CANCER DE L’OESOPHAGE Dr M DEBETTE GRATIEN.

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1 CANCER DE L’OESOPHAGE Dr M DEBETTE GRATIEN

2 EPIDEMIOLOGIE Age > 40 ans
Incidence = grandes variations géographiques (Chine du Nord, Iran, Calvados) France : 20/ H, 2.5/ F 1 homme pour 15 femmes Incidence augmentée avec l’âge 15% des cancers digestifs Variations histologiques : épidermoïde/ADK

3 FACTEURS DE RISQUES EXOGENES
Tabac : RR = 5 pour K épidermoïde RR = 2 pour ADK Alcool : Surtout K épidermoïde R × 20 à 50 Synergie tabac/alcool

4 FACTEURS DE RISQUES EXOGENES
Ingestion de substances toxiques : particules de silice (Iran) mycotoxines (Lixian) Brûlures caustiques

5 FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES
Endobrachyoesophage : ADK+++ Achalasie Obésité

6 Formes cliniques Dégénérescence d’un EBO
Carcinome épidermoïde de l’œsophage: forme histologique la plus fréquente Adénocarcinome : Incidence en augmentation Dégénérescence d’un EBO Complication tardive d’une oesophagite 1/3 < de l’œsophage Autres : sarcome, lymphome

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8 Etiologies Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide Carences nutritionnelles : vitamine A et C Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé) Radiations ionisantes Maladies pré-disposantes : Brûlures caustiques de l’œsophage Oesophagites radiques EBO Achalasie ou méga-œsophage Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson

9 SIGNES CLINIQUES UN SIGNE MAJEUR : LA DYSPHAGIE
Symptôme le plus fréquent apparition récente, le plus souvent révélateur le plus souvent isolé indépendant du degré de sténose Sensation d’accrochage du bol alimentaire intermittente puis permanente d’abord aux solides puis aux liquides au maximum aphagie

10 SIGNES CLINIQUES Douleurs thoraciques rétrosternales ou épigastriques liées ou non à la déglutition pouvant irradier au cou aux épaules aux mâchoires Dysphonie paralysie de la corde vocale par atteinte du récurrent G Toux lors de la déglutition par fistule oeso-bronchique± hémoptysie Fausses routes, dyspnée, infection pulmonaire Hoquet Hématémèse par fistule oeso aortique ou anémie microcytaire AEG

11 UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE
TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE ASSOCIES

12 BILAN D’EXTENSION STANDARD
Oesogastroscopie avec biopsies - Mesure la distance/arcades dentaires - Coloration au lugol : limites tumorales 2ème localisation TOGD : - Visualise la tumeur - Dépiste une fistule Examen ORL : - T synchrone - Paralysie récurrentielle CI la chirurgie

13 BILAN D’EXTENSION STANDARD
Fibroscopie bronchique : - Extension muqueuse trachéo-bronchique - 2ème localisation Radio du thorax Echographie abdominale

14 SI ABSENCE DE METASTASES
Echoendoscopie par minisonde 4ème couche : musculaire muqueuse ++ Pan-endoscopie ORL sous AG TDM thoraco-abdominal Pet scan Echographie sus-claviculaire

15 LES AUTRES EXAMENS Laparoscopie ± écho per-laparoscopique ?
ADK du tiers inférieur Scanner cérébral Scintigraphie osseuse Si signes cliniques

16 GG coeliaque = toujours M+
CLASSIFICATION TNM T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la lamina propria T2 : envahit la musculeus propre T3 : envahit l’adventice T4 : envahit organes adjacents T-Tumeur primitive Nx : < 6 GG examinés N0 : pas d’atteinte GG N1 : GG régionaux + GG coeliaque = toujours M+ ADP régionales

17 BILAN D’OPERABILITE Statut OMS
Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, Alb) Examen cardio-vasculaire Biologie hépatique

