La pathologie rachidienne mécanique

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1 La pathologie rachidienne mécanique
module locomoteur 18/09/2018 La pathologie rachidienne mécanique La lombalgie commune est extrêmement fréquente. Seuls 8 % des patients passeront à la chronicité mais ils représentent alors plus de 85 % des coûts induits. Les facteurs de risque de passage à la chronicité, de non-reprise des activités professionnelles sont essentiellement psychosociaux. La démarche diagnostique doit être guidée par le dépistage en premier lieu des affections les plus graves où un retard diagnostique peut être préjudiciable. Les traitements proposés sont pharmacologiques (antalgiques, antiinflammatoires non stéroïdiens) et physiques (programme d’exercices). Parmi ces derniers, les prises en charge de groupes multidisciplinaires se sont largement développées ces dernières années. JG TEBIB pathologie vertébrale

2 EPIDEMIOLOGIE Fréquence élevée Un coût social
module locomoteur EPIDEMIOLOGIE 18/09/2018 Fréquence élevée Un épisode lombalgique au moins une fois dans sa vie chez 80% des individus prévalence de 26% chez les actifs avec 2-8% d ’invalidité. Un coût social 33% des dépenses de santé des actifs 2/3 compensation financière 1/3 traitements Une prise en charge à revoir dans le lumbago 95% guérison spontanée en 4S 5% necessitent un traitement de plus de 3 mois si arrêt> 6 mois  50% de reprise de travail si arrêt>12 mois <25% de reprise de travail Après un premier lumbago risque de récidive X 4 par rapport population succès des traitements inverse aux coûts sociaux INCIDENCE, PRÉVALENCE, COÛT L’incidence des lombalgies est de 60 à 90 % et l’incidence annuelle de 5 %. La prévalence varie selon l’âge et la définition donnée aux lombalgies. Elle est minimale (4 à 18 %) dans la tranche d’âge 20 à 24 ans et maximale (8 à 32 %) dans la tranche d’âge 55 à 64 ans. En France, 23,5 % des patients consultant un rhumatologue et 2 à 4,5 % des patients consultant un médecin généraliste souffrent de lombalgies. En Finlande, 2,6 % de la population active reçoit une pension d’invalidité [196] et 1 % de cette même population est momentanément en arrêt de travail en raison de lombalgies chroniques. Cinq pour cent du budget de la santé de ce pays est consacré aux rachialgies. Aux États-Unis,5,2 millions d’habitants ont un handicap secondaire à des lombalgies chroniques et, pour la moitié d’entre eux, ce handicap est permanent. En Angleterre, les lombalgies sont responsables de 67 millions de jours d’arrêt de travail ou d’invalidité par an, ce chiffre a augmenté de 13 % en 1 an. pathologie vertébrale

3 Facteurs épidémiologiques
module locomoteur 18/09/2018 Facteurs épidémiologiques L ’age 30-40 ans plus sévère chez la personne plus âgée Le sexe H  lombalgies F  cervicalgies + lombalgies +++ Les facteurs prédisposants à la lombalgie pas de relation avec le poids, l ’activité physique, la taille les métiers à risques Le profil social et psychologique +++ Facteurs de risque de survenue d’une lombalgie Trois principaux facteurs de risque (FDR) sont retrouvés : le statut psychologique, l’intensité de l’activité physique au travail (la station penchée prolongée, la conduite, les mouvements forcés et répétés) et enfin le stress psychosocial (mauvais ou manque de soutien social au travail). Statut psychologique Beaucoup d’études transversales retrouvent une association entre les facteurs psychologiques et l’apparition d’une lombalgie. Il s’agit de facteurs tels que l’anxiété, la dépression, les symptômes de somatisation, le stress des responsabilités, le stress psychologique au travail. Une analyse récente, incluant plusieurs type de variables (physique, psychologique et toxique), montre que le facteur de risque le plus puissant pour expliquer la lombalgie à 33 ans est la présence d’un stress psychologique à l’âge de 23 ans (odds-ratio[OR] 2,52). Les autres facteurs de risque significatifs sont le sexe féminin (OR : 0,72 [0,55-0,94]) et la consommation de tabac (OR : 1,63 [1,23-2,17]). Le soulèvement de charges lourdes au travail, en revanche, n’atteint pas le seuil de significativité statistique (OR 1,35[0,95-1,90]). L’Intensité de l’activité physique au travail Plusieurs études montrent que les efforts physiques importants et répétés sur le lieu de travail peuvent être associés à une augmentation de la prévalence de la lombalgie et cela avec un fort niveau de preuve scientifique, bien que la force de l’association soit moindre que d’autres facteurs individuels non professionnels et non identifiés. D’autres auteurs trouvent une relation entre l’exposition aux vibrations en association avec d’autres facteurs comme la station assise prolongée, le soulèvement de charge et la position penchée et l’incidence de la lombalgie. Facteurs psychosociaux Peu d’études de bonne qualité méthodologique ont évalué la relation entre les facteurs psychosociaux et l’incidence de la lombalgie. Davies et al.,dans une revue de la littérature, ne retrouvent que trois études sur 66 ayant des qualités méthodologiques suffisantes. Ces trois études et d’autres montrent que les patients ayant une profession auto-évaluée comme étant monotone ou une insatisfaction au travail ont plus de risque de lombalgie que les autres. pathologie vertébrale

