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CONVULSIONS ET ETATS DE MAL CONVULSIF
I.MIADI
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I. INTRODUCTION- DEFINITIONS
Convulsion *manifestation clinique *hyperexcitation neuronale *mouvements involontaires (toniques, cloniques ou tonico-cloniques) généralisés ou partiels. *Si elle dure……. Fatale
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2.La crise convulsive généralisée :
une urgence très fréquente (3% /urgences), Occasionnelles / espacées symptomatique d’une affection et/ou maladie épileptique 3. Crises convulsives partielles: -débuts et fin brusques, de brève durée, -accès localisés à un territoire bien définit, - accompagné d’un déficit moteur et une altération des ROT + BABINSKI
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II. DIAGNOSIC POSITIF : (Crise généralisée typique)
Consultation ??? perte de connaissance. L’interrogatoire de l’entourage et l’examen …..arguments : *début brutal (chute + blessure) * phase tonique de 10 à 20 secondes (contraction + cyanose ) *PUIS clonique (30secondes) avec des secousses musculaires brusques généralisées et synchrones *PUIS Résolutive =coma post critique +hypotonie
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L’ensemble des trois phases courte durée< 03 min
Au coma succède une période de confusion post critique
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Examen physique: Neurologique (conscience,ROT, anisocorie, syndrome méningé, paralysie faciale, tonus des membres, hémiplégie) cardio-vasculaire : trble rythme, HTA, valvulopthie respiratoire : liberté des voies aérienne, type de respiration (hyper/hypoventilation) Recherche de déshydratation, œdème, ictère, malformation congénitale température
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Circonstances *manque de sommeil *surmenage
*sevrage en benzodiazépine ou traitement antiépileptique *éthylisme aigue ou sevrage éthylique *hypoglycémie++ *stimulation lumineuse intermittente
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EEG Au décours de la crise =diagnostic (poly pointe ondes ou un foyer irritatif) souvent normal à distance de la crise
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2.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
*syncope : -(malaise vagal, hypotension orthostatique ou trouble du rythme) -peut s’accompagner de mouvements toniques voire perte d’urine -dg : contexte+examen card +ECG *crise hystérique……………. EEG-vidéo
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III.SIGNES DE GRAVITE DE LA CRISE CONVULSIVE
Répétition des crises Etat de mal convulsif Confusion mentale persistant plus de 30 minutes F° plus de 38°C Déficit postcritique Ethylisme aigu ou chronique, intoxication Sevrage alcoolique Trouble métabolique Traumatisme crânien Maladie générale (cancer, lymphome, sida) Grossesse
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES systématiques :
*glycémie *Natrémie *calcémie *formule de numération sanguine (FNS)
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Examens complémentaires selon contexte
*dosage des antiépileptiques……… épileptique connu *TDM ou IRM cérébrale ……si 1ère crise traumatisme crânien, signes d’HIC ou encéphalite *ponction lombaire ……sans retarder l’antibiotique si une méningite ou méningo-encéphalite est suspectée
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V. ETIOLOGIE
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5.1. Crises occasionnelles :
1. Traumatisme crânien (aigu ou séquelles) 2. une tumeur cérébrale (surtout métastase) 3. Infection (abcès, méningite, méningo-encéphalite) 4. Atrophie cérébrale 5troubles métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie) 6. intoxication par les psychotropes (ou sevrage) 7. Ethylisme (1/3 ivresse, 2/3 sevrage) 8. Vasculaire cérébral (AVC, d’une hémorragie cérébrale, malformation, thrombophlébite) NB : Dans 25% des cas aucune cause n’est retrouvée++
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5.2. Maladie épileptique : défaut d’observance du traitement
Parfois il faut reprendre le bilan étiologique à la recherche d’une lésion locale qui aurait pu échapper
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5.3. ENFANT : - Hyperthermie - Déshydratation
- Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) - Epanchements sous-duraux - Méningite - Néphropathies (avancées)
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5.4. CAS PARTICULIERS : Signes équivalent aux convulsions (nouveau-né) : Apnée Accès de cyanose Fixité du regard Pédalage Mâchonnement
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TRIATEMENT (+++++++++++++++)
Protection contre les chocs /Morsure de la langue PLS (position latérale de sécurité) Evaluer l’état hémodynamique, respiratoire, neurologique
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Durant la crise convulsive isolée
