Histoire de Chasse n°1 ou le jeu du KESKILA

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1 Histoire de Chasse n°1 ou le jeu du KESKILA

2 Insuffisance hépato-cellulaire
M. T 32 ans Insuffisance hépato-cellulaire

3 Antécédents Alcoolisme chronique (200 g d’alcool par/jour)
Vit dans l’arrière pays Aucun antécédents familiaux de maladie hépatique.

4 Histoire de la maladie J-3 : Asthénie et douleurs dorsales.
Prise de 120 mg de dextropropoxyphène et 1600 mg de paracétamol. Arrêt de consommation d’alcool. Arrêt d’alimentation.

5 Histoire de la maladie J-2 : Fièvre à 40 C Myalgies
Nausées et vomissements Anorexie totale Traitement : métoclopramide, ibuprofène 200 mg paracétamol 500 mg x 3 prises espacées de 4 heures.

6 Histoire de la maladie J-1 : Douleurs de l’hypochondre droit.
Traitement par aspirine 1 g x 2 à 6 heures d’intervalle. Le soir : ictère cutanéo-muqueux + défense de l’hypochondre droit. Admission gastro-entérologie.

7 Admission TA conservée, pouls à 100 bpmn, 39.5 °C
Auscultation cardiaque : RAS. Polypnée + foyer de crépitants du champ pulmonaire droit. Examen neurologique normal. Sensibilité de l’hypochrondre droit. Ictère cutanéo-muqueux.

8 Biologie Cytolyse hépatique intense : Cholestase ictérique modérée :
ASAT 4593 UI/L [N 10-37] ALAT 2999 UI/L [N 10-41] Cholestase ictérique modérée : bilirubine totale 91 mmol/L [N 3-22] phosphatases alcalines 70 UI/L [N ] Insuffisance hépato-cellulaire : TP 21 % facteur V 30 % Insuffisance rénale aiguë : créatininèmie 177 mmol/L

9 Radiographie pulmonaire
Echographie abdominale hépatomégalie homogène.

10 Evolution J+12h : J+36h : SDMV – ACR - Décès Dégradation respiratoire
Dégradation hépatique : ASAT UI/L ; ALAT 6400 UI/L, TP 14 % ; Facteur V 20 % Dégradation neurologique : EEG : encéphalopathie hépatique stade 1. J+36h : SDMV – ACR - Décès

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12 Bilan étiologique hépatique
Sérologie virus de l’hépatite A, B, C : nég MNI, CMV, Varicelle : nég Céruloplasmine et cuivre : nég Bilan immunologique standard : nég Anticorps anti-mitochondrie : nég Autres infectieux : Sérologie Fièvre Q +

13 (Transaminases > 20 fois N)
CYTOLYSE AIGUË (Transaminases > 20 fois N) 1° Virus : - Hépatite A, B, (B+D), C, E Herpès EBV, CMV, VZV 2) Toxiques :  - Alcool - Paracétamol - Champignons : amanite phalloïde Autres toxique et médicaments (nombreux) 3) Autres : Ischémie hépatique (foie de choc, foie cardiaque,…) Foie septique Autres infections (leptospirose, fièvre Q, legionellose, échinococcose, arbovirose) Néoplasie secondaire du foie Obstacle biliaire brutal - Affection auto-immune - Affection métabolique (Wilson,…) CYTOLYSE CHRONIQUE (+ de 6 mois) Exclure une affection du muscle Causes principales : - Hépatite B, (B+D), C - Alcool - Médicaments - Stéatose, stéato-hépatite non alcoolique 2) Autres : Infections bactériennes (brucellose, tuberculose, syphilis secondaire, fièvre Q) - Localisation hépatique néoplasique - Hépatite auto-immune Affections métaboliques (Wilson, hémo- chromatose, a-1-antitrypsine)

14 Biopsie hépatique post-mortem
Pas de cirrhose Pas d’hépatite alcoolique aiguë Pas de foie «  septique » Nécrose de coagulation stéatose macro et micro-vacuolaire cytoplasme hépatocytaire granuleux = aspect de phénomène d’induction enzymatique.

15 Intoxication au paracétamol

16 Métabolisme 1. Métabolisme hépatique (95 %) :
Glycuroconjugaison (60-80 %)  Glucuronide Sulfoconjugaison (20-30 %)  Sulfate Oxydation microsomale par cytochrome P450 (4 %)  N-acétylbenzoquinone-imine (NABQI) 2. Elimination rénale (5 %)

17 Oxydation microsomale
N-acétylbenzoquinone-imine (NABQI) - Réagit avec les radicaux sulfhydryles par liaison covalente. - Entraîne une nécrose cellulaire. - Toxicité dose-dépendante. Détoxification par le gluthation (porteur SH) +++ - Conjugaison avec la cysteine ou l’acide mercapturique. - Elimination urinaire.

18 Toxicité par surdosage
Le surdosage sature le catabolisme hépatique et favorise la formation de NABQI : glycuroconjugaison saturable à partir de 10 g sulfoconjugaison saturable entre 3 et 5 g oxydation microsomale et détoxification par la glutathion saturables à partir de 15 g

19 Variations interindividuelles (1)
Facteurs de variations : Hépatopathie pré-existante : modification des capacités de glycuroconjugaison et de sulfoconjugaison. Modification des réserves de glutathion. Augmentation de l’oxydation microsomale.

20 Variations interindividuelles (2)
Modification des réserves en gluthation : - stock abaissé dans la dénutrition (éthylique par ex.). - le jeûne potentialise la toxicité du paracétamol. Whitcomb DC, Block GD. JAMA, 1994

21 Variations interindividuelles (3)
Augmentation de l’oxydation microsomale par induction enzymatique du cytochrome P450 : Augmentation de la formation de NABQI. Principaux inducteurs : Alcool +++ (Zimmerman; Hepatology, 1995) Isoniazide (Murphy; Ann Intern Med, 1990) Phénobarbital (Pirotte; Ann Intern Med, 1984)

22 - - - + Hépatotoxicité Néphrotoxicité Hépatopathie Sulfate Glucuronide
Glycuroconjugaison (60-80 %) Sulfoconjugaison (20-30 %) Sulfate Glucuronide Paracétamol Jeûne - Cytochrome P450 (5%) Alcool Isoniazide Phénobarbital + Alcool Dénutrition - Gluthation Hépatotoxicité Néphrotoxicité Acide mercapturique NABQI

23 Jamais de paracétamol chez l’alcoolique et/ou le cirrhotique.
La morale du KesKila Jamais de paracétamol chez l’alcoolique et/ou le cirrhotique. Insuffisance hépatocellulaire = toujours rechercher la prise de paracétamol. N-acétylcystéine au moindre doute même si paracétamol à dose thérapeutique.