4 Facteurs prédisposant à la chronicisation
module locomoteur 18/09/2018 Récidive  Chronicité  Non-retour au travail  ATCDS de lombalgie (durée, arrêt de travail)***  ATCDS de lombalgie***  Sciatique***  ATCD de chirurgie lombaire**  Sévérité de la douleur**  Sévérité de l’incapacité fonctionnelle***  Durée de la lombalgie*** Insatisfaction au travail***  Mauvais état général de santé**  Mauvais état général de santé***  Inadéquation des revenus sociaux**  Inadéquation du salaire***  Facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact, reconnaissance)**  Facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact, indemnisation)**  Statut psychologique global** Dépression**  Statut psychologique global** Dépression** Type de personnalité**  Mauvaise posture au travail** Soulever des charges (durée et poids)** Mauvaise posture au travail** Durée du lifting**  Charge élevée de travail**  Contexte social non satisfaisant**  Autre douleur musculosquelettique**  Âge***  Sexe féminin**  * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,005 Avis global du médecin**  Absence de phénomène de centralisation**  Coping**  Contexte juridique*  Facteurs prédictifs de récidive et de chronicité de la lombalgie L’analyse de la littérature montre que la mise en évidence de ces facteurs de risque a été étudiée dans trois situations cliniques : – étude des facteurs prédictifs de récidive de la lombalgie chez des sujets ayant un antécédent de lombalgie ; – étude des facteurs prédictifs de chronicité chez des sujets lombalgiques ; – étude des facteurs prédictifs de non-retour au travail chez des sujets en arrêt de travail. on constate que certains facteurs sont communs aux trois situations cliniques répertoriées, ce qui leur confère un poids d’évidence scientifique plus important (Tableau ). Trois facteurs de risque sont retrouvés avec un fort niveau de preuve scientifique. Le principal facteur de risque retrouvé est l’antécédent de lombalgie, incluant la notion de sévérité, la douleur, la durée de la lombalgie, la sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la sciatique, l’antécédent d’arrêt de travail lié à la lombalgie et l’antécédent de chirurgie Lombaire. Le deuxième facteur de risque mis en évidence est l’insatisfaction au travail autoévaluée par le patient. l’insatisfaction au travail est un facteur de risque de récidive et de chronicité et ce avec un odds ratio ou un risque relatif allant de 1,56 (1,09-2,23) à 2,62 (1,2-5,8). Le troisième facteur de risque est le mauvais état général de santé retrouvé de façon significative. Ainsi l’évolution chronique des lombalgies dépend des caractéristiques médicales de l’affection elle-même mais également des données psychosociales professionnelles. Trois autres facteurs de risque sont également retrouvés dans les trois situations mais avec un niveau de preuve scientifique moins évident. Il s’agit des facteurs de risque socioprofessionnels incluant le statut professionnel, le salaire, le contact social et la notion d’indemnisation, des facteurs psychologiques incluant le statut psychologique global et la dépression et enfin l’intensité de l’activité physique au travail (la mauvaise posture au travail, le soulèvement de charges). Quelques facteurs de risque sont communs à deux situations cliniques : le contexte social non satisfaisant et la présence d’autres douleurs musculosquelettiques pour la récidive et la chronicité ; l’âge et le sexe féminin pour la chronicité et le non-retour au travail. Certains facteurs de risque sont retrouvés de façon isolée. Il s’agit, de l’avis global du médecin, de la capacité du patient à « faire avec » pour la chronicité et de l’absence de phénomène de centralisation et du contexte juridique pour le non-retour au travail. Ainsi, même si les professions impliquant un travail physique intense en torsion et en antéflexion du tronc semblent associées à une fréquence accrue de lombalgies, il apparaît, dans cette synthèse, que le poids des facteurs psychosociaux et environnementaux est plus important que celui des facteurs physiques et mécaniques pour expliquer la récidive et la chronicité de la lombalgie. Il n’y a pas, à ce jour, suffisamment de preuves scientifiques permettant de conclure que des facteurs de risques tels quel’intoxication tabagique et oenolique ; les anomalies anatomiques du rachis comme les spondylolisthésis, la maladie de Scheuermann,les scolioses, les hypermobilités segmentaires, les rétrécissements ducanal lombaire soient sources de lombalgies ou d’évolution vers la chronicité. Ainsi, l’évolution chronique des lombalgies dépend des caractéristiques médicales de l’affection elle-même mais également des données psychosociales et professionnelles. Une prise en compte initiale de ces facteurs de risque pourrait permettre d’éviter ou de minimiser l’évolution vers la chronicité ou la récidive. pathologie vertébrale

5 Survol des éléments diagnostiques
module locomoteur 18/09/2018 3 types de manifestations le syndrome rachidien l ’atteinte radiculaire le conflit medullo rachidien compression medullaire en cervical et en dorsal queue de cheval en lombaire 3 types d ’écueils manquer les « drapeaux rouges » ou signes d’alerte le cancer l ’infection la fracture Sous estimer les complications La paralysie radiculaire La queue de cheval sous-estimer la prise en charge  lombalgie chronique La lombalgie regroupe en fait un ensemble syndromique correspondant aux conséquences anatomopathologiques de conflit régionaux entre l’appareil locomoteur et le névraxe. Comme on vient de le voir dans la majorité des cas, le problème va se limiter à une lésion mineure du rachis, le plus souvent une entorse, et donner une douleur lombaire qui s’associe à un certain nombre d’élément à l’examen pour caractériser le syndrome rachidien. A un stade plus avancé, les racines nerveuses, émergeantes peuvent être affectées et donner un syndrome radiculaire. Enfin, le conflit peut intéresser la moelle épinière ou la queue de cheval et représenter alors un risque potentiel. Ces éléments anatomocliniques expliquent bien les risques au diagnostic avec la sous estimation de l’examen qui risque de laisser passer les lombalgies symptomatiques où une affection inflammatoire va interférer sur le conflit, où la minimisation des symptomes peut laisser de côté le péril de la compression du nevraxe et surtout faire négliger la prise en charge immédiate et précipiter le patient vers la lombalgie chronique. pathologie vertébrale

6 Les bases anatomiques Une distribution métamérique explique bien
module locomoteur 18/09/2018 Les bases anatomiques Une distribution métamérique « en tranche » verticale si le sujet est à quatre pattes invariable « en zone para-sagitale» pour la région para-rachidienne variable en particulier au niveau lombaire explique bien le syndrome rachidien les syndromes radiculaires Le principal symptôme d’appel est la douleur. Son analyse est essentielle au diagnostic et passe par l’intégration de l’anatomie métamérique qui est en tranche pour les racines antérieures et en bandes pour les racines postérieures. pathologie vertébrale

