0. Bouchaud, Bobigny, France

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1 0. Bouchaud, Bobigny, France
Messages clés « ARV »… 0. Bouchaud, Bobigny, France O. Bouchaud, Avicenne et Université Paris Nord

2 2 mots d’histoire < 2000 : +/- 0
Durban (2000) et procès de Prétoria génériques Access > 2002 : Bailleurs de fond internationaux : Global Fund ; Banque mondiale ; PEPFAR ; Clinton ; UNITAID « 3 by 5 » : cible (pas atteinte !) « 15 x 15 » : cible ATTEINTE 40 % traités (2008 : 20 % (?)) «  90x90x90 » fin du VIH 2030

3 Utilisation des ARV Esprit de Santé Publique
stratégies adaptées au contexte « sud » régimes d’ARV standardisés peu/pas de CD4 / CV peu/pas de labo. une médecine « simple » n’est pas une médecine au rabais Partage du pouvoir…

4 Partage du pouvoir… Peut (va ?) tirer vers le haut…
Paramédicaux… « valorisés »  Routine du suivi  statut particulier ? (clinical officer) Médecins… (valorisés) Situations compliquées Coordination ; référence ; évaluation Formation

5 aspects socio-culturels : frein à la prise en charge
représentations stigmatisation / acceptation ex: partage du diagnostic corrélé à observance populations clés travailleurs sexe, toxico, MSM, psy … tabou jugement la société les soignants la famille

6 situation actuelle (2015) 37 millions de personnes vivent avec le VIH
16 millions de personnes ont accès au traitement 2 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH et 1, 2 million de personnes sont décédées de maladies liées au sida en 2014 Les nouvelles infections à VIH ont chuté de 35 % depuis 2000 (de 58 % parmi les enfants) et les décès liés au sida ont baissé de 42 % depuis le pic de 2004.

7 En toile de fond du traitement … les grands champs de la PEC du VIH

8 Travail en groupes identifiez 1 obstacle à l’accès ou gestion des ARV et proposez une solution

9 Dépistage et diagnostic
la clé du contrôle dépistage + TT universel !  concept du « TASP » notion de charge virale « communautaire » opt-in  opt-out 2 situations « appel » clinique : zona, TB …+ IO « lourdes » systématique (asymptomatique)

10 Mise en place en pratique d’un programme d’accès aux anti-rétroviraux
Gestion des ARV Mise en place en pratique d’un programme d’accès aux anti-rétroviraux

11 nouvelle cible : 90 x 90 x 90 A l’horizon 2020…
90% des PvVIH connaissent leur statut sérologique 90% de tous les PvVIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée

12 Pourquoi un traitement ARV?
Histoire naturelle de l’infection VIH Charge virale CD4 Infections opportunistes Décès Le traitement ARV change le cours de l’histoire Réduit la charge virale Restaure l’immunité Réduit la fréquence des infections opportunistes Réduit la fréquence des décès dus au VIH Réduit le risque de transmission

13 0bjectifs du traitement ARV
Clinique: prolonger la vie et améliorer la qualité de vie Virologique: réduire le plus bas possible la charge virale et le plus longtemps possible stopper la progression de la maladie et prévenir ou réduire les virus résistants Immunologique: parvenir à une restauration immunitaire quantitative (CD 4 > 200 > 500) et qualitative (réponse immunologique spécifique

14 Moyen pour ces objectifs
combinaison rationnelle de 3 ARV pour atteindre le but virologique permettre de garder des options thérapeutiques ultérieures (2ème ligne, 3ème …) avec le moins d’effets secondaires possibles facilitant au mieux l’adhérence sur le long term

15 Facteurs clefs du traitement
Le Patient : - Adhérence - Conditions de vie - Pathologies associées - Environnement social et familial - Habitudes de vie Le virus : - Réplication - Mutations et - Résistances - Réservoirs latents - Compartiments tissulaires Médicaments : - Puissance - Effets secondaires - Pharmacocinétique - Facilité des prises - Capacité à développer des résistances

16 la CV et les T4 et mesurent l’observance en aval…
TOUT EST DANS L ‘OBSERVANCE ET RECIPROQUEMENT la CV et les T4 et mesurent l’observance en aval… Il faut s’en assurer en amont !!! IL FAUT INVESTIR DANS LES STRUCTURES D’OBSERVANCE (plutôt que dans les machines à T4 et CV ?)

