontre des différents bénéficiaires et prestataires de l’assurance maladie, ce en cas d’inobservation des règles du Code de la Sécurité Sociale. Il peut être utile de connaître la composition de la commission : La lettre réseau LR-DCCRF-14/2006 indique : La commission est composée de 5 membres issus du conseil de l’organisme local d’assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité à l’encontre des assurés et des employeurs. Lorsqu’une pénalité est susceptible d’être prononcée à l’encontre d’un professionnel de santé, 5 représentants de la même profession participent à la commission. Lorsqu’une pénalité est envisagée à l’encontre d’un établissement de santé, 5 représentants des établissements de santé participent à la réunion) Cette solution ne vous est présentée qu’à titre d’information sachant qu’à ce jour, cette procédure n’a jamais été mise en application au niveau dentaire.

20 Action conventionnelle
Commission paritaire départementale → saisie par la CPAM - Honoraires supérieurs aux tarifs opposables - Utilisation abusive du DE et/ou de la procédure de dispense d’avance de frais - Manquements aux obligations (remplir les feuilles de soins, inscrire la totalité des honoraires perçus, fournir un devis conforme...) La Commission paritaire départementale est saisie par la CPAM pour les motifs suivants : Dans les faits, voici comment se déroule la procédure : - Avertissement par LRAR du professionnel de santé - En l’absence de modification de sa pratique dans un délai d’1 mois, la CPAM communique au professionnel de santé le relevé des constatations par LRAR (copie à la CPD) - Le chirurgien dentiste dispose d’1mois pour présenter ses observations ou pour être entendu par le directeur de la CPAM (le chirurgien dentiste peut être assisté par un confrère s’il le souhaite) Transmission éventuelle du dossier à la « formation chirurgiens dentistes » de la CPD La CPD peut inviter le professionnel de santé à lui faire connaître ses observations ou à l’entendre dans un délai qu’elle lui fixe. L’avis de la commission est rendu dans les 90 jours de la saisine de la CPD.

21 Action conventionnelle
Sanctions possibles : → Suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux du professionnel de santé (1 à 12 mois) → Déconventionnement du praticien de 1 semaine à 1 an, voire pendant toute la convention → Seul recours : tribunal administratif → Le recours n’est pas suspensif A l’issue de ce délai, les caisses décident de l’éventuelle sanction Le seul recours est le Tribunal administratif (recours de droit commun) qui n’est pas suspensif : la sanction doit être exécutée

22 Poursuites pénales Escroquerie / Faux et usage de faux, fausses déclarations (actes non réalisés, doubles facturations…) Par le directeur de la CPAM qui se constitue partie civile Sanctions possibles : - Escroquerie : 5 ans de prison et amende de € - Faux et usage de faux : 3 ans de prison et amende de € - Fausses déclarations : amende de 5000 € En chirurgie dentaire, les faits qui relèvent du pénal sont généralement ceux qui génèrent un préjudice financier pour la CPAM qui en est la victime. Ceci explique pourquoi c’est toujours le directeur de la CPAM qui porte plainte auprès du procureur de la république (et jamais le service médical). Le plus souvent, il s’agit d’actes fictifs, de doubles facturations ou de refacturation d’actes déjà faits.

23 POUR CONCLURE Le service médical ne s’érige pas en juge
il relève des écarts par rapport aux référentiels réglementaires et/ou médicaux qui seront présentés devant une juridiction, seule habilitée à prendre une décision C’est le caractère répétitif d’une anomalie qui est à l’origine de suites contentieuses (sauf fraude) Cette précision est importante, En aucun cas le praticien conseil, le service médical ne propose une sanction.

24 Synthèse Équité et transparence des contrôles Respect des personnes
Droit de la défense Respect du contradictoire Respect du code de déontologie des professionnels de santé Respect du secret professionnel Confidentialité des données à caractère médical

25 Saisine de la section des assurances sociales (SAS) de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des chirurgiens dentistes Les analyses d’activité réalisées par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie ont pour objet de vérifier la réalité, la régularité au regard des textes réglementaires, l’intérêt médical et la qualité des traitements et des actes exécutés ou prescrits qu’elle prend en charge. Le service médical ne s’érige pas en juge ; La SAS n’est retenue que pour des anomalies importantes et/ou répétitives. Nous allons vous présenter les faits qui peuvent déboucher sur un dépôt de saisine.