7 BASES ANATOMIQUES :le rachis
module locomoteur 18/09/2018 BASES ANATOMIQUES :le rachis 7 vertèbres cervicales 12 vertèbres dorsales 5 vertèbres lombaires L’organisation du rachis 7 vertèbres cervicales avec la première racine entre le crâne et l’atlas et une racine C8 entre C7 et T1 12 vertèbres dorsales avec racine sorespondante sous la verèbre. 5 vertèbres lombaire avec la racine L5 entre le rachis et le sacrum et S1 entre les pièces sacrées SI et S2 5 vertèbres sacrées avec leur racines correspondantes, la dernière libre. 5 vertèbres sacrées pathologie vertébrale

8 Bases anatomiques : la distribution métamérique
module locomoteur 18/09/2018 Bases anatomiques : la distribution métamérique Métamères importants T4  mamelon T10  nombril T12  plis inguinal C6  pouce C7  olécrane C8  auriculaire L4  rotule L5  gros orteil S1  petit orteil région pararachidienne n ’obéit pas à cet ordre T4 T10 T12 C6 C8 C7 L4 L5 S1 S2 Les racines émergent des foramens en se distribuant anatomiquement en racine antérieures et postérieures. Les racines antérieures se distribuent suivant un système en tranche assez bien conservé dont il faut bien connaître les repères anatomiques sensitifs et moteurs. En revanche, les racines postérieures innervent les régions pararachidienne suivant un découpage en bande qu’il convient de connaître. pathologie vertébrale

9 Distribution anatomo clinique
module locomoteur 18/09/2018 Distribution anatomo clinique Plexus sympathique Racine antérieure métamérique organisée en plexus MS MI responsable de la pathologie radiculaire Racine postérieure para sagittale innerve région rachidienne responsable syndrome rachidien Sur cette coupe sagitttale est schématisée l’organisation de la racine avec sa distribution antérieure et postérieure. En fonction de l’atteinte anatomique du rachis on aura une répartition symptomatique antérieure (syndrome radiculaire) ou postérieur (syndrome rachidien). pathologie vertébrale

10 Distribution anatomo clinique
module locomoteur 18/09/2018 Distribution anatomo clinique Plexus sympathique Racine antérieure Pathologie radiculaire Racine postérieure Sur cette coupe coronale est schématisée l’organisation de la racine avec sa distribution antérieure et postérieure. En fonction de l’atteinte anatomique du rachis on aura une répartition symptomatique antérieure (syndrome radiculaire) ou postérieur (syndrome rachidien). Pathologie rachidienne pathologie vertébrale

11 L ’atteinte rachidienne
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte rachidienne Définition : une lésion du rachis discale ou ligamentaire des muscles para vertébraux Un processus lésionnel univoque  innervation ligaments vertébraux  nerf vertébral postérieur Une symptomatologie « réflexe » douleur rachidienne : topo vertébrale post raideur réflexe + déformation Le syndrome rachidien est directement dépendant d’une lésion disco ligamento musculaire rachidienne aui va entraîner les symptômes par le biais de la stimulation radiculaire postérieure qui innerve la région au niveau sensitif et moteur (muscles paravertébraux). Dans la lombalgie commune, les lésions sont souvent minimales (entorse bénigne articulaire postérieure, entorse ligament vertébral postérieur + hernie discale). Du fait de la richesse d’innervation la symptomatologie est souvent importante caractérisée par : Une douleur « réflexe » qui s’étend dans la zone sensitive de la racine « en bande » Une raideur segmentaire « reflexe » qui est la conséquence directe de la stimulation sensitive et de la réaction de contracture agoniste des muscles dépendant de la racine. pathologie vertébrale

12 Le syndrome rachidien : la douleur
module locomoteur 18/09/2018 Survenue : après un effort : le « faux-mouvement » surtout pour la lombalgie apparition immédiate, puis crescendo après une contrainte continue long trajet en voiture  lombalgie attitude maintenue  cervicalgie Aspect mécanique aggravée par l ’effort peu ou pas d’impulsivité calmée par le repos et les antalgiques banaux Siège informatif Cette douleur a des caractéristiques faciles à reconnaître Des circonstances d’apparition de « surmenage » soit aigus soit répétés Un aspect mécanique Une localisation en bande dont la topographie peut donner le niveau lésionnel pathologie vertébrale

13 La douleur en cervical La topographie Le pincé-roulé
module locomoteur 18/09/2018 La douleur en cervical C1-C2 La topographie C5-C6 C3-C4 Le pincé-roulé sensibilise la localisation à réaliser de manière symétrique La pression-friction pour l ’atteinte des articulaire postérieure En cervical comme sur le reste du rachis on peut analyser la topographie par la technique du pincé-roulé comparatif. Le patient, détendu si possible en procubitus, on pince la peau et on déplace la stimulation sur le trajet d’intérêt. En cas d’atteinte, le patient ressent plus douloureusement la manœuvre du côté homolatéral que de l’autre côté. La pression friction permet d’analyser une souffrance des articulaires postérieures chez les sujets de corpulence moyenne. En appuyant comparativement de part et d’autre des épineuses, à un travers de doigt, on déclenche une douleur préférentielle du côté atteint. La percussion des épineuses permet aussi de situer le niveau lésionnel mais est moins précis que l’analyse précédente. Au niveau cervical, les topographies rachidiennes se répartisent comme dessinées et on exécutera les techniques de stimulation si la description du patient est insuffisamment précise pathologie vertébrale

14 La douleur en dorsale La plus rare difficile à localiser
module locomoteur 18/09/2018 La douleur en dorsale La plus rare difficile à localiser sensibiliser par: la percussion-ébranlement des epineuses les mouvements de rotation du tronc En dorsal, en plus des techniques précedente, il faut citer la rotation qui en déclenchant la douleur permet d’orienter la topographie plutôt vers la charnière dorlo-lombaire T12-L1: 2eme localisation lésionnelle rachidienne qui est responsable à ce niveau d’une topographie lombaire jusqu’au sacrum paravertébrale. pathologie vertébrale