18 BILAN PRE CHIMIOTHERAPIE
CS cardio + ECG : 5 FU, hyperhydratation Examen neurologique et créatininémie : CDDP

19 TRAITEMENT Indications thérapeutiques = proches quel que soit le type histologique Classification us TNM échoendoscopique +++ Chirurgie standard = oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage GG (médiastinal et CS) et plastie gastrique Curage cervical ? Examen minimum de 6 GG médiastinaux

20 CANCERS OPERABLES T1N0 : chirurgie seule
T2N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op T3N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op ou RT/CT 44 Gy Réponse  RT 50Gy + 2 cycles post-op  Chirurgie Progression  Chirurgie Œsophage cervical : RT/CT

21 Anatomie chirurgicale
Conduit musculo-membraneux élastique qui permet le passage des aliments du pharynx à l’estomac Trois parties Pas de séreuse Trois rétrecissements Anastomoses porto-caves Varices Métastases

22 Anatomie chirurgicale
Envahissements des structures possible en cas de cancer

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24 Complications Extensions locales Extension latérale
Dysphagie voire aphagie Dénutrition sévère Pneumopathies d’inhalation Extension médiastinale Dysphonie, fausses routes (nerf récurrent) Pneumopathies…(trachée, bronche souche gauche) Pleurésie, carcinose pleurale Tamponnade Fistule oesotrachéale Toux à la déglutition

25 Réunion multidisciplinaire (RCP)
Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement endoscopique Curatif= mucosectomie endoscopique Tumeurs superficielles À confirmer par l’examen anatomopathologique Palliatif= traitement de la dysphagie Dilatation, forage laser… Endoprothèse ++

26 Réunion multidisciplinaire (RCP)
Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement chirurgical Indiqué si curatif (pas de chirurgie palliative+++) Marges de sécurité 5cm côté estomac 8cm coté œsophage Mise en condition Arrêt du tabac >10J Hygiène bucco-dentaire Kinésithérapie pré-opératoire Nutrition…

27 Principales interventions
Traitement Principales interventions Lewis-Santy Oesophagectomie sans thoracotomie Akiyama Oesopharyngo-laryngectomie

28 Lewis Santy

29 Oesophagectomie sans thoracotomie

30 Radio-chimiothérapie
Traitement Radio-chimiothérapie Référence Cancers non résécables Contre indication chirurgicale Option Néoadjuvant pour cancer opérable Exclusif pour cancer opérable

31 Traitement Résultats Après oesophagectomie Survie Morbidité importante
Hémorragie, fistule anastomotique, insuffisance respiratoire… Mortalité 5-10% Survie Tous stades: 5-10% à 5 ans N0: 25% à 5 ans M+:0% à 5ans

32 Surveillance Après traitement curatif Après traitement palliatif
Si traitement complémentaire possible Clinique Paraclinique (traitement conservateur++) Sevrage alcoolo-tabagique Dépistage des cancers ORL et pulmonaire Après traitement palliatif Selon les symptômes Pas de sevrage forcé

33 SURVEILLANCE Aide au sevrage d’alcool et de tabac
Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans Gastroscopie si traitement conservateur Rechercher un cancer associé Examens paracliniques en fonction des symptômes

34 CANCERS INOPERABLES NON METASTATIQUES
Avec envahissement trachéo-bronchique sans fistule : CT ou RT étalée faible dose première, évaluation : RT/CT ? avec fistule : prothèse

35 CANCERS METASTATIQUES
DYSPHAGIE IMPORTANTE : RT/CT puis CT ou prothèse DYSPHAGIE MODEREE OU ABSENTE : Soins de support ou CT ± RT si nécessaire

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37 Traitement Chirurgical
 Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire)  Palliatifs : Dilatations endoscopiques Endoprothèses oesophagiennes Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)  Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation

38 Pronostic Pronostic sombre Survie globale à 5ans 5%
Si Tt : survie à 5ans de 20% Evolution naturelle :extension du processus ; AEG ; complications locales (sténoses, envahissement des organes de voisinage)