La gonarthrose.

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1 La gonarthrose

2 LA GONARTHROSE Arthrose du genou
Arthrose fémoro-tibiale interne (AFTI) Arthrose fémoro-tibiale externe (AFTE) Arthrose fémoro-patellaire

3 La gonarthrose statique
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

4 La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par :
Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques (réversibles selon Berman ??)

5 La conformation ou le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée

6 La gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment L’usure accentue la déviation

7 La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent

8 Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

9 L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée

10 Symptômes habituels Douleurs Hydarthrose Instabilité

11 Classification de Ahlbäck
Usure < 50% à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

12 Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne
L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse Ant

13 Les radiographies qui montrent l’usure
Appui bipodal Schuss Profil en appui

14 La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement
La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

15 C’est pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées
Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

16 Traitement de la gonarthrose
Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire médicaments infiltrations physiothérapie diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique

17 La chirurgie Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

18 La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies
Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est d’obtenir l’équilibre

19 « Hypercorrection » ne signifie pas une déformation excessive de ce genre

20 1- Ostéotomie d’ouverture
Autogreffe (iliaque) Allogreffe (tête fémorale Substitut osseux

21

22 Correction correcte Hypercorrection excessive

23 Ostéotomie d’ouverture interne
Avantages Simplicité Pas d’ostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE (aucune sur 428 ouvertures) Mobilisation précoce du genou 12 ans

24 Ostéotomie d’ouverture interne
Inconvénients Nécessité d’interposer un greffon Consolidation lente L’appui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule

25 Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®)
Post-op an ans Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Valgus 4°

26 1 an ans

27 Flexion complète possiblea près ostéotomie

28 2- Ostéotomie de fermeture externe
Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné

29 Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

30 Ostéotomie de fermeture externe
Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare (Kirgis)

31 Ostéotomie de fermeture externe
Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

32 3 - Ostéotomie “curviplane”
(Blaimont)

33 Ostéotomie “curviplane”
Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de l’articulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %)

34 Ostéotomie “curviplane”
Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet)

35 Gestes associés aux ostéotomies
Arthroscopies : 3 % Arthrotomies : 28 % Méniscectomies Transposition de la tubérosité tibiale Ostéophytes Greffes en mosaïque Ligamentoplasties du LCA

36 Une ouverture allonge le membre Une fermeture le raccoucit
Il ne faut associer ouverture et fermeture qu’en cas d’inégalité

37 Indications des ostéotomies
Profil du bon candidat à une ostéotomie un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale

38 Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

39 Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)
84 % % de bons résultats

40 Limites de l’ostéotomie
État du compartiment interne et externe

41 Limites de l’ostéotomie
+12 ans Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes

42 Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant
En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991) (soit ouverture, soit fermeture) 3 mois Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant

43 Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum
Origine fémorale le plus souvent

44 Gonarthrose externe sur genu valgum
Dans le genu valgum une normo-correction suffit (180°) (La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)

45 Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est dépassée

46 Ostéotomie de fermeture interne du fémur
Plusieurs types d’ostéotomies possibles Ostéotomie de fermeture interne du fémur

47 Ostéotomie d’ouverture externe du fémur

48 Ostéotomie de fermeture interne du tibia
Simplicité

49 Expérience personnelle
L’ostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses du genou (Les prothèses sont limitées par l’usure du métal et du polyéthylène) Expérience personnelle PTG Bilan au 1er Nov 2000 PTG Ostéotomies PUC Ostéotomies PUC

50 Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées

51 Fin

52 Les ostéotomies tibiales de valgisation d ’ouverture interne fixées par une cale de Biosorb et une plaque en T

53 Objectifs résultats à court terme tolérance du biosorb
consolidation osseuse incidents-accidents

54 L ’axe fémoro-tibial (HKA)
- normal : 180 ° - axe moyen : 173° (163° à 178°) - varus tibial moyen : 84.5°(78° à 90 °)

55 IV. Technique opératoire
- 3 cm en dessous de l ’interligne interne - lame de scie au ras de la TTA - planification pré-opératoire - cale métallique d’essai - plaque vissée en T (3 T)

56 V. Matériel utilisé - plaques en T . 6 à 17 mm . 8 à 12 mm = 64 %
- cales de Biosorb . 6 à 17 mm . 8 à 12 mm = 64 % - plaques en T . 3 T : 72 % . 2 T : 28 %

57 VI. Suites opératoires - pas de plâtre ni attelle
- rééducation immédiate - pas de plâtre ni attelle - appui complet à 7.8 semaines (6 à 12 sem.)

58 Intégration parfaite du Biosorb : 89%
Liseré incomplet : 11%

59

60 Discussion - conclusion
- excellente technique opératoire . morbidité faible . pas de prise de crête iliaque . consolidations parfaites . montage «rigide» sans inconvénient (au contraire)

61 OSTEOTOMIE PAR CAO Orthopilot
d , Échirolles.

62 Technique opératoire 1- Le matériel a- La stat. de nav.
- Localisateur à infrarouges (Polaris) - Ordinateur PC avec . Ecran . Pédale à double commande

63 b- Les marqueurs ou «rigid bodies»
Ensemble de diodes infrarouges Position connue du localisateur Fixés à l ’os par des vis corticales pour suivre ses déplacements

64 2- La technique proprement dite
a- le «calibrage» du membre inférieur recherche de l’axe mécanique . centre de la tête fémorale . milieu du genou . milieu de la cheville

65 2- «Calibrage» du membre inf.
Mise en place des «rigid bodies» - EIAS n ’est plus utilisé (3.0) - Ext. Inf. du fémur - Ext. Sup. du tibia - Dos du pied

66 Acquisition du centre de la hanche

67 Acquisition du centre de la cheville

68 Acquisition du centre du genou

69 «Calibrage» terminé axe mécan. instantané
De face et de profil Correspondance avec la gono. Pré-op. Réductibilité et balance ligt en ext.