15 La douleur lombaire Deux zones préférentielles :
module locomoteur 18/09/2018 La douleur lombaire Deux zones préférentielles : charnière dorso-lombaire charnière lombo-sacrée D12-L1 A bien différencier par: la pression du rameau D12 sur la crète iliaque D12-L1 La pression latérale sur les épineuses la pression-friction sur les articulaires postérieures à 1 cm de la ligne médiane L5-S1 En effet, deux zones préférentielle pour les lésions L’atteinte T12-L1 qui donne donc une douleu rjusque dans le haut de la fesse omolatéral. En plus de la douleur aggravée par la rotation, on décrit aussi le signe de Maigne qui déclenche une douleur à la friction de la crête iliaque, au moment du passage de la terminaison sensitive du nerf T12. La charnière lombo-sacrée avec une douleur plus externe et parfois franchement sur la face externe de la fesse et donc potentiellement trompeuse. L’examen de la raideur rachidienne va aider à différencier cette douleur de celles rencontrer avec les tendinopathies de hanche. pathologie vertébrale

16 La raideur rachidienne
module locomoteur 18/09/2018 La raideur rachidienne Apparaît dans les suites rapprochées du traumatisme déclenchant Elle est segmentaire dans la région de la douleur Elle peut entrainer: des déformations en inflexion en rotation des limitations d ’amplitude importance de l ’examen comparatif L ’indice de schobert La raideur rachidienne est constante mais son emportanc varie dans le temps. Il convient donc de bien l’analyser Les déformations sont souvent présente dès l’inspection sujet debout avec surtout des inflexions latérales ou des rotations qui vont s’aggraver lors de la flexion du rachis. L’indice de schobert est la mesure conventionnelle : on trace une limite inferieure au niveau L5-S1(fossette fessières) et une limite supérieur à 10 cm au dessus du premier repère. On demande au patient de se fléchir en avant jambe tendues. On mesure alors la nouvelle distance. Chez un sujet normal, elle est de 15 cm. On donne ainsi un schobert normal à + 5. Il est pathologique en dessous. Les autres mesures mains-sol ou inflexion latérales sont moins répandues et plus approximatives pathologie vertébrale

17 L ’atteinte radiculaire
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte radiculaire Correspond à une souffrance des racines métamériques antérieures secondaire à: un foyer inflammatoire au niveau du ligament vertébrale une migration du nucléus après effraction de l ’anulus Une compression de voisinage siège  localisation de la région lésée L’atteinte radiculaire est très différente même si elle est aussi la conséquence des entorses et surtout des hernies discales conséquentes au traumatisme initial qui donne systématiquement le syndrome rachidien. Il s’agit du traumatisme direct et le plus souvent indirect de la racine antérieur par le processus herniaire qui vient traumatiser la racine antérieure. En effet, la saillie discale peut être suffisamment importante pour contacter directement la racine et entraîner une douleur radiculaire par la stimulation du périnèvre. Le plus souvent cette stimulation est le fait du phénomène inflammatoire qui entoure la zone traumatisée (hématome, œdème etc…). Bien sur le même résultat peut être réalisé par un processus local expansif par exemple une tumeur, mais les conditions d’apparition sont alors très différentes. La stimulation du périnèvre entraine un phénomène de résonance dans tout le métamère qui définit le syndrome radiculaire. Ainsi, l’atteinte radiculaire n’est pas obligatoire dans le cas d’une atteinte disco ligamento musculaire. Elle signe une étape supplementaire dans la gravité anatomo clinique. pathologie vertébrale

18 les topographies radiculaires
module locomoteur 18/09/2018 les topographies radiculaires Suivent l ’ordre métamérique sont présentées par des plexus nerveux formés par plusieurs racines métamériques bien individualisées en rapport étroit avec le rachis qui peuvent subir des dommages propres si lésées  atteintes radiculaires L’atteinte radiculaire est d’analyse plus facile que l’atteinte rachidienne du fait de la disposition métamérique pratiquement constante. Classiquement elle est uniquement sensitive, mais dans le cas d’un traumatisme plus sévère, la racine motrice peut être intéresser et se caractériser par une parésie paralysie concordante. La difficulté d’analyse vient en fait de l’organisation des nerfs en plexus qui vont ajouter un niveau de compléxité. pathologie vertébrale

19 BASES ANATOMIQUES : les principaux plexus radiculaires
module locomoteur 18/09/2018 BASES ANATOMIQUES : les principaux plexus radiculaires L4 L5 S1 C4 C5 C6 C7 C8 D1 1 musculocutané C5-6 2 radial C 3 médian C5-6 (-8-T1) 4 cubital C7-8-T1 1 2 3 4 Les plexus ont surtout une organisation complexe au MS (cf Schéma). Aux MI, l’innervation est véhiculé par le crural (racine L1-L2-L3) pour la face antérerieure et le sciatique (L4-L5-S1) pour la face postérieure. pathologie vertébrale

20 L ’atteinte radiculaire : clinique
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte radiculaire : clinique Une douleur aux caractères pécifiques Les caractères de l’atteinte radiculaire sont Une douleur mécanique bien différente de la douleur inflammatoire et de la douleur neuropathique Une possible atteinte motrice concordante qui fait le pronostic fonctionnel Une possible atteinte motrice de la Force motrice des R.O.T pathologie vertébrale

21 Les manœuvres de traction : principes
module locomoteur 18/09/2018 Les manœuvres de traction : principes La manœuvre de Lassègue sensibilité : 0.8 spécificité : 0.5 La douleur va être aggravée par des manœuvres qui distendent les racines. La plus célèbre et la plus analysée est la manœuvre de lassègue qui consiste à déclencher la douleur sciatique lors de l’étirement de la racine par la flexion de la cuisse sur le tronc jambe tendue. Elle est positive entre 20 et 70°. pathologie vertébrale