éviter toute manœuvre intempestive aucune mesure thérapeutique médicamenteuse spécifique de prévention de la récidive n’est à prendre, sauf si le risque de récidive est jugé important++++
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Anticonvulsivants Durant les 30 premières minutes :
Dizépam VALIUM : 0,5- 2 mg/kg en IVD ou 0,5 mg/kg en intra-rectale (sans dépasser 20 mg……………..ENFANT++ ) Ou clonazepam(Rivotril) 0,02-0,05 mg/kg en IVD
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B.ETAT DE MAL CONVULSIF EMC
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1. DEFINITION EMC ===== constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 minutes. - Des crises convulsives en séries, avec reprise de conscience intercritique, doivent être considérées comme un "syndrome de menace" d'EMC. -c’est une urgence thérapeutique ++++
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2. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
*Le diagnostic formel d'EMC est électro-clinique, absence d'EEG?? =====anamnèse =diagnostic. *Le bilan biologique initial glycémie capillaire+natrémie +calcémie. F° …………………. ponction lombaire. Après l'arrêt, même temporaire, des convulsions………….. TDM++
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forme clinique d 'EMC - l'EMC convulsif typique …ELIMINER syncopes/ décérébration / hystérie - L'EMC larvé ("subtle status epilepticus") se réduit à des manifestations cliniques minimes ou nulles. - l'EMC myoclonique. - Les EMC non convulsifs se manifestent sous la forme d'un syndrome confusionnel ou psychiatrique. *chez le nouveau-né et le nourrisson, pauci-symptomatiques ………………………………………..l’EEG est nécessaire.
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3. CAUSES DE L’EMC *patient épileptique connu,
* l'arrêt ou le sous dosage des antiépileptiques * le sevrage alcoolique ou l'intoxication éthylique récente. *Traumatisme crânien. *patient non épileptique - une pathologie cérébrale vasculaire, tumorale ou infectieuse - une affection systémique aiguè due à un trouble métabolique - une intoxication -une anoxie - un sevrage médicamenteux. * EMC Idiopathiques : enfant<10 ans
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CONSEQUENCES Les conséquences systémiques
*précoces : hyperglycémie, hypertension artérielle, hypoxémie et acidose métabolique, arythmies cardiaques. *tardive : hyperthermie, hypoglycémie, hypotension artérielle. Les conséquences cérébrales sont liées à la perte de l'autorégulation de la circulation cérébrale et aux variations tensionnelles systémiques ; l’éxcito-toxicité liée aux acides aminés excitateurs et à l’activation de leurs récepteurs aboutissent à la mort neuronale.
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5. TRAITEMENT :
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1° temps : 0- 30 mn 1. ANTI-EPILEPTIQUE d’action rapide :
BZD Valium® : 10 mg IVL (2 mg/ mn), à renouveler éventuellement après 5 mn Attention à la dépression respiratoire ! ou Rivotril® : 1 à 2 mg IVL En l’absence de VVP , on peut utiliser la voie rectale
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2. ANTI-EPILEPTIQUE d’action prolongée
Préparer rapidement sur une 2° VVP (NaCl ou G 5%) : de préférence FOSPHENYTOINE (Prodilantin®) ou Phénobarbital (Gardénal®) ou Valproate de Sodium (Depakine ®)
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10 mg/kg, vit < 100 mg/ mn, jusqu’à 20 mg/ kg
Le choix dépendra des contre-indications, du risque iatrogène et de la durée d'action de chacun de ces produits. SOIT * Protocole Phénobarbital (GARDENAL®) : 10 mg/kg, vit < 100 mg/ mn, jusqu’à 20 mg/ kg
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OU Protocole Valproate de Sodium (DEPAKINE®): Dose de charge : 15 à 20 mg/kg en IVL (5 mn) Puis dose d’entretien : 1 à 2 mg/kg/h à partir de la 30° mn au PSE
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2° temps : 30 à 50 min Si les crises persistent,
Poursuivre l’antiépileptique d’action prolongée déjà administrer GARDENAL 50 mg/min sans depasser 20 mg/kg Ou phénotoine :50 mg/min sans depasser 30 mg/kg
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3° temps : après 50 min Si les convulsions persistent au-delà de l'étape précédente bien conduite EDME réfractaire qui justifie le recours à l’anesthésie générale (thiopental,midazolam ou propofol) sous ventilation mécanique.
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CONCLUSION L’état de mal convulsif est une urgence medicale qui a comme objectif : le contrôle des crises en 90 minutes+++. La prise en charge de l’EMC doit se faire selon un protocole standard, bien codifier, afin d’éviter les attitudes pratiques anarchiques et parfois délétères.
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MERCI
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