17 Structure multidisciplinaire pour une Prise charge multidisciplinaire
Coordination parfaite = messages identiques dans la structure ++ => réunion/ jour + hebdomadaire

18 Multidisciplinarité !! Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ?
MEDECIN FAMILLE EQUIPE OBSERVANCE PATIENT REFERENT ASSOCIATION TRADIPRATICIEN PHARMACIE Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ?

19 Accompagnement des patients = notion de prise en charge globale
ETP soutien psy : groupes de parole visite à domicile orphelins soutien alimentaire aide juridique AGR …

20 Le « médicament »

21 Étapes initiales (autour du médicament)
Les ARV : quel choix ? Critères coût : génériques et/ou programme access (préqualifiés OMS)  de 1000 €/mois à 200 €/an Tolérance : pas/peu de surveillance labo Définition : 1ère ligne, 2ème ligne + ARV pour gestion des EI + AZT-3TC S1 & S2 si NVP ou si rupture de stock + formes enfants + programme PTME Programme national (actualisé)

22 Définition des lignes de TTT
1ère ligne « OMS » / programme national: AZT ou TDF + 3TC ou FTC + éfavirenz ou névirapine 2ème ligne « OMS » : changer les 3 ou 2 + conserver 3TC/FTC AZT ou TDF + abacavir ou DDI + anti protéase (lopinavir/rito ou Atazanavir/rito) 3ème ligne : quasi inexistante coût ; non disponibilité darunavir-rito(IP)/anti-intégrase/ NNRTI de nouvelle génération …

23 Indications (évolution)
stade 3 et < 200 CD4 stade 3 et < 350 CD4 stade 3  et < 500 CD4 + hépatite B/C, grossesse …. vers l’accès universel

24 Quand commencer? S’assurer de la sérologie positive au VIH
Critères cliniques et biologiques établis importance de la classification pour la prise de décision si TT universel il y a des priorités si IO en cours : pas trop tôt/tard

25 Quand démarrer les ARV si IO ?
pas trop vite : interactions/tolérance IRIS pas trop tard (surtout si CD4 bas) émergence nouvelle IO en pratique : minimum > J 15 d’autant plus vite que CD4 bas sauf cryptococcose : > 1 mois

26 Ne pas commencer le traitement ARV!
Si le patient n’est pas motivé = Sans conseil et écoute suffisant ( observance) Si le traitement ne peut pas être continué Pendant un épisode aiguë d’une infection opportuniste ( TB incluse) Si stade terminal

27 Uptake of WHO policy on the threshold for initiating ART among adults and adolescents living with HIV in low- and middle-income countries, 2014

28 Organisation pratique
Jamais d’initiation d’ARV à la première consultation Ne jamais « tout dire » en une seule fois Équipe d’observance en première ligne Voit le patient à chaque passage (pas le médecin !) 2 temps : 3 consultations minimum pré-initiation Consultations de suivi régulières + si problème …et 3 mouvements Prescripteur /équipe observance/pharmacie

29 Consultation pré-initiation
 Prescripteur puis équipe observance Consultation 1 Acceptation de la maladie Enjeu/objectifs des ARV Traitement à vie Respect posologie Consultation 2 Reprise des info. de C1 Présentation de la 3TTT Horaires de prise, précautions, gestion des effets II Consultation 3 Reprise des info. C1 et C2 reconnaissance des cp Prescription

30 Modalités thérapeutiques
Monothérapie = Non Bithérapie = Non Trithérapie (dont boost rito) = Oui (Quadrithérapie = Oui) cas particuliers

31 Combinaisons puissantes
Charge virale Monothérapie - 0.5 log Bithérapie (2NUC) - 1.5 log Indétectable Combinaisons puissantes temps