22 Les manœuvres de traction : principes
module locomoteur 18/09/2018 Les manœuvres de traction : principes L4 L5 S1 Le contre lassègue ou lassègue indirect est à connaître à cause de sa grande spécificité pour la hernie discale. Dans cette manœuvre on va déclencher la douleur radiculaire en réalisant une manœuvre controlatérale. Dans le cas d’une bonne compression, la traction controlatérale entraîne un déplacement du cul de sac dural qui induit la douleur homolatérale paren réalisant cette fois ci une traction centripète de la racine et non centrifuge comme dans le Lassègue classique. La sensibilité est modeste mais la spécidficité pour une hernie discale est pratiquement à 100%. Le contre Lassègue sensibilité : 0.25 spécificité : 0.90 pathologie vertébrale

23 L ’atteinte radiculaire cervicale : la névralgie cervico-brachiale
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte radiculaire cervicale : la névralgie cervico-brachiale Un tableau souvent aiguë déclenchement traumatique très mal supporté Associe l ’atteinte rachidienne : douleur et raideur une nevralgie brachiale topographie métamérique possible déficit moteur aggravée par la rotation controlatérale du cou, bras homolatéral tendu toujours rechercher une atteinte médullaire Au niveau du cou, l’atteinte radiculaire réalise une névralgie cervico brachiale Toujours associé à un syndrome rachidien Dont la topographie métamérique donne le niveau Qui peut se compliquer d’une compression médullaire dans le cas de hernie de grande taille ou centro médiane. pathologie vertébrale

24 Les syndromes du MS C5-C6 L ’atteinte C5-C6
module locomoteur 18/09/2018 Les syndromes du MS C5-C6 C5-C6 L ’atteinte C5-C6 douleur externe bras-avant bras-pouce ++ hypoesthésie pouce Radial médian cubital déficit moteur: biceps pince pouce-index Reflexes bicipital stylo-radial L’atteinte C5-C6 pathologie vertébrale

25 Les syndromes du MS C7-C8-T1
module locomoteur 18/09/2018 Les syndromes du MS C7-C8-T1 C8-T1 L ’atteinte C8-D1 douleur interne bras-avant bras-auriculaire hypoesthésie auriculaire déficit moteur: extension pouce/doigts Reflexes : cubito-pronateur cubital L ’atteinte C7 douleur bras face posterieure Peu ou pas d’hypoesthésie déficit moteur: extention bras Reflexes : tricipital L’atteinte C7 L’atteinte C8-T1 pathologie vertébrale

26 L ’atteinte radiculaire thoracique
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte radiculaire thoracique Exceptionnelle en pathologie mécanique  toujours se méfier d ’une autre cause Donne une douleur en ceinture cf les métamères des reflexes abdomino-cutanés L’atteinte radiculaire est exceptionnellement retrouvé dans le contexte traumatique mineur, du fait de la rigidité du rachis dorsal renforcé par la cage thoracique. La topographie est classiquement en ceinture avec une abolition des cutané abdominaux correspondants. En cas d’atteinte thoracique, toujour rechercher une autre cause. pathologie vertébrale

27 L ’atteinte radiculaire lombaire : la cruralgie et la sciatique
module locomoteur 18/09/2018 L ’atteinte radiculaire lombaire : la cruralgie et la sciatique La plus fréquente, très stréotypée associe un syndrome rachidien un syndrome radiculaire suivant les trajets radiculaires aggrravée par des manœuvres de sensibilisation toujours rechercher l ’atteinte de la queue de cheval trouble vesico-rectal atteinte S2-S3-S4 Le syndrome radiculaire lombaire donne la sciatique pour l’atteinte L5-S1 et la cruralgie pour l’atteinte L3-L4.A la différence des autres topographies, il n’y aps de compression médullaire mais la possibilité d’une compression de la queue de cheval qui entraîne une parésie étendue à plus d’un métamère mais sans atteinte pyramidale et une hypoesthésie en selle du fait de la compression des racines sacrées. pathologie vertébrale

28 Bases anatomiques : les distributions sensitives aux MI
module locomoteur 18/09/2018 Bases anatomiques : les distributions sensitives aux MI T12 L1 L2 L3 L4 L5 Fémoro-cutané L1-L2 Crural (L2)-L3-L4 Obturateur L2-L3 L’anatomie des racines du MI sont bien conservée et donne une atteinte stéréotypée. S1 L5 pathologie vertébrale

29 Les syndromes du MI La sciatique S1 La cruralgie L4 La sciatique L5
module locomoteur Les syndromes du MI 18/09/2018 La sciatique S1 un syndrome rachidien controlatéral une atteinte S1 douleur postérieure, 5eme orteil  reflexe achileen  rarement un déficit extention pied sensibilisé par le lassègue La cruralgie L4 un syndrome rachidien l ’atteinte L4 douleur face anterieur + face interne jambe  F.M quadriceps  rotulien sensibilisé par la manœuvre de Léry La sciatique L5 un syndrome rachidien homolatéral une atteinte L5 douleur externe, gros orteil  un déficit flexion dorsal pied/orteil sensibilisé par le lassègue L4 L5 S1 L4 L5 S1 L4 L5 S1 Les sciatiques L5 et S1 La cruralgie L4 (et L3 ?) Bien comprendre que pour S1, il faut une hernie L5-S1, pour L5, L4-L5 et pour les cruralgies, L3-L4et plus rarement L2-L3. Classiquement la hernie dévie en bas et latéralement. Cependant dans certains cas elle peut migrer en haut et permet facilement d’expliquer qu’une hernie L4-L5 puisse donner une sciatique L5. C’est la concordance qu’il faut toujours rechercher car les hernies sont un phénomène fréquent (30% des sujets de 30 à 40ans) le plus souvent sans conséquence rachidienne ou radiculaire… pathologie vertébrale