26 Les faits FAUTES Manquements aux dispositions des textes législatifs et réglementaires par inexactitude, ignorance, maladresse ou omission. Négligence sans intention de nuire Exemples : soins de qualité non-conforme aux DAS, cumul consultation et autres actes, consultation facturée à l’Assurance Maladie pour RDV manqué, surcotations d’actes, soins et couronnes à visée esthétique sur dents saines, rebasage coté comme une réparation, etc… Le Code de la sécurité sociale prévoit que le praticien encourt une sanction en cas de fautes, abus et/ou fraudes. Dans ce cas, ces faits sont soumis à la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des chirurgiens dentistes. Nous allons voir ensemble la définition et des exemples de fautes, abus et fraudes

27 Les faits ABUS Actes réglementairement autorisés mais qui, du fait de l’absence de justification technique, constituent des abus (recherche d’une pratique EXCESSIVE et/ou SYSTEMATIQUE) Exemples : répétition de mêmes soins sur la même dent dans des délais rapprochés, remplacement systématique d’amalgames par des obturations composites (cf. CNO)

28 Les faits FRAUDES Actes réalisés et/ou acquittés dans l’intention de tromper, de percevoir des honoraires injustifiés et/ou de faire percevoir des prestations indues Exemples : actes fictifs, falsification de documents, double/triple facturation

29 Principes fondamentaux
Procédure contradictoire liée au principe fondamental du droit à l’information des personnes concernées Procédure écrite Griefs de moins de trois ans à la date du dépôt de la plainte Respect des délais imposés par les textes : la section dispose de 12 mois pour tenir son audience Voilà quelques éléments essentiels de la procédure de saisine

30 Lettre de saisine + mémoire SM et/ou CPAM Mémoire en défense du praticien Mémoire en réponse SM et/ou CPAM Entretien avec le rapporteur (facultatif) Audience au CRO Appel (suspensif) Audience au CNO Pourvoi en cassation devant le conseil d’état (non suspensif) Déroulement Voici quelles sont les étapes du déroulement d’une saisine : NB le recours ultime est le pourvoi en cassation devant le conseil d’état.

31 Sanctions possibles Avertissement Blâme
Interdiction temporaire ou permanente avec ou sans sursis du droit de donner des soins aux assurés sociaux Avec ou sans publication N.B : Si de nouveaux faits de même nature conduisaient le service médical ou la caisse à déposer un nouveau dossier devant la SAS avant un délai de 5 ans et que ce dossier fasse l’objet d’une nouvelle sanction de la part de la SAS, la peine avec sursis devient alors une peine ferme et se cumule avec la nouvelle sanction prononcée. exemples

32 Le cumul des sanctions est possible (ex : Indus + SAS + pénal)
Le cumul des sanctions est toujours possible Cumul d’une procédure disciplinaire et récupération d’indus SAS du CRO et Pénal : Dans les faits, on a d’abord la juridiction pénale puis la SAS du CRO Rappelons que sauf cas graves et rares, l’objectif d’un contrôle n’est pas tant de punir mais surtout d’obtenir une modification des pratiques déviantes.

33 Griefs les plus souvent observés
C’est là un chapitre qui peut vous intéresser plus particulièrement : quelques exemples des griefs qui sont le plus souvent observés au cours des analyses d’activité. Il ne s’agit bien évidemment pas d’une liste exhaustive.

34 Abus d’actes ► redondances de soins, …
Soins de qualité non-conforme aux DAS ► obturations coronaires, traitements endodontiques, ancrages coronoradiculaires, prothèse, ODF,… Non respect de la CCAM et NGAP ► facturation erronée de consultations, surcotations d’actes, utilisation des cotations de la CCAM pour facturer des actes NPC ou non remboursables,… Abus d’actes ► redondances de soins, … Actes dont la réalité n’est pas établie ► actes fictifs, double facturation,… Falsification de documents Il ne s’agit pas ici d’une liste exhaustive

35 Soins de qualité non-conforme aux DAS
Obturations coronaires Tous les soins qui vont vous être présentés sont des actes qui ont été soumis à la SAS, Ils sont donc récents (moins de 3 ans. Ces obturations présentaient des débordements importants, signifiant une pose sans matrice, Elles ne sont polies

36 Elles ne sont polies, le tissu carieux n’a pas été enlevé dans sa totalité, présence d’infiltrations ne permettant pas d’assurer la pérennité de l’obturation,

37 Ces photographies montrent la perte de l’obturation au composite récemment réalisée,
On peut noter du tissu carieux non éliminé avant la réalisation,

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39 Présence de volumineux composites sans morphologie, avec des points de contact incorrects signifiant l’absence de matrice lors de leur réalisation,

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41 Ici, la dent 13, quelques semaines après la pose d’un composite, il reste du tissu carié,
Notez également la pose récente de couronnes sur 11 et 12 (compression de la papille gingivale par absence de respect de l’embrasure),

42 ici, reconstitution récente en composite, débordante, sans rétention et inesthétique,
Renouvelée régulièrement selon la patiente,

43 TRAITEMENTS ENDODONTIQUES
Les traitements canalaires qui vont suivre sont de qualité non-conforme aux DAS, ils ne permettent pas la réalisation de reconstitutions prothétiques ou coronaires, Ils sont insuffisants en longueur, en densité malgré une lumière canalaire visible, Le praticien ne peut ignorer l’échec thérapeutique du traitement s’il a respecté la prise du cliché post opératoire, Aucune information dans ces cas n’a été donnée au patient et aucune tentative de réintervention n’a eu lieu,

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45 Le service médical recherche avant tout les traitements très insuffisants, avec souvent des racines entières non traitées Si la pratique est répétée chez un même praticien, le sm va en établir un grief qui va mettre en doute l’obligation de moyen du praticien,