32 Inhibiteur de la fusion
gp 120 virale Récepteur CD4 de la cellule ARN viral Inhibiteur de la transcriptase inverse Analogues nucléosidiques: AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC Nucléotides: TDF Non nucléosidiques: NVP, EFZ Transcriptase inverse Nucléocapside virale Enveloppe de la cellule ADN proviral Intégration de l’ADN proviral au génome cellulaire ARN viral Noyau cellulaire (Inhibiteur de l’intégrase) raltegravir, dolutégravir ARN messager viral Cytoplasme de la cellule Synthèse des protéines précurseurs virales Inhibiteur de l’Assemblage Inhibiteurs de protéases: LPV, ATV, DRV…+ rito Assemblage de nouveaux virus Relargage de nombreux virus infectants puis destruction du lymphocyte T-CD4 Cycle de réplication du VIH et sites d’action des ARV

33 Un enjeu majeur : gestion de la chaine du médicament

34 la chaîne d’approvisionnement
Combien en faut-il? Quand les faut-il? Combien de temps cela prendra? Où les mettre? Comment peuvent ils arriver là?

35 Les « plaies » de la chaîne du médicament
ruptures de stock causes « périphériques » (structure) sous estimation des besoins mauvaise gestion (perte par péremption, mauvaise conservation (humidité, chaleur, rongeurs…), vol… causes « centrales » : centrale d’achat, ministère, fournisseurs qualité des médicaments pré-qualification pas suffisante contrôle de lots contrôle de qualité (infrastructure lourde)

36 Estimation des besoins
consommation moyenne mensuelle pour la file active Fiches de stock manuelles ou informatisées avec défalquage systématique définir un seuil « d’état de stock » pour déclencher la commande prévoir croissance file active éventuelles pertes ruptures de stock à la centrale d’achat

37 Gestion des magasins Réception ARV Stockage Délivrance ARV
Quantité à l’entrée? Qualité à l’entrée? Quantité à la sortie? Qualité à la sortie? Perte

38 OBJECTIF = ZERO RUPTURE
Distribution OBJECTIF = ZERO RUPTURE

39 (lutter contre le dogme de la péremption)
Aspects logistiques Lieu de stockage (dont sécurité car $ ++) sec, clair, aéré gestion du stock fiche de stock au jour le jour (entrée, sortie, rupture…) 1 par médicament ET forme galénique identification du seuil de commande variable selon consommation étagère « devant/derrière » 1er entré =1er sorti vider les cartons !! si stock de sécurité : le faire tourner (pb péremption !) commandes régulière (éviter “grosses” commandes) dés seuil de commande prévoir délai commande et livraison (lutter contre le dogme de la péremption)

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41 Cas cliniques pour respecter la règle du 1er entré, 1er sorti comment organiser vos étagères ?

42 Cas cliniques S, 33 ans, découverte du VIH par une TB pulmonaire,
quand débuter les ARV ? quelle association ? CD4 : 45/mm3 CD4 : 250/mm3 CD4 : 550/mm3

43 Cas cliniques enceinte T2, TB, pas de CD4
homme, 50 ans, toxo. sous CMX 15 ans, bilan M12, échec 1ère ligne par TDF/FTC/EFV femme, 22 ans, asymptomatique (dépistage volontaire), mari sous AZT-3TC-EFV en échec femme, à J20 d’AZT/3TC/EFV, anémie brutale à 5 g HB M1 de TDF/FTC/EFV, cytolyse à 15 N

44 Messages clé ARV : 3 ARV à vie
bloque réplication du VIH  effondre la CV mais persistance dans les « sanctuaires » 3 ARV à vie recherche sur alternatives VIH = TT ARV mais priorités (IO, < 350 CD4) 1ère ligne « cas général » = 2 INTI + 1 INNTI observance (prise régulière + recommandations) : clé du succès pas de tyrannie sur les horaires si non : ECHEC ET RESISTANCE si échec 1ère ligne, changer les 3 ARV +/- 3TC/FTC gestion pharmacie : pas de rupture de stock

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