30 Synthèse anatomoclinique
module locomoteur 18/09/2018 Synthèse anatomoclinique Le processus pathogène  mécanique Traumatique Microtraumatismes Traumatisme sévère Dégénératif Vieillissement des tissus de soutient Arthose Les conséquences Un syndrome rachidien Une atteinte radiculaire Exemples La hernie discale Le canal lombaire etroit Le processus peut être aigu chez le jeune et ne dépendre finalement que de l’importance lésionnelle. Chez le sujet âgé, il peut s’ajouter à des lésions préexistantes par exemple arthrosique ou dégénératives discales. pathologie vertébrale

31 Arthrose rachidienne : le canal lombaire étroit arthrosique
module locomoteur 18/09/2018 Arthrose rachidienne : le canal lombaire étroit arthrosique 6 et 7 eme décade fermeture du canal lombaire arthrose des articulaires fibrose des ligaments bombement discal localisation L3-L4-L5 favorisée par : anomalie génétique spondylolisthésis arthrosique Ainsi le canal lombaire étroit représente une entité anatomo clinique caractérisé par une constitution progressive au dépend l’évolution dégérative du rachis avec la dégérescence discale vers la protrusion et l’arthrose des massifs articuliares postérieurs qui en se combinant réduisent de manière pathlogique le canal lombaire. pathologie vertébrale

32 Le canal lombaire etroit arthrosique : clinique
module locomoteur 18/09/2018 Le canal lombaire etroit arthrosique : clinique La symptomatologie est classiquement progressive mais présente des caractères mécaniques dont l’essentiel est résumé dans le tableau ci-dessus. Du fait de la fragilité relative des racines sensitives plus exposées, on comprend que le déficit de la sensibilité soit fréquement retrouvée. pathologie vertébrale

33 Diagnostic de l ’atteinte rachidienne
module locomoteur Diagnostic de l ’atteinte rachidienne 18/09/2018 Rechercher le caractère mécanique de la symptomatologie facteur déclenchant +++ caractère de la douleur récente peu évolutive, etc.. Eliminer les « alertes rouges » le cancer l ’infection les fractures du rachis les pathologies viscérales transmises Rechercher les signes de gravité le syndrome de la queue de cheval la paralysie tronculaire L’extrème fréquence et la « banalisation » de l’atteinte rachidienne surtout lombaire doit rendre le clinicien prudent vis-à-vis du diagnostic trop hatif Il faut s’attacher ç rechercher les signes associes de déclenchement traumatique chez le sujet jeune ou les facteurs mécaniques attachés à la symptomatologie. Il faut éliminer les alertes rouges en y pensant systématique et en appliquant des rêgles simples Il faut rechercher les signes de gravités qui sont la paralysie qui peut prendre plusieurs aspects en fonction du niveau d’atteinte pathologie vertébrale

34 La notion « d’alerte rouge »
module locomoteur 18/09/2018 La notion « d’alerte rouge » Définition : un signe d’alerte Dans le contexte clinique Dans les caractères du patient importance de la première consultation Éliminer une cause grave Permettre une prise en charge mesurée Psychologiquement Économiquement L’alerte rouge ou « red flag » des anglo-saxons est un ensemble de signe d’alerte suffisament sensibles et spécifiques qui vont orienter vers une cause non mécanique. Ils doivent être recherché systématiquement à la première consultation. pathologie vertébrale

35 Les alertes rouges à l’interrogatoire dans la lombalgie commune
module locomoteur 18/09/2018 l’age > 50 ans < 20 ans durée des symptômes > 6S L’absence de caractère aigu Le malade mal évalué notion de traumatisme Violent chez le jeune Modeste chez le vieux Antécédents Néoplasiques Toxicomanie Autres : artériopathies, pancréatite altération de l’EG Note septique Perte de poids (> 5 kg en 3 mois) Caractère anormal de la douleur L’intensité La note inflammatoire L’irradiation Signes neuro associés Radiculaire Déficitaires Dysurie Atteinte pluritronculaire Plusieurs études épidémiologiques ont permis de dresser les signes les plus pertinent d’alerte. Ils sont présentés ci-dessus pour les signes fonctionnels pathologie vertébrale

36 Les alertes rouges a l’examen dans la lombalgie commune
module locomoteur 18/09/2018 Les alertes rouges a l’examen dans la lombalgie commune Le premier contact : le patient agité Étiologies thoraciques Étiologies abdominales Le patient choqué La fièvre De tout type Sensibilité faible l’examen du rachis Les déformations focalisées percussion des épineuses dans les fractures/infections 86% sensibilité 60% spécificité Plusieurs études épidémiologiques ont permis de dresser les signes les plus pertinent d’alerte. Ils sont présentés ci-dessus pour les signes physiques pathologie vertébrale

37 Les alertes rouges a l’examen neurologique dans la lombalgie commune
module locomoteur 18/09/2018 Les alertes rouges a l’examen neurologique dans la lombalgie commune L4 L5 S1 Le plus important Élimine complications Permet traitement Rappel anatomique spécificité de l’atteinte disco-radiculaire Alerte si > d’un métamère Atteinte sphinctérienne Atteinte controlatérale Plusieurs études épidémiologiques ont permis de dresser les signes les plus pertinent d’alerte. Ils sont présentés ci-dessus pour les signes physiques à l’examen neurologique qui doit être systématique pathologie vertébrale

38 Les alertes rouges ALERTE ROUGE Une origine grave
module locomoteur 18/09/2018 Les alertes rouges ALERTE ROUGE Une origine grave La fracture Le cancer L’infection La complication neurologique La queue de cheval La sciatique paralysante La sciatique hyperalgique Schématiquement les alertes rouges se décrivent en Les atteintes rachidiennes qui ont une origine menaçantes éventuellement extra rachidienne Les complications neurologiques qui conduisent en fonction de la compression à une atteinte motrice ou sensitive sévère et qui justifie éventuellement un geste de décompression chirurgical en urgence. pathologie vertébrale