46 Voici quelques exemples de dents monoradiculées a priori sans difficulté technique particulière,

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48 Maintenant nous abordons la non reprise de traitements endodontiques,
Les photos montrent des reconstitutions coronoradiculaires ou prothétiques sans reprise au préalable de traitement endodontique insuffisant en longueur et densité, Le praticien a posé un ancrage coronoradiculaire et une couronne sur un traitement non-conforme et présence de foyers infectieux,

49 La qualité de la reconstitution elle-même est discutable,

50 TRAVAUX DE PROTHESE FIXE OU AMOVIBLE
Etat de dents peu après la pose de couronnes, il reste du tissu carié qui n’a pas été éliminé,

51 Là, couronne débordante,

52 Là, des inlays cores et des couronnes avaient été facturés sur les dents 22 et 23, qui n’ont tenus que quelques mois, Le praticien a finalement réalisé un bridge en extension sur 22 et 3 tout en laissant la racine de 23 non obturée, laissant courir le risque de contamination bactérienne,

53 Ici, il s’agit d’ancrages radiculaires non-conformes aux DAS:
- Problème d’axe - Adaptation cervicale non hermétique - Hiatus entre l’ancrage et la pate d’obturation canalaire - perforation radiculaire

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56 TRAITEMENT D’ORTHODONTIE
Le sm est aussi amené à vérifier le résultat de traitements d’orthodontie mené par un spécialiste ou pas, Les photos que vous voyez sont le résultat de traitements menés, facturés, en 6 semestres et 2 années de contention,

57 Souvent les dysmorphoses restantes sont des articulés inversés, des malpositions de,ntaires, des béances persistantes

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59 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Dans ce cas ci, ce n’est pas le fait que l’extraction n’ait pas été complète, Tout le monde peut rencontrer des difficultés techniques et être dans l’incapacité de mener à terme son acte chirurgical, Ce qui a été reproché au praticien, c’est que cette racine présente un foyer infectieux apical et qu’il ne soit pas confié à un spécialiste, l’extraction de la racine, Un patricien ne peut facturer un échec thérapeutique,

60 FALSIFICATIONS DIVERSES
Présentation de faux documents radiographiques Falsification de dates de prise de radiographies Il s’agit de documents radios fournis par le praticien à notre demande et qui ne correspond pas à l’examen du patient, Comme falsifications, on peut trouver: date de facturation de la radio qui ne correspond pas au cliché Date de l’étiquettes au 11/02/04 pour masquer la véritable date 03/02/04, jour de la consultation, Ceci pour facturer un acte ne pouvant être coté,

61 Falsification de radiographie
Ici, la radiographie a été grattée pour faire croire à la présence d’un traitement endocanalaire, a droite, la radio faite au SM,

62 FACTURATION D’ACTES NON EXECUTES OU NON CONSTATES
Il s’agit là d’actes que le SM n’a pas pu constater lors de son examen clinique ou qui sont non visibles sur les documents radios fournis par le praticien, Ici, facturation par le praticien d’un inlay-core et d’une couronne sur 33 43, en rélaité, il s’agit de 2 attachements,

63 Dans ce cas ci, des soins ont été facturés sur 46 et 47,
La radio prise au SM ne montre pas de différence avec la radio panoramique initiale avant traitement (46 a une forme bien particulière),

64 Ici, des soins ont été facturés sur 15 et 16, les dents sont absentes depuis longtemps,
25 26 sont porteuses d’anciennes couronnes,

65 ABUS D’ACTES SC17(31) : 23/02/07 SC17(33) : 27/03/07
Le grief ici est la facturation de soins réalisés sur la même dent dans des délais rapprochés, correspondant en plus à un acte NPC et réalisé de façon non-conforme aux DAS, les cotations sont établies sur la base d’obturations définitives, le praticien doit en assurer la qualité et la pérennité,

66 L’examen clinique montre la présence d’une attelle métallique collée au composite sur la face vestibulaire de 31/32. Entre 33 et 34, on retrouve des composites interproximaux. Les obturations visibles sur 33 et 34 intéressent deux faces et non 3.

67 ABUS D’ACTES Remplacement systématique d’obturations à l’amalgame par des obturations composite Multiplication d’actes de radiologie (principes de radioprotection)

68 FACTURATION D’ACTES NON REMBOURSABLES
Dans ce cas ci, le praticien a facturé, pour raisons esthétiques, 16 couronnes accompagnées de traitements canalaires sur des dents dont l’état initial ne le justifiait pas,

69 PRINCIPAUX GRIEFS DE FACTURATIONS NE RESPECTANT PAS LA CCAM
Facturation de consultations pour faire honorer des actes NPC Surcotations d’actes: facturation d’inlay clavette à la place d’un inlay-core Facturation de prothèses amovibles avec un nombre de dents différents de celles réellement absentes …

70 La légitimité du service médical est définie par un texte législatif
Nos objectifs: - s’assurer du respect de la réglementation - s’assurer que chaque assuré social ait accès à des soins de qualité Les soins présentés ne représentent pas la réalité de la majorité des praticiens