Médecine factuelle : intérêt, limites.

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1 Médecine factuelle : intérêt, limites.
États généraux de la naissance 2006 Médecine factuelle : intérêt, limites. Bernard Bel Secrétaire de l’Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE

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6 Les probabilités défient le savoir anecdotique…
11% hjgjhgjh Pièces de monnaie Personnes

7 Les probabilités défient le savoir anecdotique…
Je suis un astrologue/magicien —> dates d’anniversaire 29 personnes Intervalle de confiance à 50% hjgjhgjh 46 personnes Intervalle de confiance à 95%

8 La péridurale comme « marqueur »
1992 nullipares à bas risque dans la plus grande maternité du Canada, suivies par 96 médecins répartis en 3 groupes selon leur utilisation de la péridurale. Dilatation à l’admission : 4 —> 3.1 cm Monitoring fœtal : 76.4% —> 87.2% Ocytocine artificielle : 12.2% —> 29.8% Mauvaises positions (occiput postérieur, transverse) : 23.2% —> 34.2% Césariennes : 14% —> 24.4% Consultations obstétricales : —> 47.9% —> 63.8% Transfert néonatal : 7.2% —> 12.8% L’utilisation intensive de l’analgésie péridurale est le marqueur d’une pratique caractérisée par des mauvaises présentations qui induisent un travail dysfonctionnel et un taux plus élevé d’interventions, ce qui conduit à trop de morbidité maternelle et infantile. Klein MC, Grzybowski S, Harris S, Liston R, Spence A, Le G, Brummendorf D, Kim S, Kaczorowski J (2001). Epidural analgesia use as a marker for physician approach to birth: Implications for maternal and newborn outcomes. BIRTH-ISSUES IN PERINATAL CARE, 28 (4), p —> fiche 1003

9 Les limites de l’approche « evidence-based »
Pertinence liée aux conditions expérimentales Échantillon statistique homogène (invariance dans l’espace et dans le temps)  Pas d’étude de la variabilité individuelle Il est impossible de chiffrer les perturbations induites par le protocole d’observation Recherche biaisée par des motivations diverses Intérêts économiques Politiques éditoriales Conservatisme des praticiens -> persistance de croyances hjgjhgjh

10 Persistance d’une croyance
Steer, PJ (2000). Maternal hemoglobin concentration and birth weight. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 71, No. 5, 1285s-1287s, May. (Fiche 1891) L’incidence minimale de faibles poids à la naissance (< 2.5 kg) et de prématurités (< 37 semaines) se trouve en association avec un taux d’hémoglobine de 95 à 105 g/L. Même étude multi-ethnique en 1995 : taux optimal de 85 à 95 g/L avec faibles poids pour seul critère (fiche 1892) Pourquoi traite-t-on les femmes enceintes comme « anémiques » quand leur taux est inférieur à 105 g/L ? L’étude montre qu’au delà de 120 g/L à la fin du second trimestre, risques accrus de pré-éclampsie, etc. Le fer est oxydant + inhibe l’absorption du zinc (Valberg 1984) Des études sélectionnent des femmes à « faible risque » sur le critère que le taux est supérieur à 105 g/L… hjgjhgjh

11 Le choix des variables significatives
Mortalité maternelle périnatale en France « Décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (OMS, CIM-9) 9 à 13 décès pour 100 000 naissances vivantes Première cause : l’hémorragie post-partum Mortalité maternelle périnatale au Royaume-Uni Depuis 1997, elle est mesurée sur une période de 12 mois (OMS, CIM-10 -> inclut mortalité maternelle tardive) Première cause : le suicide (Confidential Enquiry into Maternal Deaths for ) hjgjhgjh

12 L’interprétation d’une étude
Les données probantes de la science : une panacée universelle ? L’interprétation d’une étude

13 (Fiche 806) Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand Apr. 83(4):364-8. Randomized controlled trial with two perineal management policies. Use of episiotomy: (a) only for fetal indications and (b) in addition at a tear presumed to be imminent. Episiotomy rates were 41% in group a and 77% in group b. Women in the restrictive policy group [a] had a greater chance of an intact perineum (29% vs. 10%) or only minor perineal trauma (39% vs. 13%) and had significant lower pain scores postpartum at different activities. There were no statistically significant differences with regard to third-degree tears, anterior trauma, pre- and postpartum hemoglobin concentrations, Apgar scores and pH of the umbilical artery.

14 Merci