39 Les « présentations rachidiennes »
module locomoteur 18/09/2018 Les « présentations rachidiennes » Décembre 2000 Février 2001 D1 D2 D3 y penser devant La présentation agitée Les ATCD les étiologies Sus diaphragmatiques Pathologie pleuropulmonaires Pathologie cardiaque Sous diaphragmatique Pathologie pancréatique Pathologie rénale Pathologie aortique Les plus difficiles à éliminer sont les pseudo atteintes rachidiennes qui correspondent en fait à des douleurs transmises. On les distingue classiquement en: Sus diaphragmatique Sous diaphragmatique pathologie vertébrale

40 L’alerte rouge : fracture
module locomoteur 18/09/2018 L’alerte rouge : fracture Sujet agé > 70 ans  traumatisme modeste Sujet jeune< 18 ans  traumatisme sérieux Localisation lombaire dorsale : principale cause des radiculalgies dorsales caractère clinique très proche du tableau mécanique (vieux) atteinte médullaire rare sauf chez le jeune La fracture se recherche en fait aux deux extrémités de la vie Chez le sujet âgé : elle peut survenir + spontanément sur un terrain ostéoporotique. Elle n’entraîne pas de lésion du névraxe mais non diagnostiquée, elle peut entraîner une forte morbidité du fait d’un décubitus prolongé. Chez le jeune : le traumatisme est souvent important, la douleur intense et l’atteinte compressive médullaire possible. pathologie vertébrale

41 Les faits marquants Sensibilité spécificité 0.84 0.61 0.22 0.96 0.18
module locomoteur 18/09/2018 Les faits marquants Critères Sensibilité spécificité Age > 50 0.84 0.61 Age >70 0.22 0.96 Age < 20 0.18 0.75 Traumatisme violent 0.3 0.85 Corticothérapie 0.06 0.995 Dans ce tableau sont résumé les signes les plus percutants d’aide au diagnostic. Noter la grande spécificité de la corticothérapie qui signifie que lorsqu ’elle est retrouvée à l’interrogatoire d’un patient lombalgique, elle doit impérativement faire poser la question d’une fracture responsable. pathologie vertébrale

42 Le tassement vertébral
module locomoteur 18/09/2018 Le tassement vertébral y penser chez Le sujet jeune après un trauma important Chez la personne âgée Devant Une douleur élective à la percussion des épineuse Un syndrome rachidien isolé réaliser alors un clicher rachis Lombaire dorsal En résumé, devant un tableau évocateur, réaliser un bilan radio informatif complémentaire… pathologie vertébrale

43 L’ alerte rouge : cancer
module locomoteur 18/09/2018 L’ alerte rouge : cancer Age > 50 ans ATCD de cancer amaigrissement inexpliqué caractères du tableau evolution progressive < 1 mois: douleur nocturne douleur aggravée par le proclive evolution rapide d ’une compresion médullaire atteinte motrice atteinte végétative Le cancer soit par contiguité (compression focale) soit le plus souvent par le biais d’une fracture métastatique va pouvoir entrainer un tableau rachidien. L’attention doit alors être attirée par les élements ci-dessus. pathologie vertébrale

44 Les faits marquants du KC
module locomoteur 18/09/2018 Les faits marquants du KC Critères Sensibilité spécificité ATCD cancer 0.31 0.98 Perte de poids inexpliquée 0.15 0.94 Douleur de repos 0.90 0.46 Manque d’efficacité des traitements sur 1 mois 0.5 0.81 Age>50 ou ATCD de cancer ou perte de poids ou défaut de traitement classique 1.00 0.60 Dans ce tableau sont listés les signes les plus incisifs. Noter l’intérêt de l’interrogatoire et de la précision d’ATCD de cancer et d’une perte de poids significative (> 3 Kg) rapide et inexpliquée. pathologie vertébrale

45 Le cancer Y penser réaliser alors Chez : Devant
module locomoteur 18/09/2018 Le cancer Y penser Chez : > 50 ans Antécédents KC Devant Un tableau progressif Un syndrome compressif Une allure inflammatoire réaliser alors Un bilan radiologique « orienté » Un bilan biologique Inflammation calcémie Au total, devant un tableau mal systématisé progressif non isolé, penser KC… et réaliser un bilan orienté morphologique et bien sur biologique. pathologie vertébrale

46 L’alerte rouge : infection
module locomoteur 18/09/2018 L’alerte rouge : infection Age < 20 ans fièvre récente ou perte de poids inexpliquée infection récente (< 1mois) : urinaire ++ abus de drogue état immunodéficient caractères du tableau evolution progressive >10 jours< 1 mois douleurs nocturne douleur aggravée par le proclive La disco spondylite peut se présenter comme un tableau aigu ressemblant à une atteinte rachidienne mécanique. Dans ce cas, les éléments décrits ci-dessus doivent attirés l’attention. pathologie vertébrale

47 Les faits marquants : infections
module locomoteur 18/09/2018 Les faits marquants : infections Critères Sensibilité spécificité Drogues IV 0.10 0.88 SIDA 0.02 0.78 Infections cutanées 0.45 0.75 Noter la forte valeur d’aide au diagnostic de la prise de drogue et des infections cutanées banales qui sont responsables de prsè de la moitié des DSI (staphylocoque dorés). pathologie vertébrale

48 L’infection Y penser Réaliser alors Chez Devant Bilan radio
module locomoteur 18/09/2018 L’infection Y penser Chez L’immunodéprimé Le toxicomane Devant La fièvre L’allure inflammatoire La percussion douloureuse Réaliser alors Bilan radio Bilan inflammatoire/infectieux Au total, y penser sur les circonstances et rapidement réaliser un bilan infectieux dominé par la ponction dicale. pathologie vertébrale

49 Les complications : le syndrome de la queue de cheval
module locomoteur 18/09/2018 Les complications : le syndrome de la queue de cheval Apparition Dans un contexte mécanique Dans un contexte « alerte rouge » clinique récent troubles urinaires ou de la défécation Rétention d’urine incontinence Perte de la sensibilité Trouble de l’erection Hypo ou Anesthésie en selle +++ atteinte motrice M.I sévere Progressive Dépends du niveau L4 L5 S1 Le syndrome de la queue de cheval est le résultat d’une compression par une hernie discale qui écrase sur l’arc postérieur les dernières racines ascrées. Il s’en suit un tableau en général brutal de troubles sphinctériens associés à une hypoesthésie pratiquement constante en selle. En fonction du niveau de compression, il peut exister une atteinte radiculaire susjacente sensitivo motrice. le pronostic du syndrome de la queue de cheval est sévère à cause des séquelles sphinctériennes. Il necessite donc une prise en charge en urgence. pathologie vertébrale

50 La radiculagie paralysante
module locomoteur 18/09/2018 La radiculagie paralysante Une urgence chirurgicale si installation dans les 48 h progressive Déficit moteur radiculaire De niveau 3 Incontestable L5 ou S1 Difficile L4 Attention aux troubles sphinctériens récupération spontannée + La sciatique paralysante est l’aggravation parétique d’une sciatique classique. L’installation est rapide en 48h. Elle peut s’aggraver secondairement vers un syndrome de la queue de cheval pathologie vertébrale

51 La compression Y penser Réaliser alors Avis spécialisé
module locomoteur 18/09/2018 La compression Y penser Chez un sujet avec sciatalgie prédominante Troubles mictionnels Devant Une atteinte neuro pluritronculaire Une atteinte sphinctérienne Réaliser alors Le bilan radio L’échographie post-mictionnelle Avis spécialisé Il faut évoquer la compression de typer parétique ou queue de cheval chez un patient dont la symptomatologie change. L’analyse syndromique rapide permet d’éviter le risque de séquelles redoutables en particulier sphinctérienne. pathologie vertébrale

52 La sciatique hyperalgique
module locomoteur 18/09/2018 La sciatique hyperalgique Résistante aux morphiniques En pratique Pas d’amélioration sous morphine 30 mg x 2/j Profil patient Pousser les investigations IRM Avis chirurgical C’est la denière entité « drapeau rouge ». Elle se définit par une resistance aux opiacés et va conduire à un traitement chirurgical. pathologie vertébrale

53 La prise en charge de la pathologie rachidienne commune
module locomoteur 18/09/2018 La prise en charge de la pathologie rachidienne commune « Une urgence » : la première CS +++ orientée Sur des signes validés Se méfier des fausses lombalgies Au moindre doute d’alerte rouge Revoir le patient Pousser les examens La prise en charge de la pathologie rachidienne nécessite: Une première consultation essentielle Pour ne pas rater une rachialgie symptomatique Pour orienter la prise en charge thérapeutique Un suivi adapté Si alerte  examens orienté Si mécanique : expliquer et rassurer. pathologie vertébrale

54 module locomoteur 18/09/2018 Le bilan biologique Pas de bilan biologique dans les 15 premiers jours sauf si «alerte rouge » Le bilan de base « d’alerte rouge » recherche syndrome inflammatoire electrophorèse protéines calcémie, glycémie le bilan orienté marqueurs néoplasique hémoculture etc.. Pas de bilan biologique initial sauf signe d’orientation.. pathologie vertébrale

55 Le bilan morphologique
module locomoteur 18/09/2018 Le bilan morphologique Pas de radio dans le premier mois sauf si « alerte rouge » Pas d ’Exploration fonctionnelle sauf si doute Pas de bilan morphologique initial sauf signe d’orientation pathologie vertébrale

56 Imagerie : la hernie discale
module locomoteur 18/09/2018 Imagerie : la hernie discale La spécificité fonction de l ’age <20 ans Sp > 0.9 >50 ans Sp < 0.5 fonction de la position du patient couché grosse hernie debout  petite hernie Reservée aux tableaux suspects > 1 mois Radio simple : le débrouillage La hernie discale La concordance doit être affirmée Comme sa fréquence augmente avec l’age, son inférence dans la symptomatologie doit être prouvée au risque d’erreur de prise en charge préjudiciable. pathologie vertébrale

57 Immagerie : Le canal étroit arthrosique
module locomoteur 18/09/2018 Immagerie : Le canal étroit arthrosique Valeur des examens fonctionnels (EMG, PES) peu dans le diagnostic intérêt pour le suivi intérêt des examens morphologiques scanner mesure CLE : < 11 mm IRM place de la myelographie Le canal cervical étroit ? Le canal étroit À évoquer sur une clinique bien particulière : la lombalgie d’effort A affirmer sur des examens morphologiques A surveiller par des examens fonctionnels si chirurgie récusée ou retardée. pathologie vertébrale

58 La prise en charge : premiere consulation
module locomoteur La prise en charge : premiere consulation 18/09/2018 Eliminer une alerte rouge La rachialgie bénigne : le lumbago rassurer en expliquant les mécanismes « pas de repos »: discuter l ’arrêt les traitements médicamenteux aucun n ’est définitivement efficace les antalgiques +++ Les A.I.N.S + Les myorelaxants + Le syndrome radiculaire Si isolé (sans alerte rouge)  idem lumbago Si secondaire  traitement de l’étiologie En somme la première consultation +++++ pathologie vertébrale

59 La prise en charge secondaire
module locomoteur 18/09/2018 La prise en charge secondaire Se discute après 1 mois Réexaminer +++réorienter bilan radio minimum ou focalisé bilan bio minimum ou focalisé si lombalgie « banale » reprendre les explications la place de l ’exercice et des traitements médicaux Le risque de chronicisation Eviter le passage au chronique E nconnaissant les facteurs de risque En adoptant une attitude pragmatique médicale pathologie vertébrale

60 La pathologie rachidienne
module locomoteur 18/09/2018 La pathologie rachidienne Très fréquente/trop fréquente un examen attentif  pas d ’examen une prise en charge essentielle pour éviter la chronicisation. 18/09/2018 pathologie rachidienne pathologie vertébrale